老年人太難了！一個跌倒牽出一堆病因

張寧

老人跌倒的偶然與必然

我們前半年曾收治一位82歲的老年女性。這位老人數年前丈夫去世后獨居，女兒每周來看望兩次。老人在某天夜間起床如廁時跌倒，跌倒后無力坐起。第二天，女兒打電話無法接通，匆匆趕到家中，發現老人還躺在地上，意識已經有些模糊了，趕緊聯系救護車送到就近醫院的急診。

完善檢查后發現，老人合并肺炎、容量不足、電解質紊亂。因為容量不足，醫生給予了補液治療，但老人對容量負荷很敏感，補液量稍多后又出現了心衰。繼而因為心衰，老人被轉至重癥監護病房（ICU），給予無創呼吸機輔助通氣;在ICU期間，因為制動、使用鎮靜藥物和喹諾酮類抗生素（該類抗生素在老年人中可能誘發神經系統癥狀）等因素，老人又發生了譫妄，表現為夜間躁動、言語凌亂、喊叫。

對于這樣一位高齡老人，老年科醫生會思考，她為什么會發生跌倒呢？

通過病史詢問和老年綜合評估，我們發現以下問題：老人的肌肉力量、平衡能力都很差，提示在跌倒前即存在著衰弱和肌少癥;老人的睡眠狀況很差，長期服用唑吡坦（一種短效非苯二氮卓類助眠藥物）輔助睡眠;老人患有白內障，夜間視力受到明顯影響。這些累加的因素都和跌倒的發生密切相關。

在出院后的門診隨訪中，我們進一步了解到，老人自老伴去世后便離群索居，不愿與人接觸交流，大部分時間都悶在家里。老人的生活沒有目標感，“得過且過”，每餐都是將就著隨便吃一點。女兒曾經給老人找過保姆，都因和老人脾氣不合，被老人辭退。

通過這些信息和相關的情緒評估，我們發現老人合并抑郁狀態，長期的失眠也是抑郁表現的一部分。同時，長期靜態少動、離群寡居的生活加重了老人軀體功能的退化。所以，跌倒后引起的一系列并發癥易被識別，但我們更該了解并梳理老人跌倒背后的這些老年綜合征：社會支持差、抑郁、衰弱、肌少癥，以及不合理用藥。綜合這些情況，我們在門診為老人處方了米氮平（一種具有輔助改善睡眠和食欲的抗抑郁藥物）和蛋白質含量高的腸內營養劑。同時對老人進行了詳細的防跌倒宣教，尤其是不再服用引起跌倒高風險的藥物（唑吡坦）。

老人的女兒接受了我們的建議，給家中做了防跌倒改造，在老人的衛生間安裝了扶手、洗澡椅，鋪設了防滑地板。經過耐心溝通，老人同意請保姆。經過3個月的治療，老人的疲乏感、食欲和睡眠都有明顯改善，并開始在保姆的陪伴下每日出門完成一些散步等活動。

一次跌倒會像第一張倒下的多米諾骨牌一樣，導致一系列不良事件，而跌倒就像冰山只露出海平面的那一角，背后隱藏著更多的老年問題。這個病例提示我們及時識別和干預老年綜合征，與診斷和治療疾病是同等重要的。

一種表現其實有多個誘因

老年人群是一個龐大而有特殊生理特點的群體。

隨著年齡增長，老年人各器官系統退化，慢性病發病增多。由于衰老、軀體疾病、心理、社會環境、醫療等多種因素累加，引起老年人多個系統的應激反應表現出脆弱性。老年患者中有一些癥狀特別常見，如跌倒、癡呆、尿失禁、譫妄、抑郁、慢性疼痛等，這種由多種原因或多種疾病造成的非特異性的同一臨床表現或問題統稱為老年綜合征（geriatric syndrome）。

老年綜合征會造成嚴重不良后果，如跌倒引起髖部骨折的1年內死亡率約20%，致殘率約50%，是影響老年人日常生活質量和健康老齡化的主要醫學問題。

老年綜合征與傳統臨床醫學提到的綜合征有著本質的區別。老年綜合征強調的是一種臨床表現背后由多種原因導致，而臨床醫學中的綜合征則是指一種病因導致多種表現。

老年綜合征和不同程度的功能下降常被專科醫生、患者及家屬誤認為是“衰老的自然現象”，而未予診治。其實，一個老年問題的出現可暴露出很多問題，各種問題相互影響，形成惡性循環。例如營養不良、肌少癥、尿失禁與跌倒有關，跌倒后發生骨折，繼而臥床，出現壓瘡、感染、抑郁等，影響康復。而這些老年問題如果能被及早篩查，及早干預，結局是可以改善的。

老年綜合征還常與某種或幾種危險因素相關，如高齡、認知功能退化、肢體功能下降等均與跌倒的發生密切相關。環境和社會因素也會引發老年綜合征。如家庭環境中的整潔情況、照明度、地面平坦度等，與老年人跌倒的患病率顯著相關，獨居、家庭不和諧是老年人群癡呆、抑郁發生的重要危險因素。一種老年綜合征也會引起其他老年綜合征的發生或加重其后果，如慢性疼痛導致睡眠障礙、譫妄、抑郁等。

及早干預可避免發生老年綜合征

第一步應該是篩查和預防。65歲及以上的老人，應至少測量一次骨密度。體檢中應包含結腸鏡檢查，女性應完善乳腺超聲或鉬靶檢查。老年人，尤其是免疫力低下的老人應每年接種流感疫苗。65歲以上的老人還應接種一次肺炎球菌疫苗。50歲以后建議接種一次帶狀皰疹疫苗。這些預防性干預措施能早期發現疾病、預防疾病，事半功倍。

循序漸進、持之以恒的有氧運動配合力量訓練，能夠降低與年齡相關的軀體功能下降速度。

美國疾控中心建議，健康老人每周至少進行150分鐘中等強度的有氧運動（如快走）;每周至少2天進行抗阻力運動，并練習主要肌肉群。身體虛弱和久坐不動的老人，運動時需要在指導和必要的監護下進行，以免跌倒或遭受與運動相關的傷害。

保障營養攝入對老年人也至關重要。出現牙齒脫落等口腔問題的老人，應盡早進行補牙或佩戴義齒，以免咀嚼功能受到影響。充足的蛋白質攝入有助于維持老年人軀體功能，健康老年人的蛋白質攝入量應在1.0克/公斤～1.2克/公斤體重。對活動量較大或患有消耗性慢性疾病的老人，建議每日攝入更多的蛋白質（即≥1.2克/公斤～1.5克 /公斤體重）。

對于出現疲乏、步速減慢、力量減退、記憶力明顯下降、長期睡眠障礙、顯著而持久的心境低落、興趣減退，以及多重用藥（同時服用5種或以上藥物）等情況的老人，建議到老年科門診就診，完善老年綜合評估，篩查老年綜合征，并對發現的問題進行相應的治療和干預。

對于那些合并多種慢性病、家庭社會支持情況差的老人，更應提高篩查意識。

以北京協和醫院老年醫學科為例，我們在門診和病房都會對老人進行各有側重的老年評估，對于發現的老年問題，會通過老年多學科團隊查房的形式來探討治療方案。多學科團隊包含有老年科醫師、心理師、臨床藥師、營養師、康復師等。對于失能、有長期照護需求的老人，我們還會與老人及家屬溝通，并盡可能協調轉診（如轉至具有成熟條件和資質的養老機構），使老人得到長期照料。

隨著人口老齡化程度的加深，今后對于老年綜合征的識別將不僅僅局限于老年科醫生，其他相關人員也應提高識別和管理老年綜合征的意識。