前節(jié)OCT在內(nèi)眼術(shù)后角膜后彈力層脫離診治中的應(yīng)用

翟紅艷，陸穎麗，沈秀廣

0引言

角膜后彈力層脫離(descemet’s membrane detachment，DMD)是內(nèi)眼手術(shù)中一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。角膜后彈力層是角膜內(nèi)皮細(xì)胞的基底膜，受外力的作用極易與臨近角膜基質(zhì)層發(fā)生分離，房水進(jìn)入角膜基質(zhì)內(nèi)引起角膜水腫[1]。小范圍局限性的脫離對(duì)視力影響較小；大范圍的脫離會(huì)造成角膜持續(xù)性水腫、失代償而致大泡性角膜病變，甚至失明。后彈力層脫離常常伴有嚴(yán)重的角膜水腫，而難以通過(guò)常規(guī)裂隙燈顯微鏡發(fā)現(xiàn)，以致延誤診斷和處理。因此對(duì)其準(zhǔn)確診斷和及時(shí)治療是恢復(fù)角膜功能的關(guān)鍵。前節(jié)OCT(anterior segment OCT，AS-OCT)是運(yùn)用光學(xué)原理對(duì)眼前節(jié)生物組織進(jìn)行斷層成像，具有高分辨率、非接觸性等特點(diǎn)，目前在角膜厚度、前房角及角膜移植等方面的研究中已經(jīng)被廣泛應(yīng)用[2-3]。本研究選取2016-06/2019-04我院眼科內(nèi)眼術(shù)后角膜水腫患者行AS-OCT檢查，分析角膜水腫的原因，對(duì)于角膜后彈力層脫離導(dǎo)致的角膜水腫患者予以積極治療后，運(yùn)用AS-OCT追蹤觀察治療效果，探討其在內(nèi)眼術(shù)后角膜后彈力層脫離診治中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

圖1 同一患者治療前后AS-OCT檢查結(jié)果 A：白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生角膜后彈力層脫離，角膜水腫明顯；B：前房注氣術(shù)后1d，AS-OCT顯示角膜后彈力層貼附良好，角膜水腫明顯減輕。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析2016-06/2019-04我院眼科行內(nèi)眼術(shù)后發(fā)生角膜水腫的患者21例23眼，其中男8例9眼，女13例14眼；年齡46～93歲，其中46～70歲者8例9眼，71～93歲者13例14眼；行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)者11例12眼，白內(nèi)障小切口囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)者8例9眼，小梁切除術(shù)者2例2眼；視力為眼前手動(dòng)～0.12。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡40歲以上；(2)行內(nèi)眼手術(shù)者；(3)參照角膜水腫程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]，內(nèi)眼術(shù)后角膜水腫2級(jí)及以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)內(nèi)眼術(shù)后高眼壓引起的角膜水腫；(2)既往有眼部外傷史；(3)患有嚴(yán)重心、腦、肺等嚴(yán)重疾患不能耐受手術(shù)者；(4)慢性淚囊炎等其他眼病患者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法患者及其家屬均對(duì)檢查內(nèi)容知情同意并自愿簽署知情同意書(shū)。所有患者均采用AS-OCT角膜模式檢查，囑患者下頜置于下頜托上，額頭靠緊額頭托，雙眼固視前方，被測(cè)眼對(duì)準(zhǔn)探頭，清楚聚焦后，手動(dòng)按下采集按鈕，采集并記錄圖像，觀察角膜水腫程度及角膜后彈力層脫離情況。檢查范圍包括中央?yún)^(qū)角膜、手術(shù)切口及附近區(qū)域、角膜水腫區(qū)，同時(shí)可以根據(jù)患者情況選擇掃描方式及掃描角度。若出現(xiàn)角膜后彈力層脫離，明確脫離范圍，對(duì)于輕度及以上角膜后彈力層脫離[5]患者應(yīng)用前房注氣法[6]復(fù)位，在手術(shù)顯微鏡下用15°穿刺刀在角膜后彈力層脫離位置的對(duì)側(cè)角膜緣做一斜行穿刺口，將消毒空氣由此口注入前房，使氣泡推壓脫離的角膜后彈力層復(fù)位，維持前房充滿空氣泡，術(shù)畢指測(cè)眼壓稍高于正常水平。注氣術(shù)后1d行AS-OCT檢查觀察后彈力層復(fù)位情況，前房空氣吸收仍未復(fù)位或復(fù)位欠佳者，以同樣的方法再次行前房注氣術(shù)。

角膜水腫程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：(1)0級(jí)：角膜透明無(wú)水腫；(2)1級(jí)：角膜局限性薄霧狀水腫，角膜內(nèi)皮面光滑，虹膜紋理尚清晰可見(jiàn)；(3)2級(jí)：角膜淺灰色水腫，角膜內(nèi)皮面粗糙，虹膜紋理模糊；(4)3 級(jí)：角膜彌漫性灰色水腫，角膜內(nèi)皮面呈龜裂狀，虹膜紋理不清；(5)4級(jí)：角膜乳白色水腫，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)視不清。

2結(jié)果

2.1 AS-OCT檢查結(jié)果AS-OCT檢查結(jié)果顯示，本研究納入患者21例23眼內(nèi)眼術(shù)后均有不同程度角膜水腫，其中角膜水腫2級(jí)16眼，3級(jí)7眼；14眼角膜后彈力層脫離，參考劉祖國(guó)等[6]角膜后彈力層脫離的分級(jí)方法，其中局限性小脫離3眼，輕度脫離6眼，中度脫離4眼，重度脫離1眼，脫離部位均位于內(nèi)眼手術(shù)切口側(cè)，脫離時(shí)間均為內(nèi)眼術(shù)后1～3d。分析不同年齡段患者角膜水腫程度及角膜后彈力層脫離情況發(fā)現(xiàn)，46～70歲患者中角膜水腫2級(jí)6眼(中央角膜厚度625.45±28.45μm)，3級(jí)3眼(中央角膜厚度855.49±21.53μm)，其中6眼發(fā)生角膜后彈力層脫離；71～93歲患者中角膜水腫2級(jí)10眼(中央角膜厚度715.81±26.35μm)，3級(jí)4眼(中央角膜厚度1145.78±25.31μm)，其中8眼發(fā)生角膜后彈力層脫離，且46～70歲患者中2級(jí)和3級(jí)角膜水腫患者術(shù)后中央角膜厚度均低于71～93歲中相同程度角膜水腫患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.452、19.535，均P<0.001)。

2.2治療后恢復(fù)情況前房注射消毒空氣術(shù)后1d，AS-OCT檢查示(圖1)，輕度及以上角膜后彈力層脫離患者11眼中8眼角膜后彈力層貼附良好，水腫明顯減輕，1wk后復(fù)查AS-OCT示脫離的后彈力層復(fù)位良好，角膜基本完全恢復(fù)透明；2眼角膜仍明顯水腫，后彈力層復(fù)位良好，給予50%葡萄糖及角膜營(yíng)養(yǎng)劑點(diǎn)眼，1wk后復(fù)查AS-OCT示角膜水腫明顯減輕，角膜后彈力層貼附良好；1眼前房消毒空氣泡大部分吸收，角膜仍水腫明顯，后彈力層復(fù)位欠佳，再次行前房消毒空氣注入術(shù)，次日復(fù)查AS-OCT見(jiàn)后彈力層貼附良好，角膜水腫明顯減輕。本組患者中另有3眼角膜后彈力層脫離為局限性小脫離，9眼因角膜內(nèi)皮損傷引起角膜水腫，均采用藥物保守治療，予以局部妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、50%葡萄糖及重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子眼用凝膠點(diǎn)眼。隨診1mo，所有患者角膜均完全恢復(fù)透明，矯正視力0.15～0.8(平均0.58)。

3討論

角膜后彈力層脫離是內(nèi)眼手術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，因角膜后彈力層與基質(zhì)層黏附疏松，受外力的作用很容易與其分離，房水進(jìn)入角膜基質(zhì)內(nèi)可引起角膜持續(xù)性水腫，若術(shù)后不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)而延誤治療，常可導(dǎo)致角膜內(nèi)皮功能失代償?shù)炔豢赡鎿p傷[7]，嚴(yán)重影響患者的視功能。小范圍局限性的脫離一般不需要特殊處理，角膜水腫會(huì)在1～2wk逐漸消退，對(duì)視力影響較小；大范圍的脫離會(huì)造成角膜持續(xù)性水腫、失代償而致大泡性角膜病變，甚至失明。內(nèi)眼術(shù)后角膜后彈力層脫離的發(fā)生主要與角膜組織結(jié)構(gòu)及手術(shù)操作不當(dāng)有關(guān)，因后彈力層與前面基質(zhì)層之間黏附較為疏松，外力作用下很容易使其分離開(kāi)；術(shù)中使用刀具不鋒利，在穿刺角膜后彈力層組織時(shí)，也可以導(dǎo)致角膜后彈力層從基質(zhì)層上撕脫，或者加大兩者之間的縫隙，增加脫離的風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)者操作技術(shù)不熟練，器械反復(fù)多次進(jìn)出眼內(nèi)，容易對(duì)角膜切口產(chǎn)生牽拉，這種牽拉力也可能造成疏松附著的后彈力層脫離[8]。此外，術(shù)中注射黏彈劑或水的過(guò)程中因注射角度不對(duì)將液體注入層間，也會(huì)大大增加角膜后彈力層脫離的風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究中14眼角膜后彈力層脫離均位于手術(shù)切口附近，這與潘裕錦等[10]報(bào)道的結(jié)果一致。分析不同年齡段患者角膜水腫程度及角膜后彈力層脫離情況發(fā)現(xiàn)，內(nèi)眼術(shù)后角膜水腫程度及角膜后彈力層脫離的發(fā)生與年齡無(wú)明顯相關(guān)性，但低齡患者(46～70歲)術(shù)后中央角膜厚度低于高齡患者(71～93歲)，分析可能與隨著年齡的增長(zhǎng)角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)及功能下降有關(guān)。本組患者中，2眼行小梁切除術(shù)的患者術(shù)后發(fā)生明顯的角膜水腫，可能與高眼壓狀態(tài)突然被解除相關(guān)。臨床中因角膜后彈力層脫離導(dǎo)致的角膜損傷大部分是可以避免的，因此及時(shí)診治顯得十分重要。

既往對(duì)內(nèi)眼術(shù)后角膜后彈力層脫離的診斷多通過(guò)裂隙燈顯微鏡檢查。對(duì)角膜水腫者先采用50%葡萄糖或10%氯化鈉等高滲劑多次滴眼后在裂隙燈顯微鏡下仔細(xì)檢查。但角膜后彈力層脫離范圍較大或角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷較重時(shí)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的角膜水腫，即便頻滴高滲劑也不能使角膜水腫明顯減輕，這時(shí)在裂隙燈顯微鏡下也不能確定是發(fā)生了角膜失代償還是角膜后彈力層脫離[11]。偶爾發(fā)現(xiàn)是角膜后彈力層脫離，也可能因角膜水腫嚴(yán)重而無(wú)法判斷脫離范圍，早期只能予以盲目處理，只有等角膜水腫逐漸減輕后再用裂隙燈顯微檢查，明確脫離范圍及位置后才能做出復(fù)位處理。此法比較盲目，可能會(huì)延誤治療。本研究所有患眼單純裂隙顯微鏡觀察均未明確是否發(fā)生角膜后彈力層脫離。也有報(bào)道超聲生物顯微鏡(UBM)可以對(duì)角膜進(jìn)行檢查[12]，不受角膜水腫的影響，但UBM需要眼表點(diǎn)麻醉劑，探頭接觸眼球，患者會(huì)產(chǎn)生恐懼心里，并且增加了術(shù)眼損傷及感染的風(fēng)險(xiǎn)。

近年來(lái)，隨著AS-OCT設(shè)備的不斷更新，因其操作方便，患者坐著即可檢查，不需點(diǎn)表面麻醉劑，探頭不接觸眼球，避免了對(duì)術(shù)眼的損傷及增加感染的可能，對(duì)術(shù)后早期角膜情況的觀察顯現(xiàn)出特有的優(yōu)勢(shì)，在內(nèi)眼術(shù)后早期即可對(duì)角膜進(jìn)行全面檢查，而不受角膜水腫的影響，可鑒別出角膜水腫的原因是角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷引起的角膜失代償還是后彈力層脫離，同時(shí)可以應(yīng)用不同的掃描方式及掃描角度確定角膜后彈力層脫離的位置及范圍，治療后可以及時(shí)追蹤觀察后彈力層貼附情況。本研究納入的21例23眼內(nèi)眼術(shù)后嚴(yán)重角膜水腫的患者均及時(shí)行AS-OCT檢查，發(fā)現(xiàn)14眼角膜水腫是因角膜后彈力層脫離引起，對(duì)于輕度及以上脫離患者立即給予前房注入消毒空氣法復(fù)位，復(fù)位后1d即可應(yīng)用AS-OCT檢查后彈力層的復(fù)位效果，其中10眼后彈力層貼附良好，1眼復(fù)位欠佳，再次予以前房注氣，次日復(fù)查，見(jiàn)后彈力層貼附良好，角膜水腫明顯減輕，1mo后復(fù)查，無(wú)患者出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償，角膜均恢復(fù)透明，視力恢復(fù)良好。

綜上所述，AS-OCT是診斷內(nèi)眼術(shù)后角膜后彈力層脫離的最佳便捷手段，尤其在角膜嚴(yán)重水腫時(shí)既避免了延誤診治又為角膜后彈力層脫離的治療贏取了時(shí)間，同時(shí)還能對(duì)治療效果進(jìn)行及時(shí)追蹤。