顳下頜關節盤前移位同顱面矢狀向發育間關系的臨床研究

王青青 曹正飛 關慧娟 戶青波 龐梓萌 馮翠娟

顳下頜關節紊亂病(temporomandibular disorders，TMD)是指累及顳下頜關節和/或咀嚼肌系統，具有相關臨床癥狀(疼痛、彈響、下頜運動異常等) 的一系列疾病的總稱。其發病率較高，在不同的人群中發病率的高低也不盡相同，有研究發現15～19 歲為其發病高峰期， 20 歲后發病率較為穩定[1]，其發病因素和機制較為復雜，現多認為是多因素致病，包括錯因素，肌肉因素，社會心理因素等[2]。顳下頜關節內紊亂(internal disorders,ID)為TMD癥狀出現的常見原因之一，其中最為常見的為關節盤前移位，又可分為關節盤可復性前移位(disc displacement with reduction，DDR)與關節盤不可復性前移位(disc displacement without reduction，DDNR)。研究表明關節盤前移位在無癥狀人群中發病率大約為30%，在有癥狀的人群中發病率約為70%～82%，發病率較高[3]。現有國外文章已報道關節盤移位(disc displacement，DD)及其進展同顱頜面形態改變存在較強的相關性，例如深覆、開、后面高及下頜支高度的降低、下頜骨的后下旋轉等[4-7]。但國內的相關對照研究較為少見，DD與顱頜面矢狀向發育間的關系仍然不是十分明確。本文通過分析雙側顳下頜關節盤前移位情況，比較有無雙側顳下頜關節盤前移位的顱頜面矢狀向頭影測量指標，分析顳下頜關節盤前移同顱面矢狀向發育間的關系。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2015～2019 年在中國醫科大學附屬口腔醫院正畸科就診的18 歲以上的伴有TMD癥狀(疼痛、彈響、雜音、開口受限等)的正畸患者共95 例，其中男性31 例， 女性64 例。通過MRI判斷雙側關節盤位置狀態，將實驗對象分為2 組，包括關節盤位置正常組(bilateral normal，BN)：共27 例，其中男10 例， 女17 例， 平均年齡(24.11±4.40) 歲；雙側關節盤前移位組(bilateral disc displacement，DD):包括雙側顳下頜關節盤可復性前移位組(bilateral disc displacement with reduction，BDDR)，其中男10 例， 女20 例， 平均年齡(23.97±6.26) 歲；雙側關節盤不可復性前移位組(bilateral disc displacement without reduction，BDDNR)，其中男11 例， 女27 例，平均年齡(24.05±7.02) 歲。 2 組年齡與性別無顯著差異。排除有心理疾病的患者、嚴重的顏面不對稱者、有顳下頜關節外傷史或者顳下頜關節手術史者；檢查資料不全者；有全身免疫系統疾病或代謝性疾病患者。

1.2 研究方法

MRI判斷關節盤位置，Winceph 9.0軟件分析頭顱側位片，評價顱頜面矢狀向發育，測量SNA角、SNB角、ANB角、面角(FH-NPog)、面突角(N-A-Pog)、上下牙槽座角 (A-B plane to FH)、關節角、Y軸角(圖1)。所有測量項目每間隔1 個月測量1 次，共測2 次， 取2 次測量結果平均值， 2 次測量均由作者本人完成。

1.3 統計分析

采用SPSS 23.0軟件對數據進行分析，統計各組矢狀骨面型構成比，將中華口腔醫學會2000 年調查的矢狀骨面型構成比作為對照組，采用卡方檢驗分析骨型分布間差異；采用兩因素方差分析檢驗顱頜面矢狀向發育同顳下頜關節盤移位(temporomandibular joint disc displacement，TMJ DD)及性別間關系，對于不符合正態分布的數據采用秩和檢驗；采用LDS檢驗顱面矢狀向發育形態同TMJ DD不同階段間的關系，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

DD組與BN組相比矢狀骨型分布差異存在統計學意義(P<0.05)，DD組內矢狀骨型分布差異存在統計學意義(P<0.05)，BN組內矢狀骨型分布差異無統計學意義，結果見表1。

1: SNA角; 2: SNB角; 3: ANB角; 4: 頜突角; 5: 上下牙槽座角; 6: 關節角； 7: Y軸角

表1 BN組、DD組矢狀骨型分布

本研究中矢狀骨面型構成比分別是骨性Ⅰ類32 例， 骨性Ⅱ類51 例，骨性Ⅲ類12 例。 3 組矢狀骨面型構成比分別與中華口腔醫學會調查的矢狀面型構成比(對照組)比較可知BDDR組及BDDNR組與對照組間差異有統計學意義，BN組與對照組差異無統計學意義，說明骨性Ⅱ類患者易于罹患DD(表2)。DD組和BN組相比測量指標SNB角、上下牙槽座角減小，ANB角、關節角增大，其余測量指標差異均無統計學意義(P>0.05)，且性別間無顯著差異性(表3)。

表2 3 組矢狀骨型構成比分別與中華口腔醫學會調查的矢狀面型構成比比較 [n(%)]

表3 顱面矢狀向發育頭影測量指標的兩因素方差分析

采用LDS檢驗顱頜面矢狀向發育同TMJ DD不同階段間的關系，結果證實隨著關節盤移位的進展這些指標將隨之發生改變，且統計學上的差異主要是在BN組和DDNR組之間(表4)。這表明， BDDNR組與BN組、BDDR組相比，BDDNR組的受試者有一個相對更為后縮的下頜骨。

表4 顱面矢狀向發育同TMJ DD不同階段間關系的多重比較

3 討 論

TMJ DD是盤-髁位置關系的不正常或錯位，可以導致顳下頜關節不同階段的臨床功能障礙，是顳下頜關節結構異常的主要類型，通常表現為前移位。TMJ DD為TMD的一種表征，為TMD的一種表型[8]。

顱頜面形態分析在正畸和正頜外科的發展和實施中具有重要意義。隨著正畸研究的發展，正畸治療已經從初期的排齊牙齒進展到此時的三維診療理念。確定牙齒、頜骨、關節及軟組織在三維方向的位置，落實口頜功能協調美觀是維持矯治結果穩定持久的前提條件。X線頭顱側位片測量是評價頜骨矢狀向及垂直向關系的常用手段，但由于雙側解剖結構的重疊及雙側關節盤移位分期的不同可能造成雙側顱頜面形態差異從而帶來一定的誤差，故本實驗中選取的實驗對象為雙側關節盤前移位患者和雙側關節盤位置正常者,總體的測量結果是可靠的，具有重要的參考價值。

實驗中通過ANB角大小將實驗對象的骨型進行分類，結果顯示DD組與BN組相比矢狀骨型分布存在顯著差異性，且BDDR組、BDDNR組分別與對照組進行比較時發現骨性Ⅱ類患者罹患DD概率明顯更大，且顱頜面矢狀骨型分布同DD進展間存在著一定相關性，這與劉加強等人進行的大樣本調查結果相似[9]；并且G?kalp等[10]用MRI研究青少年各類錯的關節盤移位情況發現：骨性Ⅱ類錯中顳下頜關節盤移位的患病率比其他類型錯顯著增高，出現這種情況的原因可能為關節盤移位及髁突骨質吸收等顱頜面骨的改變造成下頜骨的后下旋轉，使下頜平面角增大，形成后天繼發性骨性Ⅱ類關系，因而骨性Ⅱ類患者在關節盤位置異常患者中比例顯著上升。故在進行正畸治療前，對于骨性Ⅱ類面型患者正畸醫生應該高度懷疑其患有BDDNR，應該要求患者拍攝MRI明確關節狀態，為進一步的治療提供依據與保證。

關節盤移位患者由于髁突和關節盤的位置發生改變，雙板區發生前移，髁突和雙板區受壓，刺激雙板區釋放細胞因子和相關酶，這可能會誘發關節改建[11]。但決定顳下頜關節是否發生退行性改變的主要因素是關節承受應力大小與承受能力的相對關系，當顳下頜關節應力大于承受能力時，髁突就會出現退行性改變[12]。而另一些學者則認為髁突組織結構的異常例如不可復性關節盤前移位可能會阻礙下頜骨發育，促使下頜骨發育停滯[13]，因為髁突表面覆蓋著纖維軟骨, 可以分為關節表面層、增殖層、肥大層和鈣化軟骨層，其中增殖層具有干細胞的特點，是刺激髁突再生的組織學基礎[14]。關節盤移位患者髁突軟骨層次紊亂，增殖層細胞減少，從而影響髁突生長。故一部分文獻認為關節盤移位同顱頜面形態間存在較強的相關性[15-16]，他們認為患有關節盤移位的患者通常是以后下旋轉的下頜骨，顱面的不對稱及不平衡的位為特征；但也有學者持有反對意見，Brand 等[17]認為顳下頜關節盤移位同顱頜面骨型異常間無直接聯系，這可能是由于實驗的方法及實驗對象的差異性所造成的。

TMD相關癥狀也可能由顳下頜關節盤移位以外的因素所引起，如滑膜炎、關節囊炎等，這些疾病通常與TMJ DD同時存在；此外精神、情緒、激素因素也可能引起TMD相關癥狀。Muto等[18]發現，伴隨有癥狀的DD患者下頜角角度更大、下頜骨偏斜更為明顯。Jeon等[19]研究197 例正畸科就診的女性患者后發現，其中 DD 患者下頜支高度、下頜體較短且下頜骨后退發生率較高，且進展至DDNR 時，其骨性Ⅱ類形態特征更為明顯，但 DD 患者是否出現關節癥狀對面型改變無顯著影響。由此可見，DD 患者的關節癥狀與面型的相關性尚無定論，所以實驗中我們選取的實驗對象均為具有TMD癥狀的正畸患者。

實驗結果表明關節盤移位患者上頜骨的位置相對較為穩定,而下頜骨的位置相對于上頜骨較為后縮,趨向于Ⅱ類骨面型，這與以往的研究結果基本一致。Shi等[20]對46 個安氏Ⅱ類1分類青少年女性的頭影測量及顳下頜關節的MRI影像進行分析發現：關節盤部分移位患者中下頜平面角更為陡峭，下頜角更為圓鈍，且與關節盤位置正常組相比具有顯著性差異；但同時在實驗中也發現2 組之間下頜支高度和后面高差異并沒有顯著性意義，故他們認為頜骨矢狀向發育同部分關節盤移位存在相關性，但垂直向的發育異常同部分關節盤移位的關系還存在爭議。由于下頜骨的發育比上頜和顱底更晚，12 歲時顱底發育才基本完成，此時上頜發育速度減緩而下頜骨仍然具有較大的生長潛力，16 歲左右下頜生長最為迅速[21]，Shi等[20]測量時下頜骨還未達到生長的高峰期；再者選取的實驗對象為關節盤部分移位者，根據Byun等[12]的研究發現隨著關節盤移位程度的加重，顱頜面形態的變化將會逐漸顯著，雙側不可復性關節盤前移位患者的顱頜面形態變化最大。

現有文獻認為女性為顳下頜關節盤前移位的高發人群，女性患病率約為男性的3倍[22]，然而本實驗研究發現男女發病率分布間并沒有明顯的差異性，這與先前的文獻結論存在不同，其可能是研究樣本的差異性所造成的：本實驗中我們納入的樣本量相對較少，且選取的實驗對象為中國東北地區伴有TMD癥狀的成年正畸患者，由于TMD癥狀也可能由顳下頜關節盤移位以外因素的引起，如滑膜炎、關節囊炎等，這些疾病通常與TMJ DD同時存在，除此之外精神、情緒、激素等因素也可能引起TMD相關癥狀，這樣可能對樣本的選擇存在一定的影響，可能是造成結果出現差異的主要原因。

《美國口頜面痛診療指南》指出顳下頜關節盤移位為自限性疾病。大量實驗研究表明，大多數患者癥狀可以自愈或緩解[23]。關節盤前移位疾病的自限性并不是指盤-髁關系恢復正常，而是關節盤移位后盤后區發生相關組織的適應性改建，雙板區出現滑膜破壞、彈力纖維和膠原纖維斷裂，但隨即雙板區內可能出現軟骨細胞、軟骨細胞外基質和大量的致密膠原纖維，從而形成纖維軟骨樣組織。這種組織的生物力學性能可能更有助于雙板區承受相應負荷，這種改建的存在為關節盤移位的治療提供了新的方向：促使關節組織進行有效的改建，此時即使關節盤沒有復位也可能取得很好的療效。

雖然本實驗中證實顳下頜關節盤移位同顱頜面形態間存在較為密切的相關性，但其因果關系還不是十分明朗：顱頜面形態的改變可能是由各種原因引起的顳下頜關節紊亂而造成，也有可能是由于骨骼形態的異常導致了關節內結構及壓力的變化，最終演變為顳下頜關節紊亂。臨床中，作為正畸醫生應該重視骨性畸形患者的顳下頜關節疾病，尤其是對骨性Ⅱ類 的患者更應提高警惕；對于伴有關節盤移位的正畸患者針對不同的關節狀態及顱頜面形態采取不同的治療方案：顳下頜關節盤可復性前移位患者骨型改變尚不是十分明顯，對于這種患者應早期恢復關節盤位置，給予關節及正畸的相應治療，減少顱頜面畸形發生風險；而對于關節盤不可復性前移位患者來說，骨性畸形較為明顯，對于生長期青少年應盡量恢復盤——髁關系促進髁突生長改善面型；對于面型嚴重異常的成年患者應積極建議正畸——正頜——關節的聯合治療，盡量改善患者面型，提高患者生活質量。