三年制訂單定向醫(yī)學(xué)生臨床能力考核中客觀結(jié)構(gòu)化考試的應(yīng)用

蔣莉萍　劉華英　李圣琦　梁惠萍

【摘 要】本文論述三年制訂單定向醫(yī)學(xué)生臨床能力考核中客觀結(jié)構(gòu)化考試的應(yīng)用。為評(píng)價(jià)三年制訂單定向醫(yī)學(xué)生的臨床能力，以廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院2015級(jí)、2016級(jí)訂單培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象，在實(shí)習(xí)前和畢業(yè)考試中進(jìn)行客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE），探討OSCE在三年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的應(yīng)用，并予以問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果表明，三年制訂單定向臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生對(duì) OSCE較為滿(mǎn)意，OSCE能夠合理有效地評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的臨床能力，OSCE是一種適合三年制學(xué)生臨床能力的考評(píng)方式。

【關(guān)鍵詞】三年制 臨床醫(yī)學(xué) 臨床能力 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試

【中圖分類(lèi)號(hào)】G ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】0450-9889（2020）35-0165-03

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examinations，以下簡(jiǎn)稱(chēng)OSCE）在全球范圍內(nèi)已經(jīng)施行了40多年，被認(rèn)為是一種知識(shí)、技能和態(tài)度并重的評(píng)估方法，且其信度較高，能用于評(píng)估學(xué)生的各個(gè)學(xué)習(xí)階段，是目前較為全面的臨床能力評(píng)價(jià)體系。在我國(guó)，OSCE對(duì)醫(yī)學(xué)院校來(lái)說(shuō)仍然是一種較為新穎的考核及訓(xùn)練方法，且在本科醫(yī)學(xué)院校實(shí)施較多，尤其是長(zhǎng)學(xué)制的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，高職高專(zhuān)院校施行較少，僅有漯河醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校等少數(shù)學(xué)校進(jìn)行了有效嘗試。本文試對(duì)三年制訂單定向培養(yǎng)的臨床醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)前考試和畢業(yè)考試中的OSCE成績(jī)進(jìn)行分析，以期為三年制臨床醫(yī)學(xué)教育改革提供有價(jià)值的依據(jù)。

一、研究對(duì)象與方法

（一）研究對(duì)象

以廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院2015級(jí)、2016級(jí)訂單定向培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象，其中2016級(jí)246人為試驗(yàn)組（男生98人，女生148人），2015級(jí)249人為對(duì)照組（男生83人，女生166人），495名學(xué)生全部參加畢業(yè)前OSCE，其中試驗(yàn)組還參加實(shí)習(xí)前OSCE。由于校內(nèi)臨床技能中心建設(shè)進(jìn)度原因，對(duì)照組未參加實(shí)習(xí)前OSCE。

（二）研究方法

1.OSCE考站設(shè)置。依托校內(nèi)臨床技能實(shí)訓(xùn)中心OSCE考站，結(jié)合助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考綱的內(nèi)容和要求，對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)考核模式進(jìn)行改革，應(yīng)用OSCE的考核方式對(duì)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)前、畢業(yè)時(shí)進(jìn)行臨床能力測(cè)評(píng)。OSCE題庫(kù)涵蓋臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)核心課程（診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)）及醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。結(jié)合廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院實(shí)際，共設(shè)12考站，每站100分，各考站折換成百分制作為最終考核成績(jī)。第1站接診病人（問(wèn)診），由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）擔(dān)任考官，根據(jù)編寫(xiě)好的標(biāo)準(zhǔn)病例內(nèi)容回答受試者采集病史相關(guān)問(wèn)題。第2站檢體診斷，按助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱要求將全身體格檢查內(nèi)容拆分為各個(gè)局部體檢項(xiàng)目，受試者隨機(jī)抽取其中一道試題進(jìn)行考核。第3站病歷書(shū)寫(xiě)，結(jié)合前2站的信息寫(xiě)出一份病例。第4-6站輔助檢查結(jié)果判讀，將臨床實(shí)際病例中的X線(xiàn)、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告以標(biāo)簽形式隨機(jī)抽取，判斷其結(jié)果并說(shuō)明臨床意義。第7站心肺聽(tīng)診，心音、心臟雜音、異常呼吸音、干濕啰音組成題干，受試者隨機(jī)抽取1組試題測(cè)試。第8站臨床技能基本操作，內(nèi)容包括插胃管、導(dǎo)尿、靜脈輸液、四大穿刺（胸、腹、腰、骨）等臨床操作，受試者隨機(jī)抽取 1個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行考核。第9站外科基本技能，包括手術(shù)無(wú)菌技術(shù)（穿脫手術(shù)衣、戴手套）、清創(chuàng)縫合、換藥、拆線(xiàn)、手術(shù)器械辨認(rèn)等，受試者隨機(jī)抽取1組試題測(cè)試。第10站婦產(chǎn)科技能，包括雙合診、宮頸刮片、四步觸診法、骨盆測(cè)量，受試者隨機(jī)抽取1組試題測(cè)試。第11站急救技能，包括心肺復(fù)蘇、氣管插管、簡(jiǎn)易呼吸器等基本操作，受試者隨機(jī)抽取1組試題測(cè)試，主要在醫(yī)學(xué)仿真模擬人上進(jìn)行。第12站醫(yī)患溝通技巧，醫(yī)學(xué)人文精神。除第3、第11站為15min，其余各站考試實(shí)踐均為10min，共計(jì)130min。

2.OSCE成績(jī)判定。廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院OSCE問(wèn)診考官由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的SP擔(dān)任，參考中國(guó)職業(yè)技術(shù)教育學(xué)會(huì)衛(wèi)生教育專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織編寫(xiě)的《標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)》，其余考官均由中級(jí)職稱(chēng)以上、有臨床帶教經(jīng)驗(yàn)的教師擔(dān)任，以助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試評(píng)分細(xì)則為基準(zhǔn)，并在考核前組織考官對(duì)考核流程、評(píng)分細(xì)則、組題方式進(jìn)行集體討論，集中培訓(xùn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，排除主觀因素的影響。每站滿(mǎn)分100分，學(xué)生依次進(jìn)行各站考核，除問(wèn)診考站外，每站設(shè)2名考官，當(dāng)堂給分，取平均值作為本站成績(jī)。

3.問(wèn)卷調(diào)查。OSCE結(jié)束后，對(duì)三年制訂單定向培養(yǎng)的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)2015級(jí)249人、2016級(jí)246人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，采用問(wèn)卷星設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷并線(xiàn)上作答，收到495份有效問(wèn)卷，回收率100%。同時(shí)對(duì)參與OSCE考核工作的教師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，同樣采用問(wèn)卷星設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷并線(xiàn)上作答，收到24份有效問(wèn)卷，回收率100%。

二、結(jié)果及分析

（一）OSCE成績(jī)及問(wèn)卷調(diào)查

對(duì)照組僅在畢業(yè)前進(jìn)行OSCE，試驗(yàn)組分別在實(shí)習(xí)前和畢業(yè)時(shí)均進(jìn)行OSCE。結(jié)果：（1）試驗(yàn)組畢業(yè)考試OSCE成績(jī)優(yōu)于實(shí)習(xí)前的OSCE成績(jī)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。（2）試驗(yàn)組畢業(yè)考試 OSCE成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），說(shuō)明OSCE能讓學(xué)生反思自身不足，提高其對(duì)臨床技能重要性的認(rèn)識(shí)，有一定的促學(xué)作用。詳見(jiàn)表1和表2。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，兩組學(xué)生對(duì)OSCE的總體接受度高，詳見(jiàn)表3。參與OSCE考核工作教師問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，100%的教師贊成OSCE用于學(xué)生畢業(yè)考試，但83.33%的教師表示對(duì)參加考核工作感到疲憊。詳見(jiàn)表4。

（二）結(jié)果分析

研究結(jié)果表明：（1）同組學(xué)生畢業(yè)OSCE的成績(jī)優(yōu)于實(shí)習(xí)前，實(shí)習(xí)前進(jìn)行OSCE的學(xué)生組畢業(yè)OSCE成績(jī)優(yōu)于未參加的學(xué)生組。這表明，在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前就開(kāi)展OSCE形式的培訓(xùn)考核，學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后能有的放矢，有較好的促學(xué)作用。（2）對(duì)考生的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)同學(xué)認(rèn)為OSCE能反映臨床綜合能力，有助于掌握臨床技能，對(duì)今后的工作有幫助，對(duì)助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考試有幫助，贊成OSCE用于畢業(yè)考試，但認(rèn)為廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院OSCE考站內(nèi)容及時(shí)間安排稍欠合理，認(rèn)為參加OSCE疲乏，認(rèn)為考試公平性不足。（3）對(duì)OSCE考官的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，教師均贊成OSCE用于畢業(yè)考試，認(rèn)為OSCE能反映臨床綜合能力，OSCE考站內(nèi)容設(shè)計(jì)合理，有助于學(xué)生今后的理論學(xué)習(xí)，有助于學(xué)生掌握臨床技能，有助于學(xué)生將知識(shí)轉(zhuǎn)化為職業(yè)能力，對(duì)學(xué)生今后的工作有幫助，但對(duì)OSCE考試難易程度、OSCE時(shí)間安排欠滿(mǎn)意，大多數(shù)教師表示參加OSCE考核工作疲憊。總體來(lái)說(shuō)，師生對(duì)于OSCE是認(rèn)可的，但對(duì)參加考核感到疲累，對(duì)考站內(nèi)容、公平性、時(shí)間安排稍欠滿(mǎn)意。

三、討論

臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，三年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)制短，理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐時(shí)間都較短，在學(xué)生即將畢業(yè)走上醫(yī)學(xué)崗位之際，對(duì)其進(jìn)行臨床能力考核尤為重要，也是對(duì)大學(xué)生“嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出”的踐行。OSCE具有較好的客觀性，不僅消除了傳統(tǒng)操作考試只經(jīng)一次考試甚至一項(xiàng)臨床技術(shù)操作就片面認(rèn)定學(xué)生能力的弊端，而且為學(xué)生提供了充分展示自己各方面能力的平臺(tái)。通過(guò)這種結(jié)構(gòu)和內(nèi)容的考試來(lái)評(píng)價(jià)臨床醫(yī)學(xué)生，符合實(shí)際臨床工作的要求，能更準(zhǔn)確地檢驗(yàn)教育的質(zhì)量和學(xué)生的職業(yè)能力。

（一）推行OSCE的意義

我國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)能力薄弱，呈“基層接不住、患者不愿去”的特點(diǎn)，廣西亦是如此。高職院校專(zhuān)科訂單定向三年制臨床醫(yī)學(xué)生主要面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生崗位，在今后一段時(shí)期內(nèi)，仍然是面向基層的實(shí)用型醫(yī)療衛(wèi)生人才的輸出主體。研究結(jié)果顯示，OSCE具有較好的客觀性，能較準(zhǔn)確反應(yīng)醫(yī)學(xué)生的臨床知識(shí)、技能和工作能力。通過(guò)這種結(jié)構(gòu)和內(nèi)容的考試來(lái)評(píng)價(jià)臨床醫(yī)學(xué)生，符合實(shí)際臨床工作的要求，能更準(zhǔn)確地檢驗(yàn)教育的質(zhì)量和學(xué)生的職業(yè)能力。在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前進(jìn)行OSCE，對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，能明顯提高其臨床工作勝任能力，也是學(xué)生喜歡并能接受的教學(xué)方式，值得推廣。

（二）OSCE實(shí)施中的問(wèn)題

廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院OSCE實(shí)施后，對(duì)考生和考官進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)比較突出問(wèn)題有：（1）考生認(rèn)為OSCE的公平性有所欠缺。一些考生認(rèn)為站點(diǎn)題目難易程度不同，隨機(jī)抽取試題的方式有“運(yùn)氣”成分，“抽取考題隨機(jī)性較強(qiáng)，無(wú)法涵蓋所有臨床學(xué)科內(nèi)容，無(wú)法全面體現(xiàn)自身所學(xué)”。（2）考生對(duì)OSCE的時(shí)間合理性欠滿(mǎn)意，認(rèn)為有些站點(diǎn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、有些站點(diǎn)時(shí)間過(guò)短。由于OSCE考站都是電腦排序，隨機(jī)抽取，受試者進(jìn)入站點(diǎn)后一個(gè)緊接一個(gè)依次進(jìn)入，相鄰兩站之間沒(méi)有停留時(shí)間。而每個(gè)受試者12個(gè)站點(diǎn)抽取的試題內(nèi)容不一樣，考生的臨床能力也有差別，體現(xiàn)在有的站點(diǎn)時(shí)間不夠，有些站點(diǎn)時(shí)間用不完，學(xué)生認(rèn)為“多站考試輪換節(jié)奏太快，有些考站時(shí)間較短（如病例分析），影響水平發(fā)揮”，也有考生認(rèn)為考站太多、總時(shí)長(zhǎng)偏長(zhǎng)。（3）多站考核疲乏的問(wèn)題，大多數(shù)的教師和學(xué)生均表示參加OSCE考核工作較疲乏，師生都表示長(zhǎng)時(shí)間的考核對(duì)身心壓力較大，考到后面體力精力不濟(jì)影響了考試結(jié)果。

（三）解決OSCE實(shí)施中問(wèn)題的可行策略

為完善廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院OSCE，促進(jìn)OSCE的實(shí)施與改革，結(jié)合調(diào)查結(jié)果，分述問(wèn)題的對(duì)策有：（1）公平性問(wèn)題。在今后的題庫(kù)建設(shè)中，對(duì)所有的出題教師進(jìn)行集中培訓(xùn)，緊扣助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考綱，統(tǒng)一難易程度，或許可避免此問(wèn)題。另外，加強(qiáng)OSCE考前宣傳和講解，可以讓學(xué)生在參加考核前明白考核程序，也可以讓低年級(jí)的醫(yī)學(xué)生做考場(chǎng)引導(dǎo)員，感受OSCE考核氛圍;再者，加強(qiáng)流程管理，避免因流程管理不當(dāng)造成的不公平現(xiàn)象。結(jié)合國(guó)內(nèi)高職高專(zhuān)OSCE的成功經(jīng)驗(yàn)，不斷修訂并形成具有本校特色的多站式考核方案，進(jìn)一步改進(jìn)題型的多樣性，促進(jìn)學(xué)生臨床綜合能力的提高，提高考核的公平性。（2）時(shí)間問(wèn)題。可根據(jù)每站考核內(nèi)容酌情調(diào)整時(shí)間，也可將OSCE按學(xué)科類(lèi)別進(jìn)行分階段考核，從而有效避免一次考核時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的情況。另外，邀請(qǐng)助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的考評(píng)員指導(dǎo)考試時(shí)間安排也是一種可行嘗試。而反復(fù)模擬測(cè)試也會(huì)為時(shí)間安排提供依據(jù)。（3）疲乏問(wèn)題。大多數(shù)的教師和學(xué)生均表示參加OSCE考核工作較疲乏。對(duì)于學(xué)生來(lái)說(shuō)，高強(qiáng)度的考核確實(shí)對(duì)體力和精力是一個(gè)挑戰(zhàn)，這需要平時(shí)的積累和鍛煉。對(duì)于教師來(lái)說(shuō)，實(shí)施OSCE需要大量的準(zhǔn)備工作，如培訓(xùn)SP、編寫(xiě)題庫(kù)、組織考試等。校方可加大對(duì)OSCE的投入，將OSCE這一切實(shí)有效的過(guò)程性評(píng)價(jià)方式作為臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的常態(tài)化教學(xué)考核，或許可消除教師的疲乏感。

總之，OSCE多站式考核方式可以考評(píng)醫(yī)學(xué)生的臨床能力，有助于將學(xué)生的知識(shí)、技能、態(tài)度與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際崗位需求對(duì)接。在今后的教育教學(xué)中，我們將繼續(xù)探索和完善OSCE考站建設(shè)和實(shí)施，不斷探索形成性評(píng)價(jià)，培養(yǎng)出高素質(zhì)的臨床醫(yī)學(xué)生，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸送“下得去，也用得上”的醫(yī)療人才。

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【基金項(xiàng)目】廣西職業(yè)教育教學(xué)改革研究立項(xiàng)項(xiàng)目2016年課題“客觀結(jié)構(gòu)化考試在三年制農(nóng)村訂單式定向醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)的實(shí)踐與研究”（GXGZJG2016A025）

【作者簡(jiǎn)介】蔣莉萍（1985— ），女，碩士，廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院講師，研究方向：醫(yī)學(xué)教育。

（責(zé)編 何田田）