低分子肝素兩種不同注射方法對局部出血的影響

康瑞+曾鴻君

【中圖分類號】R477 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2016）10-0-01

低分子肝素鈣是由普通肝素通過酶學或化學（硝酸或堿性水 解）降解而產生，平均分子量為4000～6000IU，是一種新型的抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依賴性抗血栓形成藥，廣泛用于血液透析抗凝、不穩定性心絞痛、急性心肌梗死、急性缺血性腦卒中等血栓性疾病的預防和治療。臨床上由于注射方法不正確，易引起皮下出血、淤斑、硬結，甚至皮下血腫，造成患者緊張心理，影響疾病的康復低分子肝素鈣在臨床上主要用于預防和治療血栓栓塞性疾病，能夠有效地抑制血栓的形成，是臨床常用的抗凝藥物。由于其抗凝效果好，使用較方便，患者出血和血小板減少等并發癥發生率較小，使用后無需實驗室監測等特點，臨床上被廣泛應用。特別是在心血管疾病中已廣泛用于急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、不穩定心絞痛、心房顫動及介入治療等[1]。低分子肝素在抗凝的同時也會有不同程度的皮下出血，表現為皮膚瘀點、瘀斑、皮下血腫，加上注射時射部位時也會有一定的困難。因此我科采用兩種不同注射方法進行試驗觀察，發現改良后的注射方法能夠降低患者皮下出血發生率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2012 年 1 月 ～ 2014 年 1 月入住我科接受低分子肝素治療的患者 60 例，男 35 例，女 25例。年齡 25 ～91 歲。隨機分為對照組和觀察組各30例。入選標準： （ 1） 醫囑使用低分子肝素鈣治療者。 （ 2） 無肝素過敏者。 （ 3） 用藥前血常規、出凝血時間在正常范圍。（ 4） 腹部皮膚無破損、瘢痕、硬結及色素沉著者。（ 5）愿意配合此研究。每例患者每隔 12 h 皮下注射低分子肝素鈣 1 次，每次注射 4000 IU。我科采用的低分子肝素鈣劑量為 4000 IU，每支為規格 0. 4 ml，為預裝式注射器，針內設有 0.1ml 氣泡，注射完畢后氣泡自動留在針梗處，所以注射前無需排氣，以確保藥液使用完全，避免浪費。

1.2 注射方法

1.2.1 對照組 選擇注射部位為腹壁臍部上下5cm、左右 10cm范圍內，不包括臍周1cm，左右上下隨機交替，隔12 h注射1次，同側兩次注射點間距2cm 以上。皮下注射方法： 協助患者仰臥屈膝，放松腹部，消毒皮膚待干后，左手拇指、示指捏起腹壁皮膚垂直進針，進針后右手拇指頂住針柄回抽無回血后，緩慢推藥。推藥結束后迅速拔針，用干棉簽按壓皮膚3～5 min，按壓深度為皮膚下凹1cm。

1.2.2 觀察組 采用改良式注射法。選擇注射部位為腹壁臍部上下5cm、左右10cm 范圍內，不包括臍周1cm，以患者臍部為中點，將腹部分成 4 個象限，注射時自患者的腹部從左向右，自上而下四象限順時針輪流注射，保證患者臍周 4 個象限每 48 h 才能注射 1 次，而且每個象限內2次注射相距 2cm 左右。皮下注射方法：消毒皮膚待干后，將注射器內氣泡彈至上方，左手拇指、示指捏起腹壁皮膚使之形成一皺褶，在皺褶最高點垂直進針，將針頭全部扎入皮膚皺褶內。進針后右手拇指頂住針柄回抽無回血后，緩慢推藥。推藥結束后使針尖在皮膚內停留10s，拔出針頭時繼續提捏皮膚，使其保持皮膚皺褶狀態2～3min。此組未用棉簽按壓。

1.3 觀察指標 每例患者都由2名護士負責觀察，嚴格掌握注射的方法，觀察組共注射60例次，對照組共注射60 例次。注射完詢問患者反應，注射12h后嚴密觀察注射局部皮下淤斑的例次（注射1次后發生出血為1例次） 。

1.4 統計學方法 采用SPSS11.0軟件進行統計學分析，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者局部出血情況比較（表1）

3 討論

既往研究認為，在低分子肝素注射后延長壓迫時間可以有效地止血，在血液未凝固之前如果停止壓迫就會導致出血，且出血時間越長，患者的出血面積就越大[2]。但是近年的研究發現，在皮下注射低分子肝素后有按壓和不按壓兩種觀點，一種認為出血面積與壓迫時間有關。陸偉麗等[3]認為按壓3～5min 為宜，不但防止藥液順針眼反流，特別是皮膚松弛者，而且能有效減少較大面積的出血；另一種觀念認為拔針后用棉簽壓迫，反而增加了藥物對注射部位的刺激或擠壓，易引起毛細血管壁破裂而形成淤血、瘀斑，應不予按壓[4]。鄭莉[5]研究顯示，局部不按壓皮下出血發生率顯著低于按壓組。本試驗觀察結果與后兩者的觀點基本一致，采用改良式注射方法，不予按壓可減少患者局部皮下出血發生率。

臨床上，患者使用抗凝劑時往往會合并阿司匹林或（ 和） 氯吡格雷二聯或三聯抗凝，再加上高齡都會影響低分子肝素皮下注射后的出血情況。在皮下注射低分子肝素的過程中，由于該藥注射部位與平常的靜脈、肌內注射部位不同，患者會比較緊張，擔心疼痛或穿破內臟，特別是看到注射后腹部留下的小出血點或小硬結時，這種負性心理作用不僅會使疼痛加劇，還不利于疾病的恢復。有些患者年齡較大，注射后需反復講解，確定按壓方法、部位無誤后方可離開，用藥的整個過程需與家屬或患者很好的溝通，才能達到最佳的治療效果。

4 結論

低分子肝素鈣是一種新型的抗凝血酶Ⅲ依賴性抗血栓形成藥，在臨床上用于預防和治療血栓栓塞性疾病，其具有使用方便，不需要監測凝血指標，生物利用度高，半衰期長，以及出血和血小板減少發生率低的優點，在心血管治療方面，近年來已成為替代普通肝素用于治療急性冠脈綜合征常用藥物[6] 但在使用過程中，皮下注射低分子肝素鈣易引起皮下淤血、血腫、疼痛等不良反應，給患者心理上造成緊張感，增加患者的痛苦，不利于疾病治愈，通過對注射方法的改進可以減少上述不良反應的發生，消除患者緊張心理，促進患者早日康復。皮下出血，腹部皮下屬于疏松結締組織，皮下脂肪厚，出血自限性差，常規皮下注射方法，斜刺時涉及的部位多，針頭容易不慎刺入毛細血管，因該藥是抗凝藥，在損傷血管后，更易引起出血，也因為內外穿刺點不在同一位置，只壓迫穿刺點是不夠有效止血的。觀察組采用改良垂直皺褶法皮下注射，對皮下組織及血管傷性小，注射前回抽0.1 ml空氣，注射后遺留部位正好到針管所在地，這樣可以讓藥液全部注入患者體內，同時注射后針頭無藥液殘留，避免藥液損傷毛細血管而引起瘀斑，注射后垂直拔針，用干棉墊壓迫3 min以上，力度以皮膚下陷1～1.5 cm為準，可以有效降低皮下出血發生率[7].

低分子肝素鈣是有強大抗凝作用的生化藥物，可用于血栓前狀態、 抗磷脂抗體綜合征等所引起的復發性流產。 妊娠早期盡早應用低分子肝素，可明顯改善患者的血栓前狀態，促進滋養葉細胞功能，改善妊娠結局，且不良反應少[8 ] 臍周的解剖結構具有皮下脂肪組織、毛細血管少，運動擺動幅度小的特點，藥物吸收性好。在臍周上下提起腹部皮膚不易形成褶皺，深淺難以掌握，穿刺過深易刺傷腹直肌，過淺易入皮內，用力不當又容易損傷毛細血管； 臍周左右兩側皮膚較松弛，易捏起形成褶皺，藥物注入皮下脂肪中不易誤入肌層，可減少出血機會[9 ]。

綜上所述，此方法是否適用于臨床上所有患者還需要進一步大規模、多中心的臨床試驗研究，有待于在今后臨床工作中繼續探討。

參考文獻：

[1] 王文彩，翁愛麗，趙友芬. 低分子肝素在心血管疾病中的應用及護理[J]. 中外醫療，2009，28（ 20） ： 57.

[2] 甄嚴杰，王 燕. 低分子肝素皮下注射壓迫時間與皮膚反應關系的探討[J]. 現代中西醫結合雜志，2011，20（ 29） ： 3727 -3728.

[3] 陸偉麗，蘇偉平. 改良低分子肝素注射方法減少皮下出血的研究進展[J]. 護理學雜志，2008，23（ 21） ： 75 -77.

[4] 單秀華.兩種低分子肝素鈣腹部皮下注射方法的探討[J].中國誤診學雜志，2009，9（ 27） ：6588 -6589.

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[7] 許秀麗，邢攸紅.低分子肝素鈣皮下注射和局部壓迫時間與皮下出血關系的研究[J].中華護理雜志，2009，38（1）：5～6.

[8] 張建平，董濤威.保胎藥物的臨床應用[J].中國實用婦科與產科雜志，2008，24（6）：422-425.

[9] 劉 冰.張俊紅.選擇低分子肝素鈉皮下注射部位減輕不良反應的循證護理[ J ].護理學報，2008，15（1）：31-32.