血漿膠體滲透壓指導下早期目標導向治療感染性休克的臨床效果

鐘雪飛

[摘要]目的 觀察血漿膠體滲透壓（PCOP）指導下早期目標導向（EGDT）治療感染性休克的臨床效果。方法 選取2017年3月～2018年3月在我院治療的感染性休克患者70例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組35例。對照組給予常規EGDT治療;觀察組在PCOP指導下進行EGDT治療。比較兩組治療前及治療24 h后急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分;比較兩組治療后6、12、24 h乳酸清除率;比較兩組患者ICU留置時間、14 d病死率及多器官功能障礙綜合征（MODS）發生率。結果 觀察組治療24 h后APACHEⅡ評分低于對照組，治療后6、12、24 h乳酸清除率高于對照組（P<0.05）;觀察組ICU留置時間短于對照組，14 d病死率及MODS發生率低于對照組（P<0.05）。結論 PCOP指導下EGDT感染性休克能縮短ICU留置時間，降低14 d病死率及MODS發生率。

[關鍵詞]血漿膠體滲透壓;早期目標導向治療;感染性休克;預后

[中圖分類號] R654.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）1（c）-0050-03

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of early goal-directed therapy （EGDT） in the treatment of septic shock under guidance of plasma colloid osmotic pressure （PCOP）. Methods A total of 70 patients with septic shock who were treated in our hospital from March 2017 to March 2018 were enrolled. They were? divided into control group and observation group by random number method， 35 cases in each group. The control group was given routine EGDT， while observation group was given EGDT under guidance of PCOP. The acute physiology and chronic health evaluation （APACHE II） scores before treatment and after 24 hours treatment were compared between the two groups. The lactate clearance rates at 6， 12 and 24 h after treatment were compared between the two groups. The ICU indwelling time， mortality and incidence of multiple organ dysfunction syndrome （MODS） were compared between the two groups. Results After 24 hours treatment， APACHE II score of observation group was lower than that of control group. At 6， 12 and 24 h after treatment， clearance rate of lactate in observation group was higher than that in control group （P<0.05）. ICU indwelling time in observation group was shorter than that in control group， 14 d mortality rate and incidence of MODS were lower than those in control group （P<0.05）. Conclusion EGDT in treatment of septic shock under PCOP guidance can shorten ICU indwelling time， reduce 14 d mortality rate and incidence of MODS.

[Key words] Plasma colloid osmotic pressure; Early goal-directed therapy; Septic shock; Prognosis

感染性休克是由微生物及其毒素等產物引起的膿毒病綜合征伴休克，也稱膿毒性休克，輕度休克患者常有煩躁、神情緊張、口唇發紺等癥狀，隨著病情的發展，患者會出現呼吸淺速、心音低鈍、血壓下降等現象，嚴重時危及患者生命。臨床上常采用早期目標導向治療感染性休克，是指通過使用血管活性藥物和供氧，將心臟指數及氧輸送量提高到一個超常狀態，該方法雖能明顯降低病死率，但因輸入大量液體會導致患者血漿膠體滲透壓（plasma colloid osmotic pressure，PCOP）下降而出現肺水腫等現象[1]。PCOP指導下早期目標導向治療（EGDT）是指以PCOP為導向，在提高心臟指數的同時，維持血管內外水平衡。有研究指出，在PCOP指導下進行EGDT感染性休克能明顯改善患者預后[2]。因此，本研究采用PCOP指導下EGDT感染性休克，旨在探究該方法治療感染性休克的效果及預后，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年3月～2018年3月在我院治療的感染性休克患者70例，采用隨機數字法分為對照組和觀察組。對照組35例，男21例，女14例;年齡18～75歲，平均（58.37±9.25）歲;急性生理學及慢性健康狀況Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評分為（25.85±4.06）分。觀察組35例，男19例，女16例;年齡20～75歲，平均（59.12±9.38）歲;APACHEⅡ評分為（25.73±4.14）分。兩組患者上述資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過。

1.2納入標準

①符合《2013版嚴重全身性感染和感染性休克處理指南》關于感染性休克的診斷標準[3];②患者知情同意且簽署同意書;③年齡≥18歲;④完成早期復蘇時動脈血乳酸≥2 mmol/L;⑤收縮壓<90 mmHg;⑥確診為感染性休克后立即進入EICU治療者。

1.3排除標準

①嚴重心腦血管疾病患者;②晚期惡性腫瘤患者;③存活時間<24 h;④嚴重肝腎功能不全患者;⑤妊娠或哺乳期婦女;⑥口腔毀損或出血嚴重、張口極度困難者;⑦入院前已接受過早期目標導向治療者;⑧嚴重心肌梗塞或腦卒中患者。

1.4方法

對照組給予常規早期目標導向治療。針對患者的原發疾病進行對癥治療，并給予抗感染處理、營養支持、早期液體復蘇與氣管保護等處理，復蘇液由乳酸鈉林格溶液、生理鹽水、清蛋白及羧酸乙基淀粉組成。

觀察組在PCOP指導下進行EGDT。EGDT與對照組相同，同時選擇Osmomat05型膠體滲透壓測定儀（上海君翼儀器設備有限公司），按照患者的PCOP值對輸液的速度、種類及劑量進行調整，保持患者PCOP值保持在19～25 mmHg。

1.5觀察指標及評價標準

（1）病情危重程度：采用APACHEⅡ評分評估兩組患者治療前及治療24 h后的病情危重程度。該評分主要包括急性生理學評分、年齡評分、慢性健康狀態評分3項，得分為3項評分相加之和，分值范圍為0～71分，評分越高，代表患者病情越嚴重。（2）乳酸清除率：比較兩組患者治療后6、12、24 h乳酸清除率。乳酸清除率=（初始乳酸值-復測血乳酸值）/初始乳酸值×100%。（3）比較兩組患者ICU留置時間、14 d病死率及14 d多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）發生率。

1.6統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組治療前及治療24 h后APACHEⅡ評分的比較兩組治療前的APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組治療后APACHEⅡ評分均低于治療前，且觀察組低于對照組（P<0.05）（表1）。

2.2兩組治療后6、12、24 h乳酸清除率的比較觀察組治療后6、12、24 h乳酸清除率均高于對照組（P<0.05）（表2）。

2.3兩組ICU留置時間、14 d病死率及MODS發生率的比較觀察組ICU留置時間短于對照組，14 d病死率及MODS發生率低于對照組（P<0.05）（表3）。

3討論

感染性休克多發于嚴重感染患者，當機體感染加重時，感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產物會侵入血液系統，激活宿主細胞，使其分泌細胞因子作用于機體各種器官、系統，影響血液灌注，造成組織細胞出現缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙等現象，嚴重時可導致多器官功能衰竭，甚至死亡[4-6]。有資料顯示，感染性休克患者經早期目標導向治療，雖能短時間內穩定患者病情，但后期液體復蘇造成的并發癥較多[7-8]。PCOP是血漿中的膠質溶質，能夠調節血管內外水平衡，維持血容量，降低組織器官缺血缺氧程度，從而降低病死率及MODS發生率。本研究中，觀察組ICU留置時間短于對照組，14 d病死率及MODS發生率低于對照組（P<0.05），提示在PCOP指導下進行EGDT能夠有效改善預后，降低14 d病死率及MODS發生率。畢展建等[9]采用PCOP指導下EGDT感染性休克患者，證實了該治療方法能夠縮短ICU留置時間，降低14 d病死率及MODS發生率，與本研究結果相同。

感染性休克患者因存在嚴重毛細血管滲漏的現象，需要進行充分的液體復蘇，但大量液體進入組織液中，會導致患者出現組織水腫，加重患者病情[10-12]。在PCOP指導下進行EGDT，能夠維持組織細胞滲透壓平衡，減輕組織水腫程度。臨床上常采用APACHEⅡ評分評價患者危重程度，APACHEⅡ評分越高，患者病情越嚴重。本研究中，治療后兩組APACHEⅡ評分均低于治療前，且觀察組低于對照組（P<0.05），提示PCOP指導下EGDT感染性休克，能夠減輕患者病情嚴重程度。顧曉蕾等[13]在PCOP指導下EGDT感染性休克，證實了該治療方法能改善患者病情，與本研究結果相同。在感染病原微生物時，患者體內乳酸濃度明顯升高，會加重組織缺血缺氧程度，當病情得到有效控制時，患者體內乳酸濃度會迅速下降[14]。有研究指出，對感染者休克患者給予PCOP指導下EGDT，能夠降低其體內乳酸濃度[15]。本研究中，對感染性休克患者給予PCOP指導下EGDT，能增加機體液體量，降低乳酸濃度，從而升高其機體乳酸清除率。薛明等[16]指出，采用PCOP指導下EGDT感染性休克患者，能有效降低乳酸濃度，升高乳酸清除率。本研究中，觀察組治療后6、12、24 h乳酸清除率高于對照組（P<0.05），提示PCOP指導下EGDT感染性休克患者，能夠降低乳酸濃度，減輕組織缺血缺氧程度，與上述研究結果相同。李笑男等[17]在PCOP指導下EGDT感染性休克患者，證實了該治療方法能提高乳酸清除率，與本研究結果相同。

綜上所述，PCOP指導下EGDT感染性休克能有效緩解患者病情，縮短ICU留置時間，改善患者預后。

[參考文獻]

[1]吉春玲，楊秀林，周厚榮，等.血漿膠體滲透壓指導下的早期目標導向治療在感染性休克患者中的應用價值[J].中國急救醫學，2017，37（1）：28-32.

[2]尚秀玲，劉大為，王小亭，等.感染性休克患者早期目標導向治療后動脈血乳酸清除率與預后及心肌損傷的關系[J].中華內科雜志，2018，57（5）：345-350.

[3]黃偉，萬獻堯.2013版嚴重全身性感染和感染性休克處理指南解讀[J].中國實用內科雜志，2013，33（11）：866-868.

[4]常莉，董云.早期目標導向治療改善膿毒性休克患者的預后[J].中華危重病急救醫學，2015，27（11）：899-905.

[5]鄒帥，張婷，陳釔然，等.P（cv-a）CO2與血乳酸清除率聯合監測在感染性休克液體復蘇治療中的應用[J].醫學臨床研究，2018，35（4）：724-726.

[6]周林，王吉文，陳亮，等.PiCCO監測下治療感染性休克患者的療效血清學指標變化及預后相關性的分析評估[J].中國急救醫學，2018，38（7）：600-603.

[7]錢志賢，宋佳，周娟娣，等.PiCCO指導下的液體復蘇對合并心肌損傷感染性休克患者預后的影響[J].心腦血管病防治，2018，18（1）：13-17.

[8]張博，丁開方，楊東星，等.乳酸清除率聯合心肌壞死標志物在感染性休克患者預后判斷中的臨床價值[J].蚌埠醫學院學報，2017，42（2）：191-194.

[9]畢展建，高飛，時玲燕，等.RASS評分對感染性休克患者改良早期目標導向治療的探討[J].中華醫院感染學雜志，2016，26（19）：4422-4424.

[10]曾文新，江穩強，黃澄，等.β1-受體阻滯劑對感染性休克患者血流動力學和炎癥反應的影響[J].中國急救醫學，2016，36（5）：388-392.

[11]張其庸.早期目標指導治療在感染性休克患者中的應用研究[J].解放軍預防醫學雜志，2016，34（4）：323-324.

[12]常杰.感染性休克液體復蘇的時機及復蘇液體的選擇[J].中國急救醫學，2017，37（4）：298-300.

[13]顧曉蕾，張碧波，邵杰，等.中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差聯合乳酸清除率對感染性休克復蘇指導意義的研究[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志，2018，13（2）：145-148.

[14]譚德敏，譚孟源，陳軍，等.中心靜動脈血CO2分壓差及乳酸清除率對感染性休克患者的預后評估價值[J].解放軍醫學院學報，2017，38（12）：1118-1122.

[15]羅亞軍，劉音，薛曉艷.乳酸清除率在感染性休克患者液體復蘇中的應用——一項臨床隨機對照研究[J].中國急救醫學，2018，38（6）：501-505.

[16]薛明，謝劍鋒.感染性休克的復蘇目標：從血流動力學到細胞與器官[J].醫學研究生學報，2017，30（10）：1108-1111.

[17]李笑男，張久之，萬獻堯.嚴重膿毒癥及感染性休克早期目標導向治療之現狀及相關問題[J].中華內科雜志，2016， 55（6）：486-489.

（收稿日期：2019-06-25? 本文編輯：陳文文）