聯(lián)合3D-ASL和DWI評價(jià)靜脈溶栓治療早期急性腦梗死療效的價(jià)值

李世星　劉子航　張凱旋

[摘要] 目的 探討聯(lián)合三維動(dòng)脈自旋標(biāo)記（3D-ASL）和彌散加權(quán)成像（DWI）評價(jià)靜脈溶栓治療早期急性腦梗死療效的價(jià)值。 方法 選取2017年9月～2019年3月在我院溶栓治療的急性腦梗死患者36例（發(fā)病4.5 h內(nèi)），所有患者均于溶栓前及溶栓7 d后進(jìn)行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估及磁共振DWI和3D-ASL檢查，測量溶栓治療前后DWI高信號區(qū)腦血流量（CBF）值和表觀彌散系數(shù)（ADC）值。根據(jù)3D-ASL/DWI匹配情況進(jìn)行分組，對各組治療前后數(shù)據(jù)進(jìn)行配對t檢驗(yàn)。? 結(jié)果 根據(jù)3D-ASL/DWI匹配情況分為三組：（1）3D-ASL>DWI組（16例）：患者溶栓治療前后ADC值、CBF值及NIHSS評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），總有效率為100.0%;（2）3D-ASL=DWI組（15例）：患者溶栓治療前后ADC值、CBF值及NIHSS評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），總有效率為86.7%;（3）3D-ASL0.05），總有效率為0.0%;對36例患者療效與所在不同組別進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果表明3D-ASL/DWI不同匹配與靜脈溶栓療效顯著相關(guān)（P<0.01）。 結(jié)論 多模態(tài)磁共振成像下，獲取3D-ASL/DWI不同匹配組溶栓治療前后數(shù)據(jù)的變化，證明潛在半暗帶的存在有利于患者預(yù)后，對臨床溶栓治療和預(yù)后評估具有客觀的指導(dǎo)作用。

[關(guān)鍵詞] 3D-ASL;DWI;急性腦梗死失配靜脈溶栓;NIHSS評分

[中圖分類號] R445.2;R743.33? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）03-0133-04

[Abstract] Objective To explore the value of combined three-dimensional arterial spin labeling（3D-ASL） and diffusion weighted imaging（DWI） in evaluating the efficacy of intravenous thrombolysis in treatment of early acute cerebral infarction. Methods Thirty-six patients with acute cerebral infarction treated with thrombolysis in our hospital from September 2017 to March 2019 were selected（within 4.5 h hours after the onset）. All the patients were evaluated with National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS） and given MR DWI and 3D-ASL before and 7 days after thrombolytic therapy. The cerebral blood flow（CBF） values in hyperintense region on DWI and apparent diffusion coefficient（ADC） values before and after thrombolytic therapy were measured. The patients were divided into groups according to the 3D-ASL/DWI match situation， and the paired t test was applied to the data before and after treatment in all groups. Results The patients were divided into three groups according to the 3D-ASL/DWI match situation： （1）The group with 3D-ASL>DWI（16 patients）， the ADC values， CBF values and NIHSS scores before and after thrombolytic therapy were compared， with statistically significant differences（P<0.01）， and the overall response rate was 100.0%; （2）The group with 3D-ASL=DWI（15 patients）， the ADC values， CBF values and NIHSS scores before and after thrombolytic therapy were compared， with statistically significant differences（P<0.01）， and the overall response rate was 86.7%; （3）The group with 3D-ASL0.05）， and the overall response rate was 0.0%; It was found that the correlation was significant through Spearman correlation analysis of the different match of 3D-ASL/DWI and the effect of intravenas thrombolysis（P<0.01）. Conclusion Under the multimodality MRI， the changes of data before and after thrombolysis in different match groups prove that the existence of potential penumbra is conducive to patients prognosis， and has objective guidance function in evaluating the clinical thrombolytic therapy and prognosis.

[Key words] 3D-ASL; DWI; Acute cerebral infarction mismatch intravenous thrombolysis; NIHSS scores

彌散加權(quán)成像（DWI）診斷急性腦梗死已廣泛應(yīng)用于臨床，動(dòng)脈自旋標(biāo)記（ASL）作為腦梗死患者的補(bǔ)充檢查，具有不可替代的作用。ASL是一種無創(chuàng)磁標(biāo)記磁共振成像技術(shù)，其無需對比劑即可顯示腦組織灌注情況，具有可重復(fù)性強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)小和費(fèi)用少的特點(diǎn)[1]。最近，對急性腦梗死缺血半暗帶的研究及ASL/DWI匹配情況的研究成為學(xué)術(shù)探討的熱點(diǎn)問題[2，3]。溶栓治療是恢復(fù)缺血腦組織血供的重要方式，溶栓前應(yīng)準(zhǔn)確評估患者病理狀態(tài)。因此，充分的影像信息對溶栓治療有著巨大的幫助。本研究旨在了解溶栓前后CBF值和ADC值的變化是否對溶栓效果具有評價(jià)意義，并根據(jù)3D-ASL/DWI匹配指導(dǎo)溶栓治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月～2019年3月我院神經(jīng)內(nèi)科急診溶栓治療的急性腦梗死患者36例，其中男22例、女14例，年齡41～80歲，平均（61.7±9.6）歲;發(fā)病時(shí)間在4.5 h以內(nèi)，所有患者均采用阿替普酶靜脈溶栓治療，靜脈溶栓前及溶栓7 d后進(jìn)行DWI和3D-ASL檢查，所有患者及家屬對本研究完全知情同意，已通過我院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

使用Philips Achieva 3.0T超高場超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)掃描，采用8通道高分辨率頭線圈，掃描序列包括：DWI和3D-ASL。DWI序列采用平面回波成像（EPI），b值為0 s/mm2和1000 s/mm2，具體參數(shù)如下：TR/TE：2311/88 ms，層厚：6 mm，F(xiàn)OV：240 mm×240 mm，V0X：1.51×1.89mm，掃描時(shí)間：28 s。3D-ASL序列利用脈沖連續(xù)ASL快速自旋回波采集ASL圖像，具體參數(shù)如下：TR/TE：4580/9.8 ms，層厚：6.0 mm，F(xiàn)OV：240×240 mm，VOX：3.75×3.75 mm，標(biāo)記延遲時(shí)：2000 ms，掃描時(shí)間：266 s。使用Philips Achieva 3.0 MR工作站對溶栓前和溶栓7 d后采集的3D-ASL及DWI原始數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理，并測取相應(yīng)區(qū)域的ADC值和CBF值。

由兩名副高及以上職稱的中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像醫(yī)師對患者全部檢查圖像進(jìn)行評估。選取DWI高信號灶最大層面分析，手工勾畫感興趣區(qū)測得對應(yīng)ADC圖上的ADC值和ASL圖上的CBF值。根據(jù)溶栓前病變3D-ASL與DWI匹配情況，將其分為三組：3D-ASL>DWI（失配>20%）;3D-ASL=DWI（失配±20%）;3D-ASL

1.3 評價(jià)指標(biāo)

按照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[4]對患者溶栓治療前及溶栓7 d后意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視癥進(jìn)行評價(jià)，依據(jù)各項(xiàng)神經(jīng)功能缺損程度給予0分、1分、2分、3分、4分、9分，累計(jì)各項(xiàng)分?jǐn)?shù)獲取NIHSS評分。以上均由神經(jīng)內(nèi)科主治或以上職稱醫(yī)生測評。療效評估標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）評分下降85%～100%為痊愈;（2）評分下降50%～84%為顯效;（3）評分下降30%～49%為有效;（4）評分下降0～29%為無效;（5）評分上升>5%為惡化?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)，三組及以上比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊忒熜c所在不同組別進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 三組靜脈溶栓前后ADC值比較

3D-ASL>DWI組靜脈溶栓前后CBF值分別為（0.40±0.08）10-3 mm2/s、（0.83±0.06）10-3 mm2/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;3D-ASL=DWI組靜脈溶栓前后ADC值分別為（0.40±0.07）10-3 mm2/s、（0.78±0.05）10-3 mm2/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;3D-ASL0.05）。見表1。

2.2 三組靜脈溶栓前后CBF值比較

3D-ASL>DWI組靜脈溶栓前后CBF值分別為（25.11±3.20）mL/100 g×min、（61.71±7.75）mL/100 g×min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;3D-ASL=DWI組靜脈溶栓前后CBF值分別為（20.16±4.69）mL/100 g×min、（40.07±6.33）mL/100 g×min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），3D-ASL0.05）。見表2。

2.3 三組靜脈溶栓前后NIHSS評分比較

3D-ASL>DWI組靜脈溶栓前后NIHSS評分分別為（10.18±3.29）分、（3.12±1.02）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;3D-ASL=DWI組靜脈溶栓前后NIHSS評分分別為（8.06±1.79）分、（4.26±1.38）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;3D-ASL0.05）。見表3。

2.4 三組靜脈溶栓后療效比較

靜脈溶栓后，3D-ASL>DWI組（典型見圖1）基本痊愈5例，顯效11例，總有效率100.0%;3D-ASL=DWI組（典型見圖2）顯效7例，有效6例，無效2例，總有效率86.7%;3D-ASL

3 討論

近年來，部分學(xué)者認(rèn)為ASL灌注圖像由于固有低信噪比，在臨床上不可靠。隨著技術(shù)發(fā)展該方法的這一弱點(diǎn)和其他弱點(diǎn)已被脈沖連續(xù)ASL克服，其使用背景抑制和三維快速自旋回波采集，以提供對運(yùn)動(dòng)和磁化率偽影的穩(wěn)定性。Lyu J等[6]將3D-ASL技術(shù)應(yīng)用于腦缺血疾病診斷的研究，王靖雅等[7]運(yùn)用3D-ASL技術(shù)對腦腫瘤診斷、鑒別診斷與分級進(jìn)行研究。Bokkers RPH等[8]比較78例AIS患者的ASL和DSC成像，通過Kappa檢測該研究中的灌注缺陷k分?jǐn)?shù)分別為ASL的0.60和DSC的0.64，結(jié)果表明使用DSC識別低灌注病灶結(jié)果一致。

3D-ASL能對溶栓前后的治療進(jìn)行無創(chuàng)和可重復(fù)評估。盧瑞沾等[9]通過3D-ASL檢查對32例急性腦梗死患者溶栓前后進(jìn)行評估，結(jié)果表明其對溶栓療效具有重要價(jià)值。最近，王禮同等[10]將3D-ASL用來評估溶栓后的再灌注研究，結(jié)果表明其能評價(jià)缺血再灌注及溶栓治療的效果。在Rahmah NN等[11]的研究中，2例患者經(jīng)t-PA治療后，連續(xù)成像顯示腦血流（CBF）改善。Griebe M等[12]通過對16例AIS溶栓患者研究，認(rèn)為ASL灌注圖像可為急性動(dòng)脈閉塞的病理生理學(xué)及其后續(xù)過程提供更多信息。Mirasol RV等[13]采用ASL和DSC成像技術(shù)評價(jià)AIS患者再灌注效果，認(rèn)為ASL是一種無創(chuàng)、實(shí)用的DSC替代方法。

急性腦梗死多發(fā)于中老年人，發(fā)病原因主要為相應(yīng)腦血管阻塞，隨著缺血時(shí)間的延長，腦組織逐步壞死。因此，盡早的溶栓治療有利于及時(shí)恢復(fù)血供，從而挽救半暗帶內(nèi)腦組織。腦卒中診治指南指出[14]靜脈溶栓治療以3 h內(nèi)為最佳，癥狀持續(xù)4.5 h效果良好。最近有研究報(bào)道，ASL與PWI二者一致性較好，均能很好的顯示腦梗死造成的灌注異常，ASL低灌注陽性率略高于PWI[15]。且3D-ASL作為一種無創(chuàng)血流灌注顯像，能重復(fù)多次對梗死核心區(qū)的血流灌注量（CBF）進(jìn)行測量，從而有效評估患者預(yù)后情況。DWI對發(fā)現(xiàn)早期腦組織病理變化尤為敏感，能及時(shí)對細(xì)胞毒性水腫進(jìn)行顯影，較MR常規(guī)序列顯影更為敏感;由于ADC值能準(zhǔn)確反應(yīng)組織內(nèi)水分子擴(kuò)散的強(qiáng)度變化，因而能對急性腦梗死病變區(qū)域的缺血改變進(jìn)行客觀評價(jià)。陳德強(qiáng)等[16]研究表明，腦梗死早期組織間隙的水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞毒性水腫，ADC值低，溶栓再通會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫消除，ADC值升高，從而具有臨床評估價(jià)值，與本研究結(jié)論相同。

通過對36例接受靜脈溶栓治療后的急性腦梗死患者進(jìn)行影像評估，三組不同情況表明：（1）3D-ASL>DWI組16例患者中基本痊愈5例、顯效11例，病灶區(qū)域內(nèi)ADC值、CBF值及NIHSS評分變化顯著（P<0.01），表明患者通過及時(shí)溶栓治療，可恢復(fù)半暗帶區(qū)域血供，預(yù)后效果明顯。這與Kim BJ等[17]研究認(rèn)為半暗帶組織的血運(yùn)改善，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)相符。（2）3D-ASL=DWI組15例患者中治療后顯效7例，有效6例，無效2例，病灶區(qū)域內(nèi)ADC值、CBF值及NIHSS評分變化明顯（P<0.01），表明該組患者總體治療效果尚可，可能部分患者在發(fā)病早期存在不可逆損傷。（3）3D-ASL0.05），表明該組患者預(yù)后較差，可能由于缺血半暗帶缺失及出血轉(zhuǎn)化等造成該組溶栓效果較差。本研究患者CBF值變化情況表明3D-ASL對溶栓前后血流動(dòng)力學(xué)變化有重要評估作用，與劉娜等[18]研究結(jié)果一致。通過Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果表明ASL>DWI、ASL=DWI兩組患者療效較好，以ASL>DWI組療效最佳，而ASL

本研究通過多模態(tài)MR掃描，獲取3D-ASL/DWI不同匹配組溶栓前后的ADC值、CBF值，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)ADC值與CBF值能有效對靜脈溶栓患者的預(yù)后進(jìn)行合理評價(jià)，與NIHSS評分對溶栓效果的評估有較好一致性;同時(shí)3D-ASL/DWI不同匹配組，證明了潛在半暗帶的存在，對于臨床溶栓治療具有客觀的指導(dǎo)作用。

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（收稿日期：2019-08-07）