腹橫肌阻滯對(duì)腹部腔鏡手術(shù)患者術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏的影響

陸輝　羅寧

[摘要] 目的 分析術(shù)前雙側(cè)腹橫肌阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）對(duì)腹部腔鏡手術(shù)術(shù)后引起痛覺(jué)過(guò)敏的影響。 方法 選取90例自2017年5月～2019年4月本院收治的腹部腔鏡手術(shù)患者作為研究對(duì)象，根據(jù)是否行雙側(cè)腹橫肌阻滯及不同的瑞芬太尼血漿效應(yīng)室濃度作為分組依據(jù)，將90例患者分為觀察組、對(duì)照組、低濃度組。對(duì)照組30例患者瑞芬太尼血漿效應(yīng)室濃度控制在4 ng/mL，觀察組30例患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上復(fù)合雙側(cè)腹橫肌阻滯，低濃度組30例患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上，瑞芬太尼血漿效應(yīng)室濃度則采用2 ng/mL。對(duì)比三組患者術(shù)后肩部疼痛評(píng)分、手術(shù)切口周?chē)从颉⑶氨鄹箓?cè)皮膚局部熱刺激痛覺(jué)過(guò)敏及痛覺(jué)超敏區(qū)域及術(shù)后靜注曲馬多的劑量。 結(jié)果 術(shù)后第1天觀察組患者切口周?chē)从蛎黠@低于低濃度組和對(duì)照組（P<0.05）;低濃度組前臂腹側(cè)皮膚局部熱刺激，痛覺(jué)過(guò)敏及痛覺(jué)超敏區(qū)域則明顯低于觀察組和對(duì)照組（P<0.05），觀察組和對(duì)照組間則無(wú)明顯差異（P>0.05）;觀察組術(shù)后24 h靜注曲馬多的平均需求量明顯低于對(duì)照組和低濃度組（P<0.05）;三組患者肩部疼痛評(píng)分，惡心、嘔吐發(fā)生率沒(méi)有明顯差異（P>0.05）。 結(jié)論 術(shù)前雙側(cè)腹橫肌阻滯（TAPB）能提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少鎮(zhèn)痛藥的需求，但對(duì)術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏影響不大。

[關(guān)鍵詞] 腹橫肌阻滯;腹部腔鏡手術(shù);瑞芬太尼;術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）03-0140-03

[Abstract] Objective To analyze the effect of preoperative bilateral transversus abdominis plane block（TAPB） on postoperative hyperpathia caused by laparoscopic abdominal surgery. Methods Ninety patients undergoing laparoscopic abdominal surgery in our hospital from May 2017 to April 2019 were recruited as research subjects. According to whether or not to perform bilateral transversus abdominis plane block and different plasma and effect-site concentrations of Remifentanil， the ninety patients were divided into the observation group， the control group， and the low concentration group. The plasma and effect-site concentration of Remifentanil in 30 patients in the control group was controlled at 4ng/mL， bilateral transversus abdominis plane block was performed in 30 patients in the observation group based on the control group， and the plasma and effect-site concentration of remifentanil in 30 patients in the low concentration group was 2ng/mL based on the control group. Postoperative shoulder pain scores， pain threshold around the surgical incision， thermal stimulation of local skin in ventral forearm with hyperpathia area， allodynia area， and intravenous dosage of tramadol after operation were compared among three groups. Results On postoperative day one， the pain threshold around the surgical incision was significantly lower in the observation group than in the low concentration group and the control group（P<0.05）; thermal stimulation of local skin in ventral forearm， hyperpathia area， and allodynia area were significantly lower in the low concentration group than in the observation group and the control group（P<0.05）， and no significant difference between the observation group and the control group（P>0.05）; the average demand for intravenous injection of tramadol 24 hours after operation was significantly lower in the observation group than in the low concentration group and the control group（P<0.05）; no significant difference in shoulder pain score or incidence of nausea or vomiting among the three groups was found（P>0.05）. Conclusion Preoperative bilateral transversus abdominis plane block（TAPB） can provide better postoperative analgesia and reduce the demand foranalgesic， but it has little effect on postoperative hyperpathia.

[Key words] Transversus abdominis plane block; Laparoscopic abdominal surgery; Remifentanil; Postoperative hyperpathia

瑞芬太尼是超短效阿片受體激動(dòng)劑，由于鎮(zhèn)痛作用確切，其主要代謝途徑是經(jīng)血漿和組織非特異性酯酶的脫酯作用，生物轉(zhuǎn)化完全、快速[1]，因此臨床麻醉中廣泛使用。臨床研究發(fā)現(xiàn)大劑量瑞芬太尼可增加術(shù)后阿片類(lèi)的藥物用量，誘發(fā)術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏（remifentanil-induced hyperalgesia，RIH），阿片所致的痛覺(jué)過(guò)敏是由于谷氨酸和P物質(zhì)對(duì)脊髓致敏，同時(shí)也受5-羥色胺活性的影響[2，3]。預(yù)防RIH的主要藥物包括α2受體激動(dòng)劑、阿片類(lèi)藥物、NMDA受體拮抗劑、非甾體抗炎藥和鈣通道拮抗劑等，以及術(shù)中減少瑞芬太尼的劑量，或聯(lián)合或改用其他阿片類(lèi)藥物，能緩解或消除RIH[4]。但復(fù)合神經(jīng)阻滯是否能預(yù)防或緩解RIH報(bào)道較少。研究表明：腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）可使剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛得到有效緩解，降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用量，減少藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，可以使患者整體獲益[5]。因此，本次研究主要觀察雙側(cè)腹橫肌阻滯是否會(huì)減少腹部腔鏡手術(shù)患者瑞芬太尼麻醉后痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2017年5月～2019年4月90例本院收治的擬行腹部腔鏡手術(shù)患者開(kāi)展研究，以分組依據(jù)（是否行雙側(cè)腹橫肌阻滯及不同的瑞芬太尼血漿效應(yīng)室濃度）為原則將研究對(duì)象分為對(duì)照組（30例患者瑞芬太尼血漿效應(yīng)室濃度4 ng/mL）、觀察組（30例患者雙側(cè)腹橫肌阻滯復(fù)合瑞芬太尼血漿效應(yīng)室濃度4 ng/mL）、低濃度組（30例患者，瑞芬太尼血漿效應(yīng)室濃度2 ng/mL）。對(duì)照組：年齡20～58歲，平均（39.57±10.11）歲;手術(shù)時(shí)間2～4 h，平均時(shí)間（3.11±0.55）h。觀察組：年齡21～59歲，平均（39.05±10.21）歲;手術(shù)時(shí)間1.7～4 h，平均（3.35±0.54）h。低濃度組：年齡21～60歲，平均（39.25±11.21）歲;手術(shù)時(shí)間1.5～4 h，平均（3.25±0.69）h。三組患者年齡、性別、手術(shù)時(shí)間等資料無(wú)差異（P>0.05）。醫(yī)院倫理會(huì)已批準(zhǔn)本次研究，且研究前家屬均已簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期服用抗抑郁藥及其他精神類(lèi)藥物;對(duì)瑞芬太尼過(guò)敏者;有濫用藥物史;合并慢性疼痛疾病;神經(jīng)系統(tǒng)疾病;語(yǔ)言障礙者。

1.2 方法

三組患者入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、脈搏氧飽和度，開(kāi)放左上肢的靜脈通路。痛覺(jué)過(guò)敏和痛覺(jué)超敏的測(cè)試方法：用40℃熱水袋放置在患者右前臂腹側(cè)皮膚5 min，移除熱水袋后讓患者指出痛覺(jué)過(guò)敏評(píng)分及痛覺(jué)超敏區(qū)域范圍。麻醉方法：靜脈推注0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖、2 mg/kg丙泊酚、0.2 μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管，控制呼吸。術(shù)中泵注瑞芬太尼，順式阿曲庫(kù)銨間斷推注，吸入七氟醚，維持BIS 40～60。

1.2.1 觀察組? 在氣管插管前開(kāi)放靜脈通路后，采用B超引導(dǎo)腋中線入路行雙側(cè)腹橫肌阻滯，每側(cè)20 mL 0.25%的羅哌卡因，同時(shí)瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）采用4 ng/mL。

1.2.2 對(duì)照組? 患者瑞芬太尼血漿效應(yīng)室濃度控制在4 ng/mL。

1.2.3 低濃度組? 30例患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上，瑞芬太尼血漿效應(yīng)室濃度則采用2 ng/mL。手術(shù)結(jié)束拔除氣管導(dǎo)管前，靜脈給予格拉司瓊3 mg和曲馬多50 mg鎮(zhèn)痛。術(shù)后疼痛評(píng)分（數(shù)字量表0～10分）超過(guò)4，靜脈給予曲馬多50 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比三組臨床觀察指標(biāo)、不良反應(yīng)發(fā)生率。臨床觀察指標(biāo)：切口周?chē)从颉⑶氨鄹箓?cè)皮膚局部熱刺激痛覺(jué)過(guò)敏區(qū)域、前臂腹側(cè)皮膚局部熱刺激痛覺(jué)超敏區(qū)域、術(shù)后24 h靜注曲馬多平均需求量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床觀察指標(biāo)比較

術(shù)后第1天觀察組患者切口周?chē)?xì)絲機(jī)械刺激痛域明顯低于低濃度組和對(duì)照組（P<0.05）;低濃度組前臂腹側(cè)皮膚局部熱刺激痛覺(jué)過(guò)敏及痛覺(jué)超敏區(qū)域則明顯低于觀察組和對(duì)照組（P<0.05），觀察者和對(duì)照組間則無(wú)明顯差異（P>0.05）;觀察組術(shù)后24 h靜注曲馬多的平均需求量明顯低于對(duì)照組和低濃度組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

三組患者肩部疼痛、惡心、嘔吐發(fā)生率沒(méi)有明顯差異（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3討論

術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏易出現(xiàn)于傷害性刺激、麻醉性鎮(zhèn)痛藥引起的神經(jīng)系統(tǒng)致敏作用中。大量研究證實(shí)，創(chuàng)傷的大小、炎癥反應(yīng)強(qiáng)度、阿片藥物的使用劑量與種類(lèi)等均會(huì)引起術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏[6-8]。在哺乳動(dòng)物中，常應(yīng)用阿片類(lèi)藥物治療急性疼痛，可隨后常出現(xiàn)持續(xù)性的對(duì)觸覺(jué)及熱刺激的超敏反應(yīng)，這一現(xiàn)象被稱為阿片類(lèi)藥物誘導(dǎo)的痛覺(jué)過(guò)敏[9]。有研究表明：術(shù)中阿片類(lèi)藥物的用量，特別是短效阿片類(lèi)藥——瑞芬太尼，與術(shù)后疼痛及阿片類(lèi)藥物需求量直接相關(guān)[10-12]。本次研究所選用的患者為腹部腔鏡手術(shù)患者，術(shù)中氣腹，氣體刺激膈肌，手術(shù)刺激，術(shù)中應(yīng)用不同效應(yīng)室濃度的瑞芬太尼，術(shù)后第1天低濃度組前臂腹側(cè)皮膚局部熱刺激，痛覺(jué)過(guò)敏及痛覺(jué)超敏區(qū)域則明顯低于觀察組和對(duì)照組（P<0.05），表明高濃度組易發(fā)生痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象。而觀察組術(shù)后24 h靜注曲馬多的平均需求量明顯低于對(duì)照組和低濃度組（P<0.05）。

TAPB是腹部手術(shù)后常用鎮(zhèn)痛技術(shù)，其是將局部麻醉藥物注入腹內(nèi)斜肌之間的神經(jīng)筋膜平面內(nèi)，實(shí)現(xiàn)阻滯腹壁傳入神經(jīng)、減輕疼痛作用。而本次結(jié)果表明術(shù)前腹橫肌平面阻滯技術(shù)能減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的需求量，與既往的研究結(jié)果相符。超聲引導(dǎo)的腹橫肌平面阻滯技術(shù)（transversus abdominis plane block，TAPB）最早由Raft于2001年首次提出，并運(yùn)用于上腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)可提供臍以上腹壁區(qū)域的鎮(zhèn)痛[13]。本研究結(jié)果顯示，低濃度組前臂腹側(cè)皮膚局部熱刺激痛覺(jué)過(guò)敏及痛覺(jué)超敏區(qū)域明顯低于觀察組和對(duì)照組（P<0.05），而觀察者和對(duì)照組間則無(wú)明顯差異（P>0.05）;表明對(duì)術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏影響不大。因此，在TAPB麻醉干預(yù)時(shí)，瑞芬太尼應(yīng)采取低濃度干預(yù)，以此來(lái)控制術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象，提高麻醉效果的同時(shí)減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[14，15]。

如上所述，術(shù)前雙側(cè)腹橫肌阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）能提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少鎮(zhèn)痛藥的需求，但對(duì)瑞芬太尼引起的痛覺(jué)過(guò)敏影響不大。

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（收稿日期：2019-08-21）