一體化服務模式對剖宮產后再妊娠孕婦分娩結局的影響

燕美琴，劉亦娜，王 嬌，張慧君，王凌云，夏春娟

（1.山西省婦幼保健院，山西030013；2.山西醫科大學第一醫院；3.山西醫科大學）

剖宮產后再妊娠是指前次剖宮產的孕婦再次妊娠，隨著“二孩”政策的開放，孕婦人數急劇上升，隨即帶來的是其分娩方式選擇的問題，經陰道分娩相比剖宮產在很多方面更具有優勢[1]，但很多孕婦擔心子宮破裂的風險而再次選擇剖宮產。相關研究顯示，剖宮產后再妊娠孕婦的文化程度及醫生的建議是影響剖宮產后孕婦再妊娠分娩方式選擇的主要因素[2]。本研究在助產士門診及分娩室給予剖宮產后再妊娠孕婦一體化保健照護，在動態風險評估的基礎上通過醫護協作，將健康教育、基礎保健、孕期照護、產程管理及產褥期護理隨訪有機結合，幫助剖宮產后再妊娠孕婦形成正確的知識-態度-信念，選擇合適的分娩方式，獲得良好的母嬰結局。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究將同期對照研究與回顧性隊列研究相結合，便利選取2018年1月—2018年12月在某三級甲等婦幼保健院定期產檢的有陰道分娩意愿、符合經陰道試產且自愿參加助產士門診的剖宮產后再妊娠孕婦為研究對象。納入標準：既往剖宮產式為子宮下段橫切口，術中無撕裂及術后愈合好，無感染，無晚期產后出血；前次手術時間距本次妊娠超過2年；未出現上次剖宮產手術指證，且本次妊娠無嚴重內科合并癥及新的禁忌證；妊娠未過預產期，估計胎兒體重3 500 g以下；產婦及家屬自愿接受陰道試產；B超顯示子宮下段延續性良好，瘢痕厚度≥3.0 mm（排除瘢痕處有胎盤附著），下端前壁完整，無肌層缺失[3]；簽署知情同意書。排除標準：已有2次及以上子宮手術史；前次剖宮產術為古典式剖宮產術、子宮下段縱切口或T形切口；存在前次剖宮產指證；既往有子宮破裂史或有穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術史；前次剖宮產有子宮切口并發癥；超聲檢查胎盤附著于子宮瘢痕處；估計胎兒體重為4 000 g或以上；不適宜陰道分娩的內外科合并癥或產科并發癥。由產科醫生對剖宮產后再妊娠孕婦經陰道試產的適應證和禁忌證進行評估。符合納入標準方可進入研究，共納入524例。按照隨機數字表法分為干預組與同期對照組各262例，并回顧性收集2017年1月—12月入院時符合以上條件的剖宮產后再妊娠孕婦的資料作為回顧性對照組，共412例。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 同期對照組接受常規產檢，到預產期入產房分娩。干預組接受助產士一體化服務模式，從第一次產檢到產褥期，由助產士為其提供全程一體化服務。

1.2.1.1 孕早期 孕早期首次產前檢查的孕周為6～13+6周[4]，評估與常規保健內容：①評估孕期高危風險；②測量血壓、體重與體質指數；③評估剖宮產術后陰道試產（TOLAC）的適應證與禁忌證。健康教育與指導：①講解剖宮產術后陰道分娩（VBAC）與孕期保健的基本知識；②一對一制定分娩計劃書，對其營養飲食、體重、運動等進行指導，從首次產檢就對其之后的分娩做出規劃；③補充葉酸；④保持心理健康；⑤改變不良生活方式。運用互聯網平臺[5]將干預組的剖宮產再妊娠孕婦納入微信小組，在孕早期就實現連貫的隨時隨地的動態咨詢、服務與隨訪，加強與孕婦的聯系，確保孕婦按計劃實施分娩計劃書的內容，降低失訪率。

1.2.1.2 孕中期 孕中期檢查的孕周為14～36+6周，共有3～5次咨詢，平均4周1次。評估與常規保健內容：①宮高腹圍測量；②血壓、體重動態檢測；③胎兒生長發育評估；④分析檢查結果，動態評估是否有高危風險的出現。健康教育：①20周以后自數胎動；②分娩相關知識指導；③營養補充、體重控制及運動指導；④孕期自我管理與監護，告知先兆子宮破裂可能征象[6]；⑤認識與預防早產。每次的助產士門診咨詢都會填寫分娩計劃書[7]中的內容，并根據不同孕周的孕婦在微信群中推送相關的文章并解答孕婦的疑問。

1.2.1.3 孕晚期 孕晚期檢查的孕周為37～41周，共有4次或5次咨詢，平均每周1次。評估與常規保健內容：①宮高腹圍測量；②血壓、體重動態檢測；③胎心率、胎位；④分析檢查結果，陰道試產條件的評估。健康教育：①產房環境及助產適宜技術；②胎兒宮內情況監護；③學會識別臨產指證；④再次告知VBAC的風險，并增加其信心。在孕晚期幫助剖宮產后再妊娠孕婦完善分娩計劃書[8]，待產時交給產房助產士并進行溝通。

1.2.1.4 產程中管理 剖宮產再妊娠孕婦進入產房待產時先由高年資醫師評估是否可以經陰道試產，全產程遵循“叫停”原則，及時發現產程停滯、胎頭下降停滯或胎方位不正等異常，放寬剖宮產指證[9]。當剖宮產后再妊娠孕婦拒絕陰道分娩，立即通知醫生再次評估，重新決定其分娩方式。臨產后由高年資助產士一對一陪產，記錄TOLAC產程單，進入第一產程時每30 min評估1次子宮下段是否有壓痛，尿色是否清。同時做好術前準備，關注子宮破裂先兆和胎兒宮內窘迫征象，做好急診剖宮產準備。鼓勵自由體位、指導運用拉瑪澤呼吸法、導樂球等方法緩解疼痛。第二產程中，放寬陰道助產指證，嚴禁腹部加壓。胎兒娩出前產科醫生、兒科醫生和助產士均在場，做好新生兒窒息復蘇準備。積極處理第三產程，預防產后出血。

1.2.1.5 產褥期隨訪 產后2 h密切觀察出血及生命體征，幫助產婦排空膀胱，協助母嬰皮膚接觸90 min，進行早接觸、早吸吮，次日晨與主管醫生共同查房觀察子宮復舊、會陰傷口、母乳喂養和心理情況，并指導進行產后康復運動。

1.2.2 觀察指標 ①干預組與同期對照組再妊娠分娩相關知識得分，使用剖宮產后再妊娠孕婦相關知識調查表[10]進行評價，共7個條目。調查問卷內部一致性Cronbach's α系數為0.716。針對剖宮產后再妊娠經陰道分娩的態度分為5個等級：完全同意、有點同意、不確定、有點不同意、完全不同意。②3組試產率、試產成功率，側切、器械助產率，發生巨大兒、子宮破裂、妊娠期糖尿病、高血壓、貧血等合并癥的例數。

1.2.3 質量控制 ①在兩組剖宮產后再妊娠孕婦入產房待產時填寫剖宮產后再妊娠孕婦分娩相關知識問卷對知識、態度進行調查；②分娩方式及結局指標由助產士根據產程及分娩日志統計；③2017年相關數據根據年報表統計得出。兩組孕婦對自己的分組情況并不知情，由經過統一培訓的研究人員進行數據收集分析，對收集的資料進行嚴格審核，對資料所屬并不知情，旨在消除可能出現在研究者和參與者意識當中的主觀偏差和個人偏好。

1.2.4 倫理原則 入組前向研究對象介紹本研究的目的、方法、意義，征得其同意后簽署知情同意書，并對其個人資料和信息嚴格保密。研究結束后給予對照組產婦母乳喂養、新生兒護理、產褥期保健等方面的健康知識。

1.2.5 統計學方法 使用軟件SPSS 18.0進行數據分析，分別對定量資料和計數資料進行t檢驗和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組一般資料比較 干預組、同期對照組、回顧性對照組年齡分別為(33.4±4.2)歲、(33.5±4.1)歲、(32.9±4.0)歲；體質指數分別為(22.1±3.0)kg/m2、(22.1±3.0)kg/m2、(22.1±3.0)kg/m2；文化程度為本科及以上 134例(51%)、131例 (50%)、202 例(49%)，?？?02 例(39%)、100 例(38%)、165 例(40%)，中專及以下26例(10%)、31例(12%)、45例(11%)，3組年齡、體質指數和文化程度比較差異均無統計學意義（P＜0.05）。干預結束時，干預組退出研究20例，對照組退出研究26例，繼續選取符合納入和排除標準的孕婦直至滿足目標樣本量。

2.2 干預組與同期對照組剖宮產后再妊娠相關知識得分比較（見表1）

表1 干預組與同期對照組剖宮產后再妊娠相關知識得分比較（±s） 單位：分

表1 干預組與同期對照組剖宮產后再妊娠相關知識得分比較（±s） 單位：分

注：t=28.078，P=0.0001。

組別干預組同期對照組知識得分14.48±1.70 9.93±2.00例數262 262

2.3 干預組與同期對照組剖宮產后再經妊娠經陰道分娩態度比較（見表2）

表2 干預組與同期對照組剖宮產后再妊娠經陰道分娩態度比較 單位：例

2.4 3組分娩方式比較（見表3）

表3 3組分娩方式比較 單位：例（%）

2.5 3組巨大兒、子宮破裂發生率及妊娠合并癥比較 （見表4）

表4 3組巨大兒、子宮破裂發生率及妊娠合并癥比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 剖宮產后再妊娠孕婦一體化服務模式對其知識-態度-行為的影響 剖宮產后再妊娠孕婦的分娩方式主要有兩種，一種是再次剖宮產，另一種是經陰道分娩。剖宮產術后再次妊娠的婦女面臨著決策沖突，極度渴望獲得專業信息佐證和個體化的服務，國內繁忙的產科工作和醫生主導的產科服務模式，難以給予孕婦足夠的信息和情感支持，從而影響孕婦對分娩方式的選擇[11]。本研究對剖宮產后再妊娠孕婦進行孕產期一體化服務，在懷孕的早中晚期給予孕婦足夠的信息支持與幫助，對其進行健康教育，使孕婦獲取關于妊娠與分娩的相關知識，并幫助其制定分娩計劃書，幫助其積極應對分娩，能提高其圍產保健知識，掌握了剖宮產后再妊娠經陰道分娩的相關知識，能戰勝其對陰道分娩的恐懼，從而增強自然分娩的信念，干預組試產率高達89.7%，高于同期對照組與回顧性對照組的試產率，在試產過程中堅定的信念及孕期良好的保健為自然分娩奠定了基礎，試產成功率也明顯高于同期對照組與回顧性對照組。本研究中一體化服務模式降低剖宮產率是知信行理論的體現。朱瑋等[12]的研究也顯示，由助產士提供的連續性服務模式可以提高陰道試產成功率，降低剖宮產率。

3.2 剖宮產后再妊娠孕婦一體化服務模式對其分娩結局及妊娠合并癥的影響 妊娠期疾病嚴重影響著母兒健康，妊娠合并高血壓[13]、糖尿病[14]、貧血[15]等慢性病已成為日益突出的公共衛生問題。規律的運動、積極孕期體重管理、分娩相關知識的儲備能夠降低巨大兒、妊娠合并糖尿病、妊娠合并高血壓、妊娠合并貧血的發生率。由于剖宮產后再妊娠孕婦子宮的特殊性，本研究在孕早期6～13周即開始為有剖宮產史的婦女提供全程一體化服務。根據不同孕期制訂相應的健康教育及管理內容，增加孕婦在決策制訂中的參與度，從而更加積極主動地控制自己的體重，進行營養與飲食的管理，降低了妊娠合并糖尿病、巨大兒的發生，明顯低于同期及回顧性對照組。助產士對孕婦全程一體化的干預能夠動態觀察檢測剖宮產再妊娠孕婦的血糖、血壓及血紅蛋白，并不斷給予管理指導與調整，通過情緒飲食的管理、含鐵制劑的補充，干預組妊娠合并糖尿病、貧血的發生率低于同期對照組、回顧性對照組。在助產士一體化服務模式的管理下，剖宮產再妊娠孕婦接受高年資助產士一對一陪伴分娩，最大限度地確保母嬰安全。本研究干預組無一例子宮破裂的發生，這與連續胎心監護、多學科團隊準備、嚴格控制第二產程、放寬陰道助產指證、產婦孕期運動、體重管理以及胎兒娩出時多學科團隊協作有關，提示該模式是確保母嬰安全的重要保障。冉秀文等[16]的研究也證實，由助產士開展的無縫隙的健康管理可以降低妊娠期并發癥的發生率。

4 小結

以助產士為主導的一體化服務模式給予孕產婦全程一體的干預，能夠針對性提高剖宮產再妊娠孕婦相關知識，增強其自然分娩的信心與意愿，降低剖宮產率和并發癥的發生率。