保定地區純母乳喂養兒黃疸水平監測及分析

崔麗茹，李文輝

1.保定市兒童醫院新生兒科，河北 保定 071000；2.保定市第二醫院產科，河北 保定 071000

眾所周知，母乳喂養和黃疸之間關系密切[1]，嬰兒出生后母乳喂養比配方奶喂養更易出現黃疸，持續數周甚至數月[2,3]。隨著人們對母乳喂養重要性的認識增強，母乳喂養率逐年提高，新生兒黃疸發病率亦隨之提高。母乳喂養性黃疸（breast milk jaundice,BMJ）是一種常見的新生兒黃疸，指母乳喂養的嬰兒于生后4-7天出現的黃疸，患兒的非結合性膽紅素（UCB）升高，一般持續3-4周，第2個月逐漸消退，部分可延至12周。一般情況下，患兒無溶血及貧血現象，預后良好，很少引起新生兒膽紅素腦病。

土耳其和臺灣的研究人員發現大約20%-28%的純母乳喂養兒生后4周時血膽紅素水平（TSB）仍≥5 mg/dL。美國的研究人員發現20%-30%的純母乳喂養兒生后4周大時仍存在黃疸，而且其中30%-40%的膽紅素水平≥5 mg/dL。國外部分文獻使用黃疸區域分配評分記錄皮膚黃染程度。

我國2000年報道足月母乳喂養健康兒黃疸出現的時間與國外其他報道相似，但平均峰值明顯高于西方國家的新生兒，874例中TSB>12.9 mg/dL占34.4%，>15 mg/dL占14.3%。本研究于2017年12月-2018年12月通過對保定市兒童醫院、保定市第二醫院、河北大學附屬醫院就診或出生的孕周在37-42周的2568例純母乳喂養健康新生兒，進行生后1、2、3天及1、2、3、4、6、8周經皮膽紅素水平（TCB）動態監測，同時進行黃疸區域分配評分（JZS，圖1）。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集于2017年12月-2018年12月，在保定市兒童醫院、保定市第二醫院、河北大學附屬醫院就診或出生的純母乳喂養的嬰兒2568例。納入標準：（1）孕周大于等于37周小于42周的健康嬰兒，出生體重在2500-3999 g，經陰分娩或剖腹產分娩。（2）研究對象除外存在高膽紅素血癥高危因素的患兒：新生兒窒息（Apgar評分1 min<8分）、胎兒窘迫（孕婦缺氧性疾病、胎盤異常、胎兒臍帶異常、胎兒疾病、產程異常）、糖尿病母親所生新生兒、頭顱血腫、新生兒紅細胞增多癥、顱內出血、新生兒溶血癥、各種感染（先天或后天）、甲狀腺功能減退、先天性代謝疾病及各種畸形等。

1.2 方法 國內外研究顯示，TCB與TSB有很好的相關性（r>0.9）。因此本研究中黃疸的檢測采用了南京理工大學科技咨詢開發公司生產的JH20-1A經皮黃疸儀，對每個患兒均于喂奶后、處于安靜狀態下，將探頭平放于受測兒額頭、面頰、前胸三個部位檢測TCB，取平均值作為此次測量數值。在測量TCB值時，對每個嬰兒使用JZS（見圖1）。當JZS≥1，即認為黃疸存在。

三家單位使用同一種經皮黃疸儀，TCB的測量及JZS評分均由統一培訓的固定人員完成。在研究過程中每天對儀器進行校正，保證數據準確性。

我們所定義的純母乳喂養兒是指每天予配方奶量不超過1%的嬰兒。

1.3 統計學方法 使用SPSS 17.0統計分析軟件及Microsoft Excel 2003軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（Mean±SD）描述，比較前先進行方差齊性檢驗，若方差齊，兩個樣本均數比較使用獨立樣本t檢驗（Independent Samples Test），若不滿足方差齊性檢驗則采用秩和檢驗（rank-sum test）的方法。檢驗水準設為0.05，P小于0.05提示差異有統計意義。

2 結果

2.1 研究對象基本特征 所有新生兒孕周在37-42周。其中女嬰1398例，平均胎齡38.05周，平均出生體重3017.50 g；男嬰1170例，平均胎齡38.25周，平均出生體重3215.34 g。

2.2 研究對象不同時間TCB水平 如表1所示，在出生后第1天，40例受測兒中1例TCB≥12.9 mg/dL（3%），26例TCB ≥5.0 mg/dL（65%）；在出生后第2天，102例受測兒中12例TCB≥12.9 mg/dL（12%），98例TCB≥5.0 mg/dL（96%）；在出生后第3天，210例受測兒中85例TCB≥12.9 mg/dL（40%），204例TCB≥5.0 mg/dL（97%）；在出生后第7天，803例受測兒中165例TCB≥12.9 mg/dL（21%），704例TCB≥5.0 mg/dL（88%）。在出生后第（14±3）天，689例受測兒中46例TCB≥12.9 mg/d（6%），558例TCB ≥5.0 mg/dL（81%）；在出生后第（21±3）天，345例受測兒中63例TCB≥12.9 mg/d（6%），231例TCB≥5.0 mg/dL（67%）；在出生后第（28±3）天，125例受測兒中8例TCB≥12.9 mg/dL（6%），82例TCB≥5.0 mg/dL（66%）；在出生后第（42±3）天，156例受測兒中4例TCB≥12.9 mg/dL（3%），87例TCB≥5.0 mg/dL（56%）；在出生后第（56±3）天，98例受測兒中1例TCB≥12.9 mg/d（1%），48例TCB≥5.0 mg/dL（49%）。本研究所得到的各個年齡階段的黃疸比例的數據，均高于國內外同類研究中的數據，考慮與研究中以黃疸為主訴就診的患兒比例高有關。

2.3 每個年齡段的TCB百分位數 在出生后第3天，受測兒黃疸比例最高（97%），以后隨著日齡的增加比例逐漸下降；出生21天與出生28天相比，各個范圍的TCB水平比例均很接近；在出生56天時尚有49%患兒存在黃疸，但這個數據存在局限性，可能與我們監測的嬰兒多為以黃疸為主訴到醫院就診的患兒有關。

2.4 JZS評分和TCB測量之間的相關性 TCB的平均水平和JZS之間有很強的相關性；在每個等級之間有一個廣泛的TCB水平范圍。

圖1 用于標明JZS評分的小人圖像

3 討論

本次統計數據顯示純母乳喂養兒生后3天出現黃疸的比例最高，以后隨著日齡的增加比例逐漸下降，分析其為早發性母乳性黃疸。早期新生兒時期腸道的β-葡萄糖醛苷酶（β-GD）含量大、成分高，上海瑞金醫院通過對11例母乳性黃疸嬰兒和13例人工喂養兒的糞便及血清中β-GD檢測顯示：母乳喂養兒比人工喂養兒糞便中β-GD高，但母乳喂養兒和人工喂養兒血清中無明顯差異，說明新生兒的β-GD主要來自母乳。

根據既往的研究分析母乳性黃疸消退延遲的原因可能為：一、尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉移酶（Uridine diphosphate-Glucuronosy ltransferase,UGT）作用減弱。人類的UGT超家族根據核苷酸序列的相似性分為兩個家族：UGT1和UGT2。UGT1的基因復合物有可變外顯子1（分13個編碼為A1-A13）和4個共同外顯子編碼（第2、3、4、5）。其中UGT1A1主要分布在肝臟，是膽紅素代謝的主要酶，成為最受關注也研究最深入的蛋白。Fujiwara等研究表明，新生兒時期膽紅素的代謝速度與肝細胞UGT1A1無關，而是與腸道中的UGT1A1有關，母乳有可能通過NFKB抑制腸道中的UGT1A1基因的表達，使膽紅素代謝減慢，從而引起膽紅素水平升高。二、母乳中的一些炎癥因子，如白細胞介素-1β（IL-1β）；一些生長因子，如上皮生長因子（EGF）、激素（如5β-孕3α，20β二醇激素）也可能起重要作用。Apaydin等測定了出生后第2和第4周母乳喂養性黃疸患兒及健康足月兒的母親乳汁中IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-a水平。結果顯示母乳喂養性黃疸患兒母乳中IL-1β水平明顯高于無黃疸者，IL-10、TNF-a也有升高趨勢。IL-1α、IL-6可抑制肝臟CY-P450，從而抑制膽紅素代謝，引起膽紅素水平升高。Kumral等研究表明，黃疸程度與母乳中EGF水平成正相關。母乳中的EGF可通過胃腸道上皮細胞吸收，通過門靜脈進入體循環，通過體循環再分布到胃腸道，降低胃腸的蠕動能力，增加膽紅素的腸肝循環，可導致膽紅素水平升高。此外，母乳中5β-孕3α，20β二醇激素可在BMJ發病中起著重要作用。BMJ不論早發性還是晚發性發病原因均不是唯一的，根據BMJ的程度輕重，進行有效的干預。

普遍認為，BMJ預后良好，罕見有發生膽紅素腦病的情況，但有研究表明膽紅素濃度在256.5-427.5 μmol/L的母乳性黃疸患兒，測定腦干聽覺誘發反應時，約有1/3顯示異常反應，通過對癥干預降低膽紅素水平后，異常很快消失，因此提示母乳性黃疸有導致輕微的中樞神經損害的可能，因此對母乳性黃疸患兒中膽紅素濃度較高者需積極干預。

JZS評分和膽紅素水平之間存在著一定關系，盡管每個區域內的數值范圍太大而不能精確確定實際的膽紅素值，但這并不能完全否定JZS評分的價值。在我們本次受測人群中，如果JZS為0，那么99.2%的嬰兒TCB水平≤12.9 mg/dL。Azzuqa和Watchko報道顯示，可以根據新生兒鞏膜黃染情況來進行判斷。在他們的初步研究中，21名患有鞏膜黃疸的嬰兒中，每一例的TCB均大于15 mg/dL（范圍：15.3-24 mg/dL）。這是鑒別顯著高膽紅素血癥嬰兒的一個有用的標志，也為我們之后的研究提供了新的思路。

4 結束語

本次統計分析所得到的各個年齡階段的黃疸比例的數據，均高于國內外同類研究中的數據，考慮與研究中以黃疸為主訴就診的患兒比例高有關，遠期可以通過產科、兒科聯合，擴大受測范圍，對BMJ的發生率及持續時間進行數據統計分析。本次數據中未以分娩方式作為影響因素，遠期可以對純母乳喂養的剖腹產兒和經陰分娩兒的黃疸情況進行統計分析。

表1 研究對象不同時間TCB膽紅素水平