居家腦卒中病人護理分級評估指標體系的構建

丁春戈，張春慧，張振香，梅永霞，林蓓蕾，徐 暉

（鄭州大學護理與健康學院，河南450001）

隨著醫學診療技術的提高，腦卒中死亡率下降，幸存者數量增多[1]。國家衛生健康委員會統計數據顯示，2018年上半年我國三級醫院的平均住院日僅9.5 d，二級醫院8.6 d[2]，90%以上的腦卒中病人出院后回歸家庭或社區[3]。腦卒中病人發病部位、疾病種類、并發癥、后遺癥多樣，其長期照護需求具有一定的特殊性，而現階段我國社區衛生資源配置不足與浪費并存[4-5]，如何有效地應對腦卒中因病致殘帶來的長期照護問題，實現有限社區衛生資源的最優化利用和精準化護理，成為亟須解決的問題。2016年人力資源社會保障部在《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》中指出積極探索護理需求認定、明確護理等級是精準護理的前提[6]。護理分級自20世紀50年代在美國醫院開展應用以來有效匹配了病人需求和醫院人力[7]；20世紀80年代開始國外學者將護理分級借鑒到社區的慢性病管理，分級方法經歷了單一指標評估、復合指標評估和綜合評價階段，有效滿足了社區居民的專業化照護需求[8]。目前護理分級評估工具發展較為成熟的典型為美國的國際居民評估工具（international Resident Assessment Instrument,interRAI）[9]及持續評估記錄和評價條目集（Continuity Assessment Record Evaluation item set,CARE）[10]、澳大利亞的居民分級量表（Resident Classification Scale,RCS）[11]、德國的 NBA（Neues Begutachtungs Assessment,NBA）[12]、日本的要介護認定調查表[13]、韓國的老年護理對象等級認定調查表[14]、我國民政部頒發的《老年人能力評估標準》[15]等，但此類評估工具均為長期照護的普適性分級工具，尚無法實現對居家腦卒中病人的特異性評估。另外，綜合醫院的評估標準不適用于居家腦卒中病人[16]，單一量表無法綜合反映居家腦卒中病人的能力狀態和照護需求[17-18]，現存評估工具與居家腦卒中病人的照護服務項目無法有效對接[19]等。鑒于此，本研究擬通過文獻分析、質性訪談、專家小組會議、Delphi專家咨詢構建居家腦卒中病人護理分級評估指標體系并明確各指標權重，旨在為制定科學的居家腦卒中病人護理分級方式，滿足其專業化照護需求提供理論依據。

1 方法

1.1 成立課題小組 課題小組由5人組成，其中博士生導師1人、博士2人、研究生2人，研究組成員主要負責課題的設計實施，查閱國內外社區護理分級和腦卒中居家照護相關文獻，擬定訪談提綱，對居家腦卒中病人、照顧者、社區醫務人員進行訪談，編制專家函詢問卷，對專家意見進行匯總分析。

1.2 咨詢工具與方法 課題組搜索、鑒別并整理分析國內外有關社區護理分級評估工具及腦卒中常用評估工具，形成居家腦卒中病人護理分級評估指標池；采用目的抽樣對鄭州市3個社區的10例居家腦卒中病人、6名照顧者、7名社區醫務人員進行質性訪談，補充指標池；對文獻分析與質性訪談的結果進行匯總整理，經專家小組會議及課題組反復討論、修改，形成居家腦卒中病人護理分級評估指標體系初稿，并形成專家函詢問卷。問卷共包含三部分。①致專家信：介紹研究背景、目的與填表說明。②問卷主體：居家腦卒中病人社區護理分級評估指標體系，包括4個一級指標（生理功能、日常生活活動能力、精神心理狀態、社會支持）、19個二級指標、47個三級指標。采用Likert 5級評分法對指標的重要性進行評分，同時設置是否保留指標選項與修改意見欄。③專家情況調查表：包括專家一般資料，以及專家對社區護理、護理分級、腦卒中護理的熟悉程度及判斷依據。于2018年6月—9月采用Delphi專家咨詢法，通過面對面函詢、郵件、微信等方式共發放3輪專家函詢問卷。

1.3 專家基本情況 2018年6月—9月共邀請19名專家參與函詢，考慮專家的學術背景及專家對腦卒中護理、社區護理、護理分級等方面的經驗，按照知識結構、專業特長原則遴選專家。遴選標準：①從事腦卒中護理或社區居家照護相關領域10年以上；②具有碩士學歷或中級及以上技術職稱；③自愿接受函詢且認真負責，全程參與函詢。第1輪邀請專家20名，有效回收17份問卷；第2輪為確保專家數量新增2名專家，發放19份問卷，回收17份；第3輪發放17份，回收17份，完成函詢的專家共19名。專家來自四川、上海、哈爾濱、天津、鄭州5個城市的5所三級甲等醫院、4所重點高校、3個社區衛生服務中心；年齡 32～59（45.31±8.79）歲；博士3名，碩士9名，學士7名；中級3人，副高級11人，正高級5人；研究領域為腦卒中康復8名，社區護理3名，護理管理4名，老年護理2名，心理護理1名，安寧療護1名；工作年限10～38（23.42±10.45）年。

1.4 指標篩選標準 函詢問卷回收后由課題組成員進行匯總分析，3輪函詢遵守同樣的篩選標準：指標滿足重要性得分均數≥3.50分，變異系數（CV）≤0.25，滿分率≥20.00%，課題組充分考慮專家提出的意見，經集體討論后確定是否采納專家意見，對指標進行篩選確定。

1.5 指標權重的確定 采用層次分析法[20]，根據各級指標專家函詢的重要性賦值均數的差值，參照Satty1-9標度法，進行兩兩比較，構建判斷矩陣；采用乘積方根法計算各指標的初始權重，然后計算指標的歸一化權重系數，并采用“乘積法”計算二級指標的組合權重，最后對各個判斷矩陣進行一致性檢驗，以保證其科學性。以臨界比值（CR）＜0.10為檢驗標準，對不符合一致性檢驗的判斷矩陣進行修正。

1.6 統計學方法 數據通過雙人Excel錄入，采用SPSS 21.0軟件進行統計分析，運用MATLAB計算權重，專家積極系數采用問卷有效回收率表示，回收率＞70%，證明專家的積極性較好[21]；專家權威程度（Cr）由專家自我評價系數（Cs）和專家熟悉程度（Ca）的算術平均數計算，即 Cr=（Cs+Ca）/2，Cr＞0.7可確保專家函詢的準確性；專家意見協調程度通過變異系數（CV）和肯德爾協調系數（Kendall's W）來反映，Kendall's W值越接近于1，一致性越好[22]。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 結果可靠性評估

2.1.1 專家積極系數及權威系數 本研究共進行3輪專家咨詢，3輪咨詢專家的積極系數分別為85.00%、89.47%、100.00%，表明專家的積極性較高；專家權威系數分別為0.878，0.879，0.879，表明專家的權威程度較高。

2.1.2 專家意見協調程度 3輪專家意見協調程度的Kendall's W均有統計學意義（P＜0.05），具體見表1。

表1 3輪專家咨詢專家意見協調程度的Kendall's W及顯著性檢驗

2.2 專家咨詢結果 第1輪專家咨詢：一級指標的均值、滿分率、變異系數均符合篩選標準，但根據專家意見及本研究的理論依據，將“生理功能”修改為“病情嚴重程度”，“社會支持”修改為“社會支持與環境資源利用能力”。將二級指標變異系數＞0.25的條目：“面癱”“上街購物”“食物烹調”“家務維持”“洗衣服”“乘坐交通工具”“處理財務”予以刪除；根據專家意見“視野”修改為“視力”評分標準修改為“能否看清字體或辨認物體”，增加“聽力”“其他并發癥”兩個指標與評價標準；二級指標“營養狀況”修改為“吞咽功能”，“循環系統功能”與“呼吸系統功能”合并為“其他慢性病”，將“工具性日常生活活動能力”和“基本日常生活活動能力”合并為日常生活活動能力，雖三級指標的均數、變異系數和滿分率大多符合要求，但多位專家指出該指標體系在實際操作過程中可能存在評價指標過大、評價內容不具體的情況，因此對指標內容進行精簡，將三級指標更改為評價標準與分值設定，匯總結果為4個一級指標、30個二級指標、110條評價標準，形成第2輪專家咨詢問卷。第2輪專家咨詢：一級指標未發生改變，二級指標“運動功能”修改為“四肢運動功能”；將“皮膚狀況”“留置導管”“其他慢性病”的評分標準予以修改，將“無計0分、有計1分”的評分標準根據具體情況進一步細化；“家庭到社區醫院的距離”改為“家庭到社區醫院的用時”，評估就醫便利程度；將“家庭月經濟收入范圍”修改為“家庭經濟收入是否能有效承擔疾病負擔”，適當擴充社會資源內涵。第2輪專家咨詢修改1個二級指標，修正14個二級指標評分細則，至此形成4個一級指標、30個二級指標、120條評價標準的居家腦卒中病人分級護理評估指標體系。第3輪專家咨詢未對指標名稱和評分標準進行修改，根據每位專家對一級、二級指標的重要性賦值情況，經層次分析法計算各指標權重系數，并進行一致性檢驗，結果見表2。

表2 居家腦卒中病人護理分級評估指標重要性賦值及權重分布

3 討論

3.1 居家腦卒中病人護理分級評估指標體系的權重分析 指標的權重表明該指標在居家腦卒中病人護理分級中的重要程度。一級指標的權重排序為病情嚴重程度（0.475）、日常生活活動能力（0.313）、精神心理狀態（0.128）、社會支持與環境資源利用能力（0.084）。排序結果與研究前期質性訪談結果[23]較為一致，側面證實指標體系構建科學，與2014年國家衛生健康委員會發布的《護理分級》行業標準[24]一致，與Tuca等[25]研究的早期姑息治療復雜性預測模型，將癥狀作為首要關注點較為一致，說明腦卒中病人在居家康復過程中最需關注的仍是病情的嚴重程度。日常生活活動能力排在第2位，這與師亞等[26]構建的老年長期照護分級綜合評價模型應重點參考日常生活活動能力一致，說明日常生活活動能力是繼病情因素后需重點考慮的護理等級劃分因素。病情嚴重程度中病人的意識水平、吞咽功能、留置導管、四肢運動功能在護理分級中占有重要意義；進食、大小便控制、服用藥物在日常生活活動能力中至關重要；精神心理狀態中病人的認知、情緒較行為對護理分級的影響更大；在社會支持與環境資源利用能力中社會參與較為重要，居家腦卒中病人自身的生活態度對居家康復的影響至關重要；其次是社會關系，這說明家庭成員、家庭資源、家庭支持也是影響居家腦卒中病人護理等級的重要因素。

3.2 居家腦卒中病人護理分級評估指標體系構建的意義 2018年4月國家腦卒中防治工程委員會在《關于進一步加強腦卒中診療管理相關工作的通知》[27]中指出要實現對腦卒中病人的精準化護理。科學評估是精準護理的前提，居家腦卒中病人的長期照護要綜合評估病人的生理、心理、社會、家庭環境、照顧者狀況等各方面的功能狀態，而目前臨床常用的NIHSS(National Institute of Health Stroke Scale)量表適用于急性期病人，對居家康復的腦卒中病人較不敏感；Rankin修訂量表(mRS)僅關注殘障程度；Barthel指數僅側重自理能力[28]，無法實現對腦卒中病人的綜合評估。歐美國家采用的國際化居民評估工具interRAI[9]對信息化的要求較高，現階段在我國居家照護中的推廣受限；另外，國際功能、失能與健康障礙分類(international classification of functioning,disability and health,ICF)[29]和功能獨立性測量工具(Functional Independence Measure，FIM)[30]主要根據照護負擔對康復治療的結局進行評價，用于對住院病人的評估；我國學者肖艷艷等[31]對美國的長期照護評估工具CARE進行了漢化，但其主要用于后急性期病人機構轉診時的評估；澳大利亞的RCS[11]、德國的NBA[12]、日本的介護認定調查表[13]、韓國[14]的老年護理對象等級認定調查表以及我國的《老年人能力評估標準》[15]主要評估老年人的能力等級，無法對腦卒中病人進行特異性評估。因此，構建科學的居家腦卒中病人護理分級評估指標體系是實現精準化護理的前提，也是在分級診療制度下將可及專業醫療資源向居家腦卒中病人主動推送的積極探索，對提高社區衛生服務中心的服務能力和服務質量具有重要意義，對指導社區醫務人員的隨訪工作與人力資源分配具有重要作用，對降低腦卒中復發率和再入院率，防止或減輕“因病致貧、因病返貧”的情況具有重要意義。

3.3 指標體系的科學性分析 該指標體系是在文獻分析、質性訪談、專家小組會議的基礎上，經3輪專家咨詢修改形成，專家的積極性與權威系數較高，說明專家咨詢的可信度較高，指標篩選嚴格考慮專家意見并經課題組反復討論，運用層次分析法進行權重計算，將專家打分進行科學化計算，提高了權重計算的嚴謹性，一致性檢驗CR值均＜0.1，說明一致性良好，本指標體系涵蓋了居家腦卒中病人生理-心理-社會各個方面的問題，有助于實現對居家腦卒中病人的科學性和綜合性評估，為居家腦卒中病人的護理分級提供理論依據。

3.4 本研究的局限性 本研究界定了居家腦卒中病人護理分級需評估的病情嚴重程度、日常生活活動能力、精神心理狀態、社會支持與環境資源利用能力的具體指標內涵，并針對各個指標的具體內容做了相關界定與評分細則，但具體分級的分值界定及具體護理等級的判定還需要通過進一步調查進行驗證。此外，居家腦卒中病人護理分級的照護內容與規范還需進一步探索與完善，以期實現對居家腦卒中病人的科學化、精準化護理。

4 小結

居家腦卒中病人護理分級評估指標體系不僅是合理劃分居家腦卒中病人照護等級、制定護理分級服務內容與規范的依據，亦是在分級診療制度下制定家庭-社區聯動機制的依據，是解決居家腦卒中病人照護公平性的前提和關鍵。本研究構建的居家腦卒中病人護理分級評估指標體系具有一定的科學性，該指標體系可對居家腦卒中病人進行綜合評估，客觀反映居家腦卒中病人功能狀態及能力等級，是對居家腦卒中病人實施護理分級進行的積極探索，可為社區衛生服務中心對居家腦卒中病人進行護理分級提供評估標準，具有一定的推廣價值，但還需進一步完善與改進，促進居家腦卒中病人的長期護理質量。