基于SWOT-CLPV理論下的“醫聯體”發展現狀及對策探討

任孟堯 曹曉婧 王恩宇 曾德潔

[摘要] 醫聯體是促進資源優化配置，構建分級診療制度的有效實踐。該文基于SWOT-CLPV分析模型，從目前醫聯體發展的內部優勢、劣勢、外部機會、威脅及其產生抑制性、杠桿作用、問題性、脆弱性等方面進行分析與評價，找出主要影響因素，并針對于醫聯體發展面臨的主要困境提出對策建議。

[關鍵詞] 醫聯體;SOWT-CLPV模型;分析評價

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）01（a）-0086-05

[Abstract] The medical association is an effective practice to promote the optimal allocation of resources and construct a hierarchical diagnosis and treatment system. Based on the SWOT-CLPV analysis model， this paper analyzes and evaluates the internal strengths， weaknesses， external opportunities， threats， and their inhibitory， leverage， problematic， and vulnerability aspects of the current development of the medical consortium， and put forward countermeasures and suggestions for the main difficulties faced by the development of the medical consortium.

[Key words] Medical Union; SOWT-CLPV model; Analysis and evaluation

醫聯體是指將一定區域內不同級別和類型的公立醫療機構的醫療衛生資源聯合到一起，以大型醫療機構為核心，聯合其他醫療機構（二級醫院、?？漆t院、基層衛生服務中心等）形成的跨行政從屬關系、跨資產分屬的的協作聯盟或醫療集團[1]。其目的是在區域內實現醫療信息化，優化醫療資源的配置，提高服務效能，引導患者進行有序的分層就醫，促進構建“首診在社區，大病轉醫院，康復回社區”的分級診療模式[2]，切實解決居民“看病貴”“看病難”的問題，同時形成倒逼機制，促進完善醫療配套機制[3]。該文基于SWOT-CLPV分析模型，對目前醫聯體的發展現狀進行分析，并探討其存在的主要問題，找出主要影響因素，以期提出更好的發展建議。

1? SWOT-CLPV模型的概述

SWOT分析模型側重于定性分析研究對象所擁有的內部優勢S（strength）、劣勢W（weakness）以及所面臨的外部機會O（opportunity）、威脅T（threat），不能很好地抓住關鍵影響因素，具有一定的不足[4]。而SWOT-CLPV模型是在SWOT模型的基礎之上加以修改而形成的，將定性分析與定量分析相結合，即將研究對象所擁有的內部優勢S（strength）、劣勢W（weakness）分別與外部機會O（opportunity）、威脅T（threat）進行交互作用，用所產生4個分析維度，即抑制性C（control）、杠桿作用L（leverage）、問題性P（problem）、脆弱性V（vulnerability）進行對內外部環境的分析與評價，確定主要影響因素，從而促進制定以問題為導向的政策[4]。見圖1。

2? “醫聯體”發展的SWOT分析

2.1? 優勢

2.1.1 各級醫療機構的協調發展? 通過上級醫療機構進行人才共享，安排醫療專業人才到基層衛生服務中心進行會診，能夠提高基層衛生服務機構吸引患者的能力，吸引患者的回流，提升其業務水平。同時，對于基層醫療機構人員進行的專家健康教育講座、臨床實習有利于其專業知識的豐富、專業素質的提高?；鶎俞t療機構應負責預防和診療常見病，而上級醫療機構則應負責重大疾病，疑難雜癥的診療。醫聯體的建立，有利于不同醫療機構之間的分工合作，最終達到合理引導患者進行有序的分層就診，提高醫療機構的整體運行效率的目的。

2.1.2 醫療資源的優化配置? 醫聯體內的各成員就診之前，可互查醫療項目，互認檢查結果，避免重復檢查增加的患者醫療費用負擔。上級醫院分流一些滿足下轉標準的患者，一方面可以降低由于普通患者多所造成的治療負擔，將精力主要集中在疑難雜癥的研究與治療上;另一方面更好地發揮有限的醫療資源作用，使有迫切需要住院的患者得到及時有效的治療，有利于引導患者合理就醫，促進分級診療模式的建立。

2.1.3 基層醫療機構“健康守門人”的作用? 與大型醫療服務機構相比，社區衛生服務機構更能給老年人帶來親切感，老年人群是慢性病的高發人群，社區醫療機構便于充分發揮對于慢性病的預防和管理方面的作用。社區醫護人員可以定期對老年人群進行健康體檢，普及慢性病的知識，監督用藥，一定程度上可以控制疾病的危險因素，降低患者發生疾病的風險，改善患者的生命質量[5]。

2.2? 劣勢

2.2.1 區域內醫療資源分配不均? 區域內的優質醫療資源分配不均衡，基層醫療機構和社區衛生服務中心呈現出優質醫療資源緊缺或者無優質醫療資源的現象，主要體現在醫療專業人才的匱乏。研究表明，2015年我國基層醫療機構中的醫護人員約有60%的受教育水平為本科以下[6]。

2.2.2 部分醫療機構的能力還有待提升? 基層醫療機構的設備不健全、醫護人員專業素質較低，對于優惠政策、轉診的流程不熟悉，以及患者解釋溝通不到位使得基層醫療機構對上級醫療機構轉診患者的承接能力不足，影響了上下轉診制度的具體推進。

2.2.3 醫療保障制度不健全? 醫療保險費用對于患者選擇基層首診的引導作用不夠大。醫保制度對于不同級別類型醫療機構藥品的報銷程度不同，并且不同醫療機構住院的起付線存在著差異，患者在雙向轉診的過程中需重復支付起始費用，一定程度上地挫傷了患者雙向轉診特別是下轉的積極性。此外，醫保費用的支付方式大多采用按項目收費，可能導致某些醫院會通過增加項目而不是提升服務質量來增加收入，甚至會產生誘導需求、過度醫療的現象[7]。最后，由于實行醫?？傤~預付制度以及實行醫?？傤~控制制度，某些大型醫療機構在醫保額度用盡后會傾向于不接受患者，而基層醫療機構為了不突破總額也會傾向于不接受下轉的患者，嚴重影響了雙向轉診體制的運行[8]。

2.2.4 治理機構和管理機制不健全? ①目前，基層醫療服務的價格與其所接受的軟硬件服務不相匹配，難以體現優質醫療資源的價值。上級醫院的專家到基層醫療機構提供衛生服務仍按照一級衛生服務機構的標準進行收費，這對于醫聯體內的醫療機構會產生盈虧不均的情況，不利于其的可持續發展[9]。雖然公立醫療機構的特殊性決定了其理應承擔更多的社會責任[10]，更多的是公益性，但這導致醫院本身利益增長的成效并不明顯，限制了公立醫療機構的積極性。②對基層醫療機構的重視程度不足。醫聯體中大多數基層醫療機構的考核指標是業務量以及診療技術，而忽視了基本的預防、保健和康復功能，并且不能實現醫療服務同質化[11]。③醫聯體內各機構缺少對患者接受診療服務的整體把握。醫療聯合體意味醫療機構的關注點不應該放在某種疾病上，而是要對患者整個醫療過程負責。對于難治愈、病程長、反復發作的慢性病來說，持續性的醫療服務至關重要。由于缺少醫療服務流程的整合，加之社區用藥的限制，不能保證對于下轉患者連續性的藥物治療，某些已轉診到社區的患者不得不繼續到上級醫療機構進行藥物的購買[12]。④醫聯體的運作中存在著產權障礙。醫聯體內各成員的行政從屬關系不同，同時利益點存在著分歧，容易呈現出“聯而不和”，缺乏合作積極性的現象，統一管理較為困難[9]。

2.3? 機會

2.3.1 國家政策的支持? 自從在2013年全國衛生工作會議上，衛生行政部門提出醫聯體這個概念之后，醫聯體建設就受到了政府部門和各級機構的廣泛關注與大力支持。2017年醫聯體的建設被納入到醫療改革的重點，隨之迎來了各級地方政府密集發布的各項政策。2018年醫聯體作為醫療改革的關鍵詞被多次提及。在2019年召開的兩會中，醫聯體作為熱詞在不同地方的政府工作報告中出現了12次。2019年全國衛生與健康大會上強調要推進醫聯體的建設，切實解決患者“看病難”的問題，提高縣級醫院的衛生服務提供能力，推進發展遠程醫療，進一步引導優質醫療衛生資源的下沉。毫無疑問，政策的支持和引導必將會給醫聯體的進一步發展提供有力的外部環境。

2.3.2 市場需求大? 老年人口這一特殊人群對于醫聯體尤其是社區診療服務的需求大。當前，我國人口老齡化現象嚴重，社區中老年人口的數目也在不斷增加，而其正是慢性病的高危人群，因此，也就成為了社區衛生服務的主要就診人群。慢性疾病的病程長，具有遷延性，反復發作，需要接受持續的醫療衛生服務[5]，醫聯體的發展為解決慢性病提供了新思路。

2.4? 威脅

2.4.1 配套制度建設不完善? ①目前的利益協調機制不健全。上級醫療機構對資源的下沉以及向下轉診工作持不積極的態度，下派過多的專家會增加較多的成本，而下轉過多的病患資源會減少醫院的收入。若是進行優質醫療資源的下沉，社區衛生服務者的進修實踐，發展了社區服務中心醫療技術力量，加之國家政策的傾斜，個別社區衛生服務中心會萌生出脫離醫聯體運行模式，與上級醫療機構“爭搶”病患資源的情況[7]。由于沒有明確的關于決策的程序性規定，使得各級醫療機構的合作也只是流于表面，會出現核心醫療機構代替醫聯體進行決策的情況。醫聯體的可持續發展涉及利益的重新調配，如何平衡各方的利益是核心問題[8]。②醫聯體內部考核監督機制不完善?；鶎俞t療機構大多數實行的是收支兩條線，對于醫護人員工作完成的效果難以進行評測，影響了醫療工作者的積極性以及對于自身醫療技術提升的意愿[12]。同時，由于具體的轉診工作缺乏固定的標準，其實施也缺乏實際的可操作性[12]。③人力資源管理機制不健全。我國醫療專業人才長期匱乏，由于人事制度的限制和嚴格的身份管理，目前還不存在著關于醫聯體內醫療專業人進行才多點執業的具體相關制度，這極大地限制了醫療專業人才資源的共享[8]。同時，上級醫療機構安排到社區服務中心的醫生大都資歷較高，是臨床工作的中心力量，往往上級醫療機構存在著大量的臨床工作，但下派社區的患者對于醫療服務的需求度不高，導致了醫療資源的嚴重浪費[13]。

2.4.2 患者思想觀念需要改善，社會認同度不高? 患者自由就診的習慣在很大程度上影響了醫聯體模式的推行。同時，有資料表明社區居民對于醫聯體及相關政策的知曉程度不到50%，對于基層醫療機構的不信任或者不熟悉，導致部分患者會傾向于選擇醫療條件較好的大型綜合性醫院就診，也使得后期患者的下轉意愿度不高，不愿意轉診到基層進行后續的康復保健[5]。導致了某些滿足下轉標準的患者繼續占用上級醫院的床位資源，造成資源的浪費，同時需要住院接受治療的患者因為無法進行住院治療而延誤病情的現象[14]。

2.4.3 信息化程度需進一步提高? 一方面，由于醫聯體內各級醫療服務機構進行患者相關信息的收集時并無統一的標準，不同醫生的診療水平和用藥習慣存在著差異，使得對于患者信息收集的詳細程度不一;另一方面，各醫療機構信息體系建設的架構和曾一并無統一標準，時間跨度有所不同，信息化水平存在差異，因此，建立統一的信息網絡平臺的難度較大，實現資源共享仍然需要一定的時間，一定程度上影響遠程診療、雙向轉診工作的開展[8]。醫聯體制內各級醫療機構之間的互聯互通仍有待加強。

3? 醫聯體發展的CLPV評價

3.1? 醫聯體發展的CLPV分析

根據對醫聯體發展現狀的SWOT分析，進一步對其進行CLPV分析，找出影響醫聯體發展的主要因素。根據表1可以得出，醫聯體的優勢在外部環境有利，可以提供機會的情況下，能有效地利用外部環境，發揮杠桿作用。劣勢一和劣勢二面對外部提供的機會時受到的抑制作用較為明顯，不能很好地利用外部的機會，將劣勢向優勢方面轉變。根據表2可以得出，在醫聯體的發展中，優勢一在面對外部的威脅時較為脆弱，而劣勢一在受到外部環境的威脅時會產生較大的問題性（表1、表2）。

表1? 優劣勢與機會分析

注：O為機會;L為杠桿效應;C為抑制性。

表2? 優劣勢與威脅分析

注：O為機會;V為抑制性;P為問題性。

3.2? 醫聯體在有效利用資源，促進體制內醫療機構發展方面應當繼續優化

從優勢與機會分析的結果來看，醫聯體的優勢均可以在機會的作用下產生杠桿作用，醫聯體的發展有著廣闊的前景。但目前，由于各級醫療機構還未完全實現同質化，基層醫療機構在引導居民進行就醫選擇時受到限制。為此：①在人才共享方面，要發揮“傳幫帶”的作用，可以通過定期安排專家到基層醫療機構出診，社區醫療人員進入上級醫院學習臨床專業知識，積累實際操作經驗，滿足社區對于全科醫療人才的需要;也可以進行“專科幫扶，一院一科”，上級醫院和社區的特色專科進行對口幫扶，提高其專門科室的技術水平[7]。②可以進行“點對點”的遠程會議，加強體制內各級醫療機構之間的交流，建立和諧、穩定的關系，商討規范分級診療、雙向轉診的流程，引導患者進行合理有序的就診[15]。③推動“互聯網+”的服務，促進信息一體化網絡平臺的建立。建立互聯、互通、互認的信息網絡平臺，促進醫聯體制內各級醫療機構信息資源的共享和技術的幫扶，便于醫生對于患者病情的整體把握以及后續治療的連續性[12]，改善患者的就醫體驗。同時網絡預約平臺的建立可以方便病患就診。④可以制定政策，比如對于轉診的患者可以享有優先診療、住院的權利，提高資源的使用效率，促進分級診療的實現。

3.3? 醫療資源區域分配不均，部分醫療機構的服務能力還需進一步改善

從劣勢和機會的分析結果來看，抑制性主要表現在劣勢一和劣勢二上。其中，由于基層醫療機構缺乏優質醫療資源，醫療人員自身的能力有限，影響了基層首診以及雙向轉診機制的發揮。為此：①要堅持引進人才的發展理念，與業內專業人才就疑難問題的開展聯盟合作，將院內具有良好發展潛力的醫生送至海外進行學術交流。帶動醫院自身發展，同時有助于基層醫療機構人員技術水平的提高。增強社區醫療機構對于患者的吸引力，吸引患者回流，引導形成合理有序的就醫秩序。確立醫聯體內各成員機構長期合作關系[16]。②改革醫保報銷的方式，確定各類醫療機構的支付標準。取消醫保報銷的區域限制，改變部分藥物由于級別限制不能報銷的情況，適當放寬醫聯體內社區的藥物目錄，解決由于社區衛生服務中心藥物匱乏而影響對于下轉患者承接能力的現象。

3.4? 醫聯體可以促進醫療機構的協調發展，但仍存在問題

從優勢和威脅的分析結果來看，脆弱性主要體現在優勢一上。政府政策的出臺為醫聯體的發展提供了大方向上的支持但是由于具體的配套政策并不完善，使得各級醫療機構并不能保持長期的協調發展。為此：①政府應發揮主導作用，加強關于醫聯體知識的宣傳，讓居民對于醫聯體有初步的了解，增強居民對于基層衛生服務的信任，以便引導大多數患者也應該改變舊有的思維，轉變就醫觀念，進行合理就醫。政府還應加強對于醫聯體制內的相關機構的監督，以政府文件的形式制定統一的行業規范，建立統一的質量控制標準。②制定合理的激勵機制。采取轉移支付的方式給予醫聯體制內某些醫療主體財政補償政策的傾斜[8]，增加上級醫療人員到基層醫療機構坐診時的收入，增加優質醫療資源進行下沉的內在能動性[7]。③完善利益分配制度。政府應制定切實可行的利益分配制度，協調各級醫療機構的利益，避免出現醫聯體制內各成員機構的利益紛爭，同時調動成員機構積極性，促進其可持續發展。④建立統一的診療標準，規范的醫療服務流程，完善的考核和獎勵制度，重點考核醫聯體內各級醫療機構人員的流動情況，醫療資源的下沉情況以及基層醫療衛生組織在疾病預防和保健中所發揮的作用。⑤推動醫聯體內部各成員醫療質量的同質化，使具有同樣健康問題的病患可以獲得同等水平的醫療服務[14]。

3.5? 醫療人員的能力和素質仍需進一步加強

從劣勢和威脅的分析結果來看，問題性主要體現在劣勢一上。目前，我國優質醫療資源在基層的分布是少之又少，醫療人員的素質在很大程度上決定著患者對醫療機構的信任程度。為此：①要注重基層人才的培養，依據基層醫療機構的需求為其制定人才培養計劃，安排進修和培訓。對于合作的基層醫療機構提供開放學習和交流的機會，借助遠程會議的方式，讓基層醫療工作人員接受技術指導。同時，鼓勵上級醫院優質醫療資源下沉，安排專家定期到基層醫療機構進行指導，通過培訓實踐，提高基層醫療工作者對于常見病的處理能力。切實發揮基層醫療服務的作用，加大衛生知識的宣傳力度，引導居民形成良好的個人衛生習慣。②推動衛生人力資源的共享，通過取消編制和推動進行多點執業使得臨床專業人才可以進行內部流動。通過對于下級醫療機構人員的培訓幫扶，使上下級醫療機構在對患者進行疾病的預防、治療、康復的過程中存在著連續性[9]。

4? 小結

該文基于SWOT-CLPV模型對我國醫聯體發展的現狀進行了分析。通過SWOT-CLPV模型發現：目前醫聯體在有效利用資源，推動體制內醫療機構的發展方面應當繼續優化;醫療資源區域分配不均，部分醫療機構的服務提供能力還需進一步改善;醫聯體可以促進醫療機構的協調發展，但要想取得長期穩定的發展仍面臨著問題;醫療人員的能力和素質仍需進一步提高，需要發揮上級醫療機構的幫扶作用，并進一步推進醫療人才共享。因此，需要進一步加強頂層設計，出臺明確的制度法規，推進構建“首診在基層，大病轉醫院，康復回社區”的分級診療模式。

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（收稿日期：2019-09-29）