殼聚糖季銨鹽潔腸液用于痔病TST術前腸道準備效果觀察

費春紅，季利江，衛(wèi)軍，肖穎華通訊作者

1.江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院，江蘇 常熟 215500；2.江蘇省常熟市中醫(yī)院肛腸科，江蘇 常熟 215500

痔病是肛腸科一種常見病，常以便血和痔核脫出為主要表現(xiàn)。1998 年LONGO[1]報道了痔上黏膜環(huán)切釘合術(PPH) ，具有疼痛小、住院時間短等優(yōu)點。王業(yè)皇[2]提出了開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合器(TST)，使手術更符合直腸生理結(jié)構(gòu)的特點，成為痔病微創(chuàng)治療的主流術式之一。由于TST手術在直腸下段進行，因此術前需要腸道準備，手術操作與腸道清潔度密切相關,良好的腸道準備可以減少術后并發(fā)癥發(fā)生[3-5]。我們采用殼聚糖季銨鹽潔腸液進行TST手術前的腸道準備，并與傳統(tǒng)的開塞露灌腸法進行比較，研究其用于TST手術前腸道準備的效果，取得了良好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 100例患者來源肛腸科2018年01月～2019年12月住院患者。符合TST手術適應證，且自愿接受該術式的住院痔病患者，按隨機數(shù)字表法，將樣本簡單隨機分為觀察組和對照組，觀察組50例采用殼聚糖季銨鹽潔腸液灌腸進行腸道準備，男29例、女21例，年齡25-68歲，對照組50例采用開塞露灌腸進行腸道準備，男27例、女23例，年齡23～70歲。兩組患者性別、年齡、排便習慣無明顯差異。

1.2 術前腸道準備方法 患者晨起囑自行排空大便，觀察組于術前2h使用殼聚糖季銨鹽潔腸液1支(長春市奧特朗生化藥械研究所，批準文號:吉械注準20172640035，50 ml/支)納肛。取左側(cè)臥位,右膝彎曲，使用時用穩(wěn)定的壓力將容器頂部細管緩慢插入直腸,同時讓患者做排便動作,使肛門周圍肌肉放松，細管充分插入直腸內(nèi)后用手擠壓灌腸劑底部,直至將容器內(nèi)液體完全擠入為止。該容器質(zhì)地柔軟,設計成螺旋紋的瓶子，用手擠壓底部后液體能夠緩慢充分進入腸道，將藥物全部注入直腸后，保持姿勢不變，直至便意非常強烈時再排便。對照組以同樣方法，在術前2h使用開塞露2支。

1.3 判斷標準 （1）根據(jù)術中醫(yī)生觀察，將直腸的清潔度分為優(yōu)、良、差三種。優(yōu)即直腸內(nèi)清潔，能夠順利手術；良即直腸內(nèi)基本清潔，直腸內(nèi)經(jīng)過棉球擦拭，能夠順利手術；差即肛管直腸內(nèi)有較多糞便、腸液和藥液流出，需反復擦拭和消毒才能手術，明顯延長手術時間。（2）不良反應:患者灌腸后的不適癥狀，包括較明顯的腹痛、大便不盡感等。同時觀察術后12h內(nèi)出現(xiàn)排便人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 進行統(tǒng)計分析。兩組患者腸道清潔效果的比較采用兩獨立樣本秩和檢驗；兩組患者不良反應的比較采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組腸道清潔效果 由術者評價術中直腸部清潔效果，觀察組50例，術中直腸清潔度優(yōu)、良、差例數(shù)為32 、16、2例；對照組50例，術中直腸清潔度優(yōu)、良、差分別為23、21、6例,兩組比較差異有顯著性(Z=-2.209 ,P=0.027),殼聚糖季銨鹽潔腸液灌腸清腸效果明顯優(yōu)于對照組。

2.2 不良反應 兩組患者均出現(xiàn)不同程度不良反應,如腹痛、大便不盡感等。兩患者腸道準備后不良反應情況(見表1),患者發(fā)生腹痛、大便不盡感等不良反應觀察組比對照組少。觀察組中2例術后12h內(nèi)出現(xiàn)排便，對照組中10例術后12h內(nèi)出現(xiàn)排便，觀察組術后12h內(nèi)出現(xiàn)排便人數(shù)明顯少于對照組。

表1 灌腸后不良反應比較[n(%)]

3 討論

肛門手術前良好的腸道準備具有重要作用，可保證手術的順利進行和減少術后并發(fā)癥，理想的腸道準備應該操作簡便、效果好、舒適度高。TST手術需要在直腸下段置入肛門鏡后利用吻合器進行痔核及痔上黏膜的切除吻合，操作空間及創(chuàng)面位置均集中在直腸下段，所以對直腸下段的清潔至關重要。

筆者認為：①TST手術腸道準備的目的是保證直腸下段清潔，術中能夠獲得清晰的手術視野和良好的操作范圍；②對腸道準備的要求是在保證效果的前提下，減輕醫(yī)護人員的工作量，保護患者的私密感，提高患者的舒適性及依從性；③ 我們希望保持術后24小時內(nèi)不排便，以保證創(chuàng)面壓迫止血，減少創(chuàng)面的水腫，減輕患者痛苦。

針對上述要求，我們不建議使用聚乙二醇、甘露醇等口服腸道清潔劑用于痔病TST術前腸道準備。這是因為口服腸道清潔劑影響患者內(nèi)環(huán)境，胃腸不適感明顯，部分患者因大量飲水出現(xiàn)嘔吐。術中易存在糞渣及稀糞影響操作，污染手術部位，同時術后12h內(nèi)易出現(xiàn)排便。甘露醇還可促進大腸桿菌的增殖，使增加術后腸道感染率[6]，同時使用電刀存在爆炸可能。對于肛門部手術，臨床報道較多在術晨采用開塞露灌腸，大多數(shù)患者灌腸后便意明顯，即刻排便,而藥液僅僅接觸直腸下段的大便,因此排便不徹底，術中常有患者發(fā)生肛門溢糞水,甚至術中較多糞水殘留直腸內(nèi),影響手術操作,增加創(chuàng)面感染機會[6]。由于術前排便不充分,部分患者在術后12h 內(nèi)即排便,增加了患者術后疼痛和增大術后創(chuàng)面出血幾率。傳統(tǒng)采用肥皂水灌腸的方法，雖然腸道清潔效果達到了手術的要求，但灌腸次數(shù)多，效果差，肛管多次插入肛門，易損傷腸道黏膜，有報道此方法肛門及腸道不適患者可達到80%[4]，同時肥皂水灌腸易致腸黏膜充血水腫，且完成腸道準備時間長。磷酸鈉灌腸劑具有操作簡便、起效快、清腸效果佳、患者易接受等優(yōu)點[4]，但由于安全性問題不再推薦使用。

我們使用的殼聚糖季銨鹽潔腸液是殼聚糖的新一類的衍生物,具有良好的抗菌、止血、緩釋、成膜、吸附、保濕的特性。殼聚糖季銨鹽在創(chuàng)面形成一層保濕膜，防止創(chuàng)面二次損傷，加速創(chuàng)面愈合。殼聚糖季銨鹽潔腸液灌入直腸后，在腸道內(nèi)形成高滲環(huán)境,使體內(nèi)水分進入腸道,產(chǎn)生機械刺激,促進腸道運動和排便反應,達到清潔腸道的效果。我們通過50例痔病TST術前腸道準備發(fā)現(xiàn),用殼聚糖季銨鹽潔腸液進行腸道準備時,可自行簡便操作，清潔腸道較徹底，明顯減少患者的不適感，且對腸黏膜的刺激輕微，腸道準備滿意。本研究中觀察組絕大多數(shù)患者灌腸后都沒有腹痛、排便不盡感等刺激癥狀；手術醫(yī)生反映術中直腸下端清潔，無糞水殘留，操作時直腸上段無糞便下移影響手術；由于排便充分,術后早期患者大多無排便需求,僅9.8 %的患者在術后12h 內(nèi)需要排便,減少了術后首次排便過早加重患者痛苦，影響創(chuàng)面愈合【5】。

殼聚糖季銨鹽潔腸液腸道準備效果較好,同時減少了護士的工作量,提高了效率，患者感覺更舒適,值得臨床推廣應用。