心臟移植術后早期血肌鈣蛋白水平變化及院內死亡影響因素分析

李 敏，王慧華，李燕君

（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，湖北430022）

近年來，心臟移植得到不斷推廣，心臟移植技術日益成熟完善，使得許多心功能衰竭病人的生命得以延續，心臟移植術后病人1年、5年和10年的存活率分別為85%、70%和55%，中位存活時間10年，已成為心臟病病人終末期的最有效治療措施[1-3]。血肌鈣蛋白I（TnI）是心肌細胞損傷的特異性標志物，當心肌細胞受到損傷時TnI水平會有所升高[4]。已有研究表明，TnI水平會在心臟移植術后7.1 d升至最高濃度，隨后緩慢下降，術后43 d TnI水平仍高于正常值[5]。國外學者多將心臟移植術后1個月以上的TnI作為研究點[6]，并已證實TnI在心臟移植術后出現心功能衰竭和1年生存率方面具有一定的預測價值。然而術后1周內TnI水平變化及和院內死亡關系的研究鮮有報道，本研究回顧性分析于我院進行心臟移植的520例病人的臨床資料，分析手術當天至術后第2天不同TnI水平對心臟移植術后發生院內死亡的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月—2018年1月華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院收治的進行心臟移植的病人520例，所有病人的手術資料和隨訪信息均進行了詳細的登記，并構建了心臟移植數據庫。520例心臟移植者中，出現院內死亡的病人有27例。

1.2 方法

1.2.1 數據采集 收集心臟移植數據庫中手術當天（術后入重癥監護室1 h內抽血化驗）至手術第2天TnI化驗結果，同時參照國際心肺移植協會（ISHLT）報告[7]提取心臟移植近期生存危險因素，其中受體術前臨床資料：性別、身高、體重、年齡、體質指數（BMI）、原發性心臟疾病（冠心病/先天性心臟病/再移植/心肌病）、糖尿病史、輸血史、高血壓病史、術前兩周抗生素應用史、機械輔助過度至心臟移植情況[持續腎臟替代療法（ECMO）及體外膜肺氧合（CRRT）應用]、總膽紅素、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）和血肌酐；Swan-Ganz導管：肺動脈舒張壓（dPAP）、肺動脈收縮壓（sPAP）、肺動脈平均壓（mPAP）、肺毛細血管楔壓（PAWP）、中心靜脈壓（CVP）、心臟指數（CI）以及肺血管阻力（PVR）。超聲心電圖：左室舒張末期前后徑（LVEDd）、左房前后徑（LA）、左室射血分數（LVEF）、右室前后徑（RV）。供體資料：年齡、性別、身高、體重、供體類型、心臟保護液類型（UW/HTK）、供心冷卻血時間以及群體反應性抗體（PRA）；供受匹配情況：供受體體重差與受體體重比值、供受體性別匹配情況；術后恢復情況：機械通氣時間、重癥監護室時間、術后機械輔助治療[CRRT/ECMO/主動脈內球囊反搏（IABP）]應用情況以及院內死亡情況。

1.2.2 研究方法 檢測術后當天至第2天TnI水平并繪制ROC曲線觀察其對心臟移植病人院內死亡的預測價值，并找出院內死亡預測閾值（cut-off）。依據cutoff將納入病人分為高TnI水平組和低TnI水平組，對兩組的一般資料、術后恢復情況以及院內死亡情況比較，然后采用單因素和多因素分析影響心臟移植術后病人院內死亡的危險因素。

1.2.3 TnI水平的檢測 采集空腹靜脈血2 mL，分離血清后檢測血TnI水平。使用MEIA試劑盒（美國ABBOTT LABORATORIES公司），采用微粒子酶免疫分析法定量測定血TnI水平。

1.2.4 統計學分析 數據分析采用SPSS 16.0統計軟件，利用ROC曲線分析TnI水平對院內死亡預測價值并找出cut-off，計量資料符合正態分布，則采用均數±標準差（±s）進行描述，組間比較采用獨立t檢驗；不符合正態分布的則以中位數表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料采用頻率、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗；院內死亡因素分析則采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后當天至第2天TnI水平對心臟移植病人院內死亡預測價值 術后當天TnI水平預測院內死亡ROC 曲線下面積為 0.801[95%CI（0.687，0.914），P＜0.05]，當TnI水平為46.5 ng/mL時，預測院內死亡的敏感性和特異性分別為66.7%和88.6%。術后第1天TnI水平預測院內死亡ROC曲線下面積為0.888[95%CI(0.799，0.976)，P＜0.05]，當 TnI水 平 為 38.5 ng/mL時，預測院內死亡的敏感性和特異性分別為82.1%和92.7%。術后第2天TnI水平預測院內死亡ROC 曲線下面積為 0.742[95%CI(0.627，0.857)，P＜0.05]，當TnI水平為13.5 ng/mL時，預測院內死亡的敏感性和特異性分別為64.3%和84.9%。選擇預測價值較高的術后第1天TnI水平作為研究點，以38.5 ng/mL為臨界值，將納入病人分為高TnI水平組（TnI≥38.5 ng/mL）和低TnI水平組（TnI＜38.5 ng/mL）。見圖1。

圖1 術后當天～第2天TnI水平對心臟移植病人院內死亡預測ROC曲線

2.2 高TnI水平組和低TnI水平組病人一般資料比較 高TnI水平組（TnI≥38.5 ng/mL）病人有50例，占9.6%，中位TnI水平為58.1 ng/mL；低TnI水平組（TnI＜38.5 ng/mL）病人有470例，占90.4%，中位TnI水平為12.3 ng/mL。兩組病人受體術前肌酐、術前NT-proBNP升高倍數、供體體重、供體冷卻血時間、供體冷卻血時間≥6 h所占比例差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組臨床資料比較見表1。

表1 高TnI水平組和低TnI水平組病人及其供體臨床資料比較

(續表)

2.3 高TnI水平組和低TnI水平組病人院內恢復情況比較 高TnI水平組機械通氣時間和ICU住院時間均明顯長于低TnI水平組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；高TnI水平組術后機械輔助治療比例也明顯高于低TnI水平組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.4 高TnI水平組和低TnI水平組病人院內死亡情況比較 520例心臟移植者中，出現院內死亡的病人有27例，其中高TnI水平組院內死亡13例；低TnI水平組院內死亡14例。高TnI水平組院內死亡率明顯高于低TnI水平組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 高TnI水平組和低TnI水平組病人院內死亡情況比較

2.5 心臟移植術后院內死亡影響因素分析 單因素Logistic回歸分析結果顯示，術前血肌酐、術前血膽紅素、術后第1天和第2天TnI水平是影響心臟移植術后院內死亡的危險因素（P＜0.05）。將單因素有統計學意義的因素納入多因素Logistic回歸分析結果顯示，術前血肌酐[OR=2.15,95%CI（1.31～3.43）]、術前血膽紅素[OR=3.63,95%CI（1.55～8.79）]、術后第1天TnI水平[OR=4.26,95%CI（1.07～5.36）]是影響心臟移植術后院內死亡的危險因素。見表4。

表4 心臟移植術后院內死亡影響因素分析

3 討論

作為有效治療終末期心臟疾病措施之一，心臟移植被廣泛應用于臨床治療。存在于人體橫紋肌肌絲中的血TnI水平是心臟移植術后心血管事件的重要檢測因子[8-9]。國外學者對29例心臟移植病人進行研究發現,TnI在術后第1天達到頂峰[10]，TnI水平在術后升高與圍術期的多種原因引起的心肌細胞損傷有關，其病理表現為巨噬細胞浸潤、中性粒細胞壞死，免疫組化可觀察到纖維蛋白在心肌細胞內和微血管中沉積，且心肌纖維多伴隨有明顯的收縮帶，能夠快速引起單核細胞鈣化[11-12]。本研究檢測心臟移植病人術后當天至術后2 d的TnI水平變化，并繪制ROC曲線，結果顯示，術后第1天TnI水平預測院內死亡ROC曲線下面積為 0.888[95%CI（0.799～0.976），P＜0.01]，當 TnI水平為38.5 ng/mL時，預測院內死亡的敏感性和特異性分別為82.1%和92.7%。將術后第1天TnI水平38.5 ng/mL作為臨界點將納入病人分為兩組，高TnI水平組（≥38.5 ng/mL）供心冷卻血時間為（389.8±11.2）min，明 顯 長 于 低 TnI水 平 組（＜38.5 ng/mL）的（325.7±10.9）min。心臟移植術后早期TnI水平升高不僅和供體心臟缺血時間有關，還可能和供體術前狀態、手術操作等因素有關[13-14]。另有學者研究發現腎功能不全、炎癥反應以及心臟負荷過重均會引起TnI水平發生變化[15]。病人術前心力衰竭較重和腎功能較差也會引起術后早期TnI水平升高。本研究還發現，高TnI水平組術前血肌酐以及NT-proBNP水平明顯高于低TnI水平組。綜上所述，TnI水平升高和供體、受體以及手術操作等多種因素均有關系。本研究未發現早期TnI水平變化和供體腦死亡有明顯關系，可能是因為腦死亡例數較少，使用腦死亡供體TnI水平變化是否和非腦死亡供體TnI水平變化趨勢一致，有待更進一步研究。

本研究納入520例心臟移植者中，院內死亡的病人有27例，其中高TnI水平組院內死亡13例，低TnI水平組院內死亡14例。高TnI水平組院內死亡率明顯高于低TnI水平組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。本研究還證實術后當天至術后2 dTnI水平對心臟移植病人院內死亡均具有一定的預測作用，多因素Logistic回歸分析結果顯示術后第1天TnI水平≥38.5 ng/mL是院內死亡的獨立危險因素，提示術后當天至術后第2天TnI水平可以作為是否應用ECMO、CRRT和IABP等機械輔助治療的參考依據，此觀點有待進行前瞻性研究證實。國外有學者對362例心臟移植病人進行回顧性分析，發現術后24 h的TnI水平＞10 ng/mL可以作為急性腎損傷和移植物功能衰竭的預測因素[16]。還有學者觀察了術后1個月TnI水平對心臟移植病人預后的影響，結果顯示TnI水平升高大大增加了移植物血管病變的風險，且能夠預測1年生存率[17]。本研究多因素分析結果顯示，術前血肌酐[OR=2.15,95%CI（1.31～3.43）]、術前血膽紅素[OR=3.63,95%CI（1.55～8.79）]、術 后 第 1 天 TnI[OR=4.26,95%CI（1.07～5.36）]均是影響心臟移植術后院內死亡的危險因素，提示在參考早期TnI水平的同時，還需要充分結合病人術前血肌酐以及膽紅素水平。

4 小結

綜上所述，心臟移植病人早期TnI水平升高和受體、供體等因素有關，術前血肌酐、術前血膽紅素、術后第1天TnI水平（≥38.5 ng/mL）是院內死亡的危險因素。