醫改背景下公立醫院業財融合的實施模式

郝紅增

一、公立醫院業財融合的政策背景

醫藥衛生體制改革不斷深化，取消藥品、耗材加成、實施分級診療、雙向轉診以及按病種付費等政策導致公立醫院收入增長進一步放緩，而公立醫院運營成本居高不下。在此背景下，公立醫院需要全面提升精細化管理水平，有效改善醫療服務，提高患者就醫體驗。但是，公立醫院普遍存在管理流程與業務流程冗余、業務部門與財務部門協同差等問題，導致各部門管理效率與資源資產配置效率低下，束縛公立醫院醫療衛生事業的發展。

2016年財政部發布的《管理會計基本指引》指出：“單位應用管理會計，應遵循融合性原則。管理會計應嵌入單位相關領域、層次、環節，以業務流程為基礎，利用管理會計工具方法，將財務和業務等有機融合。”業財融合為提升公立醫院精益化管理水平提供重要抓手，是提高醫院資產利用效率、降低醫院運行成本和建立現代醫院管理制度的重要途徑。

二、公立醫院業財融合的理論基礎

公立醫院業財融合是指為實現統一目標，以臨床科室、醫技科室、研究科室等部門業務流程為基礎，公立醫院財務部門利用預算管理、成本管理等管理會計方法，實現業務流、資金流與信息流的實時共享，通過財務部門與業務部門雙向互動、優勢互補，提升醫院管理水平與運行效率。那么，公立醫院為何建立業財融合機制？如何設計公立醫院業財融合模式？資源基礎理論和價值鏈理論是指導公立醫院業財融合實踐的重要理論基礎。

（一）資源基礎理論視角下公立醫院業財融合理論解釋

資源基礎理論認為組織是“資源的集合體”，資源指資產、能力、組織過程、信息和知識等，組織之間存在系統性差異的原因即為組織資源的差異，資源是組織存在與成長的基礎，組織內的核心部門資源與其他部門互補性資源的綜合利用是實現組織資源優化配置的重要途徑。

公立醫院業務部門與財務部門資源優勢不一，部門之間的優勢互補可以優化資源配置效率。首先，公立醫院內部門職能差異導致各部門資源基礎存在不同優勢，業財部門各自掌握獨特的管理能力和經驗、管理方法、數據和工具等，各部門特有的能力與知識構成了組織整體資源。其次，由于決策復雜性，部門核心資源無法最大化發揮優勢，依賴其他部門互補性資源的協同方能最大化公立醫院資源的整體配置效率。如高值醫療耗材的采購融入業務部門的功效分析與財務部門的經濟分析，可以提高耗材采購決策的科學性。因此，資源互補是公立醫院業財部門協同運作的基礎。

（二）價值鏈理論視角下的公立醫院業財融合理論解釋

美國戰略管理學家Porter（1985）提出價值鏈理論，該理論認為企業的基本活動與輔助活動構成了企業價值創造的動態過程，識別組織資源、能力和競爭優勢的關鍵是分解企業價值創造的活動，在此基礎上分析價值創造活動和重組改進價值鏈可塑造組織核心競爭力，協調、管理和控制價值鏈中關鍵環節的部門依賴關系，優化管理流程和作業流程，對組織高效運行至關重要。

公立醫院基本活動包含預防、診療、康復、科研、培訓、行政管理、采購管理、財務等，財務部門與業務部門有機融合可以最大化醫院價值輸出。一方面，公立醫院傳統財務的核算與監督職能難以充分發揮財務管理的價值創造作用，需要重塑財務管理目標、改善財務管理方法、優化財務管理流程，提高財務管理的信息整合、決策支持和監督審核等價值創造水平。另一方面，公立醫院業務部門的業務審批流程速度較慢，業務決策流程財務部門參與不足導致決策缺少充分的信息與知識支持，業務執行效率和業務決策質量的提高需要財務部門的有機融入，通過價值活動分解、管理與業務流程再造實現優化公立醫院價值鏈、提升公立醫院運行效率的目的。

三、公立醫院業財融合的實施模式

基于資源基礎理論與價值鏈理論，結合公立醫院實際，從設計業財融合組織結構、運行機制以及綜合保障三方面著手，構建適應醫藥衛生體制改革的全領域、多層次、全過程環節閉合管理的公立醫院業財融合實施模式。

（一）建立公立醫院業財融合的組織結構

1.分解公立醫院價值鏈，確立業財融合的管理節點

公立醫院業財融合應覆蓋各業務領域、縱深各管理層次、貫穿各增值環節。第一，從業務領域來看，醫院一般業務活動有醫藥、醫療設備與耗材采購，醫療診斷、檢查和治療，以及設備維護、行政以及科研等領域；第二，從縱向管理層次來看，縱向價值鏈上可以分為醫院戰略制定、經營計劃與業務運營等層次；第三，從產品生命周期視角來看，公立醫院價值鏈可以分為醫療產品采購、運行使用與產品考核評價等環節。

在戰略制定節點業財融合的基礎上，通過全面預算管理可以有效識別業財融合節點，以業務部門和財務部門共同處理的業務為公立醫院業財融合管理節點。預算編制、預算執行和預算考核三個預算管理節點可以對接醫院經營計劃（醫療產品采購）、業務運營（運行使用）和醫療產品考核評價價值鏈管理節點，形成醫院戰略制定節點、預算編制節點、預算執行節點和預算考核節點四個關鍵業財融合節點，保障業財融合精準管控和協調。

2.建立業財融合管理組織，保障業財部門有效融合

在公立醫院不同的業財融合節點，組建由各參與部門委派代表組成的管理委員會。根據管理任務的特點，在戰略制定節點、預算編制節點、預算執行節點和預算考核節點分別建立戰略決策管理委員會、預算管理委員會、成本與審核委員會和管理考核委員會，根據任務類別（常規任務或突發任務）實行定期運作與臨時運作相結合的運作模式，負責部門之間沖突的協調、管理活動的監督與重大事項的聯合決策和審查。

（二）設計公立醫院業財融合的運行機制

以公立醫院價值管理為核心，發揮財務管理對醫院戰略與醫院業務的決策支持作用，在醫院戰略制定、預算編制、預算執行和預算考核等關鍵業財融合節點，業財管理委員會發揮協調、審核、監督和決策等管理職能，以此提升公立醫院的“管理效率”和“資產配置效率”。

在公立醫院戰略制定節點，財務部門提供戰略決策支持信息與專業建議。財務部門通過戰略決策管理委員會提供會計信息供戰略決策，根據財務分析提供經營建議與識別醫院經營與財務風險，以此通過聯合決策保障醫院戰略決策精準定位。

在公立醫院預算編制節點，業務部門與財務部門協同參與制定經營預算。醫療專業具有較高的特殊性，醫院科室部門及職能部門需共同參與制定工作計劃與醫院預算，避免預算管理形式化缺乏管控效果。其中，預算管理委員會以醫院戰略為導向，在預算編制環節協調部門之間目標的沖突，提升預算管控效果。

在公立醫院預算執行節點，財務部門主導執行業務運行成本與風險管控。由財務部門主導，成本與審核委員會通過定期或臨時化監督、財務審核等管理活動，加強醫療成本、材料消耗、人工、庫存、管理費用等公立醫院各領域的成本管控。成本與審核委員會將關鍵風險控制點融入到業務過程管理中，建立基于關鍵指標的預警機制，加強醫院風險管控。

在公立醫院預算考核節點，財務與業務部門共同考核評價預算執行情況。以公立醫院戰略為導向，以資源優化配置為目標，建立業務指標與經濟指標融合的預算考核指標體系，管理考核委員會對醫院各部門預算執行進行評估和考核。在此基礎上，管理考核委員會根據價值導向、業績透明、系統性、制度激勵以及可行性等原則，分析預算編制和執行情況，為優化預算管理建立決策基礎。

（三）建立公立醫院業財融合的基礎保障

1.建立公立醫院業財融合技術保障

公立醫院信息系統呈現“多系統、獨立性”的特點，業財數據難以做到互聯互通，信息難以實時共享。對此，應以政府會計制度和醫院會計制度銜接為契機，將醫院業務系統與財務系統連接，實現跨系統的業務與財務數據互聯互通、雙向互取、實時共享，以此保障公立醫院業財融合高效運行。

2.建立公立醫院業財融合制度保障

建立規范的公立醫院業財融合管理制度，梳理價值鏈各增值環節，再造公立醫院標準化的業務流程，實現公立醫院“管理制度化、制度流程化、流程標準化”，以此奠定公立醫院業財融合基礎。

3.建立公立醫院業財融合人員保障

財務工作應由事后型反映和監督向全過程決策支持和財務管控轉變，一是財務向業務部門提供決策支持，二是財務對業務部門監督和評價。為適應財務職能轉變，財務人員應主動了解醫院業務運行情況，公立醫院應加強培訓，培養財務人員挖掘、分析、傳遞和利用與決策相關財務與非財務信息的能力。

4.建立公立醫院業財融合文化保障

對于公立醫院管理者，深化精益化管理理念，明確資源優化配置的目標導向，以此提升業財融合的戰略高度；對于基層業務與財務人員，樹立全價值鏈下的價值創造意識，增進業財部門的交流，提升業財知識與信息的交流頻率與傳遞速度，以此提升業財融合的執行廣度與深度。

（四）公立醫院業財融合的總體實施模式

識別公立醫院業財融合節點，在建立制度、技術、人員和文化保障的基礎上，通過業財融合深入醫院戰略決策、經營計劃和業務經營的多層次價值創造活動，加強醫院戰略支持、精準制定計劃、業務運行管控；通過業財融合貫穿醫院固定資產和醫療耗材采購、設備運行和耗材使用及其評價等產品全壽命周期各環節，覆蓋藥品、衛生材料和固定資產采購與領用，水電物業運行及醫院管理等醫院重要領域運行活動，以此深化財務管控達到“有效防范醫院運行風險、財務管理價值輸出和資源優化配置”。建立的嵌入公立醫院多領域、各層次、全環節業財融合模式，提升了公立醫院精益化管理水平，以此提高公立醫院適應醫藥衛生體制改革的運行效果。