腹膜透析病人的運動功能研究進展

王 慧，沈麒云，張衛(wèi)紅，李黎梅，張先聞

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）病人的透析治療方法之一。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前我國腹膜透析患病率約為39.95/100萬，約55 000例[1]。與健康人群相比，腹膜透析病人的運動功能（motor function）通常較低，這可能引起神經(jīng)肌肉功能、運動耐量和心肺適能降低，而腎臟疾病的特殊表現(xiàn)進一步加重了這種衰弱的身體狀況[2-3]。隨著時間的推移，這些分解代謝反應(yīng)可能會導(dǎo)致功能受限，不僅影響日常生活活動能力，而且還會導(dǎo)致病人進一步減少運動量，如此惡性循環(huán)，引起腹膜透析病人肌肉質(zhì)量和力量下降，營養(yǎng)不良加劇，健康相關(guān)生活質(zhì)量下降，更有甚者，導(dǎo)致腹膜透析失敗而進入血液透析治療[4]。因此，加強腹膜透析病人運動功能的監(jiān)測并通過恰當(dāng)?shù)姆绞教岣咂溥\動水平是腹膜透析病人綜合管理不可或缺的一部分。本文就腹膜透析病人的運動功能研究現(xiàn)狀進行綜述，并探討腹膜透析病人運動干預(yù)相關(guān)臨床研究的切入點。

1 運動功能及測量方法

運動功能是指個體執(zhí)行或完成特定體力活動（如步行、爬樓梯）的水平，與日常生活活動能力和生活質(zhì)量密切相關(guān)[5]。美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）[6]將其分為5個維度。①耐力：特定強度下的心肺功能、生物力學(xué)和神經(jīng)肌肉功能；②移動性：身體從一個地方到另一個地方的運動能力；③力量：肌肉對抗其他物體產(chǎn)生力度的能力；④靈巧性：發(fā)生在身體部位的小肌肉運動和/或協(xié)調(diào)手指快速而準(zhǔn)確地操縱物體的能力；⑤平衡性：在靜態(tài)和/或動態(tài)情況下，調(diào)整身體方向，保持直立姿勢，不跌倒地移動和行走的能力。不同維度的運動功能對應(yīng)的測量方法見表1。

表1 運動功能對應(yīng)的測量方法[5,7]

2 腹膜透析病人的運動功能狀況

腎臟病指南[8-9]明確指出，腎內(nèi)科醫(yī)護人員應(yīng)鼓勵腹膜透析病人增加體力活動，以提高運動功能。然而，腹膜透析病人因害怕透析管感染、腹內(nèi)壓力和疝氣、腹腔內(nèi)水分等原因拒絕參與運動[10]，間接導(dǎo)致腹膜透析病人的運動功能逐漸下降。Zuo等[11]對腎小球濾過率為（2.3±2.7）mL/（min ·1.73 m2）的95例老年腹膜透析病人評估發(fā)現(xiàn)，峰值耗氧量僅為（19.0±5.1）mL/（kg ·min），其中，95例病人有91例（96%）心肺耐力下降（即VO2peak≤0.81×年齡調(diào)整的VO2peak值），有62例（65%）嚴(yán)重下降（即VO2peak≤0.62×年齡調(diào)整的VO2peak值）。Cupisti等[12]選取71例老年腹膜透析病人，通過30 s椅子坐立試驗測得其下肢運動功能下降，有84.5%的病人無法達(dá)到年齡、性別對應(yīng)的預(yù)期次數(shù)。而Ulutas等[13]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，69%的老年腹膜透析病人需要輔助器才能從椅子上站起來，有51%的病人無法在正常時間內(nèi)完成起身行走試驗。Uchiyama等[14]對50例帕金森病人[年齡（63.8±9.6）歲]用上肢握力、股四頭肌肌力、步速和遞增往返步行試驗等方法測得的運動功能均低于正常值。Painter等[15]納入年齡較小[（48.6±16.2）歲]的45例腹膜透析病人，測試發(fā)現(xiàn)所有運動功能指標(biāo)均低于正常人群，包括步速（1.10±0.30）m/s，握力（33.9±13.7）kg，6 min步 行 試 驗（6MWT）僅 有（62.2%±17.8%）可達(dá)到（年齡-性別）預(yù)測值。

3 腹膜透析病人的運動處方

運動干預(yù)作為提高慢性病病人運動功能的主要方式，科學(xué)的運動處方，即因人而異的運動頻率、運動強度、運動類型和運動時間，是適用于絕大多數(shù)病人的一種健康教育形式。由于目前針對腹膜透析病人的運動干預(yù)研究較少，尚無明確的腹膜透析病人運動處方。因此，參考慢性腎臟病及血液透析病人的運動處方[8-9,16]，可總結(jié)為：運動頻率一般為每周2次或3次遞增至每周3～5次；運動強度則是達(dá)到預(yù)計最大心率（計算方式：220-年齡）的55%～70%，通俗地講，即“微微出汗”或“有點累”；運動類型通常是有氧運動、抗阻運動以及柔韌性運動；運動時間至少每周180 min。近期，Isnard等[17]發(fā)表的綜述分享了腹膜透析病人的運動經(jīng)驗，針對運動功能為低、中、高的病人推薦不同的運動方式（見表2）。

表2 低、中、高運動功能腹膜透析病人的運動推薦

4 腹膜透析病人運動管理的切入點

體力活動欠缺是心血管疾病和慢性腎臟病全因死亡率的重要因素[18]。Shi等[19]研究表明，6MWT達(dá)到396 m的腹膜透析病人生存率顯著高于未達(dá)到者（Logrank=4.983，P=0.026），且未達(dá)到者的腹膜透析失敗率更高（Log-rank=4.838，P=0.028）。運動干預(yù)作為腹膜透析病人綜合管理的一部分，開展相關(guān)臨床研究是當(dāng)前的一大熱點問題。

4.1 腹膜透析病人的運動自我效能 運動自我效能是指個體在不同環(huán)境中對自我組織和執(zhí)行運動行為的信心判斷[20]。Clarke等[21]的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病病人對運動的積極態(tài)度反映了其自主動機，包括為了健康而運動、娛樂以及增加社會交往，而家庭支持和恰當(dāng)?shù)哪繕?biāo)設(shè)定是運動的動機。有研究認(rèn)為，提高慢性腎臟病病人運動行為改變的第一階段應(yīng)是提高病人的自主性和運動自我效能，并建立支持網(wǎng)絡(luò)[21]。賈成瑋[22]采用慢性病自我效能量表（Self-Efficacy for Managing Chronic Kidney Disease 6-Item Scale，SES6）測 得 的110例腹膜透析病人自我效能得分為（6.87±2.06）分，其中52.73%的病人為低等水平。因此，如何提高腹膜透析病人的運動自我效能，讓病人積極主動參與運動鍛煉是臨床亟須解決的一個科研問題。

4.2 腹膜透析病人的運動處方設(shè)計 在為腹膜透析病人制訂運動干預(yù)措施時，不應(yīng)忽視每個個體健康狀況的特殊性。因此，個體化的運動處方是促進腹膜透析病人參與運動的有效工具。然而，對透析病人實施運動干預(yù)的研究主要集中在慢性腎臟病未透析[16,23]以及血液透析治療[24]的病人。但二者的運動處方不一定適用于腹膜透析病人，這是因為腹膜透析治療可能存在一些干擾病人參與不同類型運動的生理因素，如在腹膜腔中留腹膜透析液，運動可能帶來透析管路的感染風(fēng)險增加，發(fā)生疝氣風(fēng)險增加等[25]。Greenwood[26]指出，游泳不應(yīng)作為腹膜透析病人的運動推薦，因為這可能引發(fā)腹膜炎，像舉重、慢跑這樣較為劇烈的運動可在空腹（指不含腹膜透析液）的情況下進行，而步行、騎自行車這種沖擊力較低的運動可在非空腹?fàn)顟B(tài)下進行。進一步的研究應(yīng)梳理出腹膜透析病人實施運動干預(yù)的潛在障礙（包括心理、生理），這對制訂腹膜透析病人的運動處方存在較大的實踐意義。此外，根據(jù)心率制訂的運動強度處方不適于腹膜透析病人，原因在于：首先，腹膜透析病人運動時的心率反應(yīng)與健康個體不同；其次，腹膜透析病人可能服用影響心率的藥物；再者，腹膜透析病人的液體負(fù)荷會影響心臟對運動的反應(yīng)。因此，選取何種指標(biāo)判斷運動強度也是運動處方設(shè)計過程中需要考慮的問題之一。

4.3 腹膜透析病人的運動依從性監(jiān)測 病人的運動依從性對于長期運動干預(yù)計劃的實施是至關(guān)重要的，如果無法堅持運動，其效益也不會延續(xù)。但腹膜透析病人參加運動的狀況不容樂觀，依從性過低是重要原因之一[27]?？紤]到腹膜透析是一種門診治療手段，病人主要在家自行透析，如何通過恰當(dāng)?shù)姆绞綄Ω鼓ね肝霾∪碎_展居家運動管理是臨床醫(yī)護人員需要探討的問題。近年來，以互聯(lián)網(wǎng)為載體的線上運動干預(yù)項目正持續(xù)展開。多項研究表明了“互聯(lián)網(wǎng)+運動”的管理模式同樣能夠提高慢性病病人的運動功能、生活質(zhì)量以及治療依從性等[28-30]。但現(xiàn)有的研究又說明了基于互聯(lián)網(wǎng)的運動干預(yù)也存在一定的局限性。Vandelanotte等[31]發(fā)現(xiàn)≤3個月時，有60%的病人報道有良好的運動行為改變，3～6個月則為50%，而＞6個月僅為40%，長期運動行為的有效性還有待進一步探討。

5 小結(jié)

慢性腎臟病，尤其是接受透析治療的終末期腎臟病病人，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥（如高血壓、心血管疾病、慢性貧血或糖尿病等），并接受多種藥物治療（抗心律失常藥、磷結(jié)合劑、降糖與降脂藥及其他藥物等）。因此，督促病人進行規(guī)律運動是非常困難的，而且若不定期監(jiān)測其運動量是十分危險的?，F(xiàn)有的證據(jù)表明，運動干預(yù)對慢性腎臟病病人來說是有效、安全和切實可行的[16]。定期運動有益于降低心臟代謝危險因素，提高生活質(zhì)量，保護腎臟，延緩和預(yù)防腎病進展。此外，美國腎臟病基金會指南指出，應(yīng)至少每6個月進行1次腎臟病病人的運動功能評估及運動計劃的重新擬定[32]。如何提高腹膜透析病人的運動自我效能，并且為其制訂可行的個體化運動處方是臨床醫(yī)護人員面臨的一大挑戰(zhàn)。