25G玻璃體切割術后空氣與硅油填充治療孔源性視網膜脫離的療效比較

梁雪梅，賈艷紅

0引言

孔源性視網膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment, RRD)是潛在致盲性眼病之一。臨床上RRD治療主要采用鞏膜扣帶術、玻璃體切割術(pars plana vitrectomy，PPV)或聯合手術等[1]。隨著微創PPV術和器械的不斷發展，PPV術具有能更好地觀察視網膜，有效識別和治療視網膜裂孔，術后炎癥反應更輕，患者體驗感更佳且恢復時間短等優勢，已逐漸成為RRD治療的首選方案[1-2]。目前PPV術后主要的眼內填充物是惰性氣體和硅油。多項前瞻性、雙盲、隨機對照研究比較空氣和C3F8對RRD患者行PPV術后療效的影響，結果表明空氣和C3F8填充在PPV術后視網膜解剖復位率及視功能恢復方面并無差別[3-6]。Tan等[4]回顧分析比較524眼RRD患者術后填充空氣和SF6的療效，同樣表明空氣和SF6對PPV手術成功率的影響無差異。Sinawat等[6]對126例RRD患者進行了一項雙盲、隨機對照研究，結果表明，空氣填充對視網膜復位率和術后視力恢復與C3F8相當。另有研究通過前瞻性多中心隨機臨床試驗(RCT)比較硅油和惰性氣體對RRD合并增殖性玻璃體視網膜病變(PVR)患者治療效果的影響，結果表明硅油比惰性氣體具有更高的視網膜解剖復位率和更好的視力恢復，但兩者差異無統計學意義[7]。全美視網膜研究合作小組(Pan-American Collaborative Retina Study，PACORES)回顧分析97例RRD患者術后視網膜脫離復發率發現，硅油和惰性氣體填充術后復發率無差異[8]。基于既往研究結果，本研究旨在比較空氣與硅油填充對RRD患者行25G PPV術后療效的影響，報道如下。

1對象和方法

1.1對象前瞻性隨機對照研究。收集2018-01/12經我院眼底病科確診的RRD患者146例146眼，其中男82例，女64例，年齡56.46±12.24歲，病程14.5±6.8d，術前視力1.07±0.68(LogMAR)。納入標準：(1)較新鮮的視網膜脫離，定義為視網膜脫離上方裂孔15d內，下方1mo內；(2)PVR B級及以下。排除標準：(1)巨大裂孔(裂孔環形邊緣對應角度≥90°)；(2)合并脈絡膜脫離、高度近視黃斑裂孔等眼部其他疾病；(3)PVR C級以上；(4)獨眼；(5)復發性視網膜脫離、青光眼濾過手術或角膜移植術后；(6)患有嚴重的全身疾病。術前與患者及家屬溝通，充分告知手術目的及可能發生的風險，由患者自愿選擇PPV術后眼內填充物(空氣或硅油)，根據眼內填充物將納入患者分為空氣組(60例60眼)和硅油組(86例86眼)。兩組患者年齡、性別構成比、病程及術前視力、視網膜脫離范圍和累及黃斑率、PVR程度、合并高度近視情況、晶狀體情況差異均無統計學意義(P>0.05)，但硅油組患者視網膜裂孔數量較空氣組更多，差異有統計學意義(P=0.09)，見表1。本研究經本院倫理委員會審批通過，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法所有患者均由同一位醫師采用Constellation玻璃體切割儀行25G PPV術，標準三通道切口，于角膜緣后3.5～4.0mm處將結膜錯位，用25G套管穿刺針以15°斜行穿刺結膜和鞏膜到達套管頂端，再以垂直方向進入玻璃體腔。在120°非接觸廣角鏡下行PPV術，切割速率3500～5000次/min，負壓300mmHg，灌注壓及氣液交換壓力均為30mmHg。術中采用曲安奈德染色玻璃體，人造玻璃體后脫離，結合鞏膜外頂壓，全玻璃體切割后注入重水，視網膜裂孔及變性區行激光光凝，氣液交換吸出視網膜下液，根據術前患者的選擇行空氣或硅油填充。手術結束時拔除鞏膜套管，檢查鞏膜切口滲漏情況，必要時行結膜切口電凝。術后滴廣譜抗生素滴眼液，妥布霉素地塞米松眼膏點眼4wk，空氣填充者俯臥3～5d，硅油填充者俯臥14～30d。硅油填充者術后3mo取油，取硅油時晶狀體混濁程度C2N2P2以上者行硅油取出聯合超聲乳化白內障摘除術和人工晶狀體植入術。

1.2.2觀察指標PPV術后隨訪6～12(平均9.6±4.2)mo，術后1、3、6mo隨訪時進行全面的眼科檢查，其中最佳矯正視力(BCVA)檢查使用國際標準對數視力表，結果轉化為LogMAR視力進行統計分析；眼壓使用CT80A型非接觸氣動眼壓儀進行檢查；分別于術后3、6mo經90D前置鏡或眼底照相，必要時行OCT檢查監測視網膜復位情況，若視網膜下液完全消失和視網膜裂孔周圍變平視為視網膜解剖復位成功。此外，記錄兩組患者的手術時間、隨訪時間、術中和術后并發癥及術后復發等情況。

2結果

2.1手術及隨訪情況本研究納入患者平均手術時間42.5±11.8min，空氣組患者手術時間(38.8±7.9min)少于硅油組(45.1±13.2min)，但差異無統計學意義(t=0.12，P=0.17)。空氣組患者術后俯臥位時間(4.2±0.51d)明顯少于硅油組(17.5±0.72d)，差異有統計學意義(t=0.619，P<0.001)。空氣組患者術后隨訪時間(7.8±2.9mo)短于硅油組(10.1±5.2mo)，但差異無統計學意義(t=0.959，P=0.23)。

2.2術后眼部情況術后1mo，空氣組患者BCVA為0.45±0.5，硅油組患者BCVA為0.78±0.65，兩組患者BCVA均較術前明顯改善(t=-10.89、-7.23，P=0.001、0.026)，且空氣組患者術后1mo BCVA明顯優于硅油組，差異有統計學意義(t=-1.67，P=0.01)。術后1mo和末次隨訪時，空氣組患者眼壓(14.2±3.9、12.3±1.7mmHg)與硅油組(17.9±2.7、16.8±2.9mmHg)差異均無統計學意義(t=0.954、0.955，P=0.58、0.46)。術后3mo，空氣組患者視網膜解剖復位率[93.3%(56/60)]低于硅油組[97.7%(84/86)]，但差異無統計學意義(χ2=0.78，P=0.45)；術后6mo，兩組患者視網膜解剖復位率均為100.0%。末次隨訪時，硅油組患者人工晶狀體眼比例[94.2%(81/86)]明顯高于空氣組[80.0%(48/60)]，差異有統計學意義(χ2=0.034，P=0.009)。

2.3術后復發情況空氣組患者首次手術后復發4眼，其中3眼復發是PVR所致，1眼是新發裂孔，由于復發時PVR多在B級以上，且大部分患者不愿再次選擇空氣填充，故空氣填充眼術后復發再次手術補救均選擇硅油填充。硅油組患者首次手術后復發2眼，其中1眼是取油術后PVR所致，1眼是新發裂孔，再次手術補救措施均選擇硅油填充。

表1 兩組患者基線資料的比較

組別男/女(例)年齡(x±s,歲)病程(x±s,d)視力(x±s,LogMAR)合并高度近視(眼)空氣組31/2954.18±13.4912.5±7.51.04±0.706硅油組51/3557.96±10.3715.5±9.51.09±0.6619 t/χ23.520.950.960.950.21P0.390.350.240.300.056組別晶狀體情況(有/無*,眼)PVR程度(A級/B級,眼)裂孔數量(x±s,個)RRD脫離范圍(x±s,鐘點)累及黃斑(是/否,眼)空氣組39/2137/231.96±0.797.51±3.249/11硅油組58/2861/252.19±0.858.82±3.572/14 t/χ22.880.769.360.471.67P0.760.200.090.120.46

注：*：人工晶狀體眼。PVR程度：A級表示輕度，表現為玻璃體混濁，有色素顆粒；B級表示中度，表現為視網膜表面皺縮，裂孔緣卷邊，視網膜開始變硬，血管迂曲。

表2 兩組患者術中及術后并發癥情況 眼

組別術中醫源性裂孔并發性白內障術后低眼壓高眼壓PVR黃斑前膜黃斑重水殘留空氣組6340261硅油組411372120 P0.320.310.16<0.0011.00.610.41

2.4術中及術后并發癥情況本研究納入患者術中發生醫源性裂孔者10眼(6.8%)，并發性白內障4眼(2.7%)；術后發生黃斑區視網膜下重水殘留1眼(0.7%)，早期低眼壓(術后7d內眼壓<10mmHg)5眼(3.4%)，早期高眼壓(術后7d內眼壓>21mmHg)37眼(25.3%)。術后早期硅油組出現高眼壓的比例明顯高于空氣組(P<0.001)，見表2。隨訪期間，兩組患者均未出現頑固性高眼壓、脈絡膜脫離、玻璃體積血和眼內炎等嚴重并發癥。

3討論

本研究表明，對于簡單新鮮的RRD患者，空氣填充和硅油填充視網膜解剖復位率相似，但空氣填充眼術后視力恢復比硅油填充眼更佳，且空氣填充術后早期高眼壓的風險更低。

目前臨床上由于惰性氣體缺乏，因此對于簡單的視網膜脫離，尤其是裂孔位置靠后極、裂孔有牽拉卷邊及裂孔位置分散等，鞏膜扣帶術可能成功率較低的情況，越來越多的臨床醫生選擇行PPV手術后空氣填充，取得了較好的結果[9-12]。但由于空氣填充時間短，容易出現術后低眼壓風險，且存在下方裂孔頂壓效果不足等缺點，臨床醫生對選擇空氣填充的效果仍存在顧慮。既往文獻報道空氣填充治療RRD的首次視網膜解剖復位率為60.3%～100%，最終視網膜解剖復位率為95%～100%[3-6,12-14]。而本研究中空氣填充者首次視網膜解剖復位率(術后3mo)為93.3%，最終視網膜解剖復位率(術后6mo)為100.0%，與文獻報道相似。關于裂孔位置是否影響空氣填充效果仍存在爭議，部分學者認為下方裂孔RRD解剖復位率低于上方裂孔，特別是病程超過2wk的下方裂孔[15]。多數研究結果表明裂孔位置不是RRD解剖和功能復位的影響因素[13,16-17]。Martínez-Castillo等[18]研究表明，對于人工晶狀體眼下方裂孔性RRD，除巨大裂孔、PVR≤B級者，PPV術后隨訪超過12mo，單次手術復位率90%～98%，空氣和惰性氣體填充沒有差異。本研究結果也表明，空氣組和硅油組患者術后視網膜解剖復位率差異無統計學意義。

既往研究發現，視網膜脫離累及象限鐘點數是影響視網膜解剖復位的因素之一。Mitry等[19]研究表明，視網膜脫離范圍每增加1個鐘點數，手術失敗的風險就會增加13%。Zhou等[3]通過前瞻性、隨機、對照研究比較空氣和C3F8的療效，納入患者64例，平均隨訪13.9mo，除外巨大裂孔、PVR≥C級患者，研究也顯示RRD范圍是手術失敗的獨立危險因素。因此，在治療大范圍視網膜脫離時應特別注意告知患者手術失敗的風險。本研究納入患者視網膜脫離平均累及8.29個鐘點位，大部分患者還存在玻璃體液化混濁或裂孔周圍的玻璃體牽拉，這也是我們不選擇鞏膜扣帶術的原因。此外，對于人工晶狀體眼，相比于鞏膜扣帶術，PPV手術對于視網膜解剖復位及視功能恢復更具有優勢[20]。影響視網膜解剖復位率的另一個危險因素是PVR分級。PVR是RRD常見并發癥和手術失敗的主要原因[21]。本研究納入患者中復發6眼，再次手術補救措施均選擇硅油填充，其中4眼(66.7%)由于PVR引起，與文獻報道一致[12,21]，且發生率低于23G、20G PPV術[13]，表明25G PPV術具有更好的液流系統，能清除更多的視網膜色素上皮細胞、生長因子及細胞因子等促炎因子。

本研究中，兩組患者術后視力均較術前改善，且術后1mo空氣組患者最佳矯正視力明顯優于硅油組。分析原因如下：(1)硅油填充可能引起屈光狀態改變；(2)硅油填充術后高眼壓發生率高，可能影響視力恢復；(3)空氣填充手術時間較短，術后對晶狀體的影響小，視力恢復更好。無論是氣體還是硅油填充，其主要機制均是利用填充物的表面張力和浮力，頂壓裂孔，阻止液體進入視網膜下腔，促進RRD修復[22]。硅油具有長期填充作用，但硅油的表面張力和浮力均不如空氣，文獻報道空氣的表面張力是硅油的30倍[23]。盡管本研究中兩組患者視網膜解剖復位率沒有顯著差異，但術后早期硅油組出現高眼壓的比例明顯高于空氣組(P<0.001)，后期需要聯合白內障手術者更多，且空氣填充不需要長期俯臥位，患者體驗感更好，不需要二次手術，減輕患者經濟負擔。空氣填充時間短，視力恢復更快，故推薦空氣作為簡單新鮮RRD術后眼內填充物。此外，本研究納入患者術中發生醫源性裂孔10眼，主要是頂壓時助手和術者配合欠佳引起及術中玻璃體切割負壓太大，導致誤切。醫源性裂孔術中均進行了充分的視網膜激光光凝封閉裂孔。術中由于操作失誤導致晶狀體損傷造成的醫源性白內障當即進行聯合白內障摘除，兩者均不影響填充物選擇。

我們分析認為PPV術后空氣填充視網膜成功復位的關鍵在于：(1)恰當的病例選擇，嚴格把握手術適應證；(2)術中注意檢查周邊視網膜，不遺留裂孔；(3)手術醫師應熟練掌握玻璃體切割技術。此外，術中曲安奈德注射液染色下徹底剝除玻璃體后界膜、視網膜表面增殖膜、玻璃體基底部，解除裂孔周圍的牽拉，通過重水促進視網膜下液排出，確保所有裂孔邊緣均與視網膜色素上皮層貼伏，激光凝固不留空隙等均是手術成功的關鍵[24-25]。

本研究是對簡單新鮮的RRD行PPV術后眼內填充物選擇的初步探索，對于結果的分析還應慎重，仍具有一定的局限性。本研究所有患者均來自同一家醫院，可能存在選擇偏移，且本研究樣本量較少，平均隨訪觀察時間9.6mo，對于觀察長期并發癥來說隨訪時間較短。未來期待多臨床中心的一系列長期隨訪研究以驗證空氣和硅油的填充效果及安全性。