格林模式在小耳畸形患者體重管理中的應用

周燕春 卞薇薇 石嘉棟

先天性小耳畸形(Microtia)是一種由于早期胚胎發育異常引起的耳郭結構部分或全部缺失的疾病，嚴重影響患兒身心健康。目前，耳郭再造手術開展日趨廣泛，并且患兒及其家長對再造耳形態的期望值也在不斷升高[1]。耳郭是人體三維立體結構最為復雜的體表器官，其解剖結構非常復雜，再造耳外形結構不僅取決于耳支架的形態和精致程度，對于覆蓋軟骨耳支架的皮膚組織也有較高的要求。體重管理一直是小耳畸形患者耳郭再造手術中至關重要的一個環節，BMI較低的患兒術后再造耳的形態更為逼真[2]。

格林模式是基于多學科的具有全面性、系統性和有效性的健康教育手段，在強調基礎知識重要性的同時，更關注信念行為改變的動態，從而為臨床健康教育、管理、科研提供系統、持續、全面的指導[3-4]。本研究通過格林模式對體重控制中存在的問題從傾向因素、促成因素和強化因素進行系統評估并建立有效的干預措施，建立多學科干預團隊，采用營養干預措施、生長型運動處方、家屬全程參與等對患者進行綜合干預，與傳統的體重管理進行對比研究，效果顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

便利抽樣法選取2017年8月至2018年7月在我科住院的小耳畸形一期手術患兒59例，隨機分為干預組和對照組，干預組30例，對照組29例，患兒及家長知情同意。入組標準：①年齡8～12歲；②患兒及家長意識清晰，有一定的理解能力；③患兒BMI及體脂率均超過正常水平。兩組患兒的性別、年齡、主要照顧者文化程度、家庭收入、手術前體脂和BMI等均無明顯差異(P>0.5)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患兒一般資料

1.2 干預方法

1.2.1對照組

提供常規的術后體重管理的健康教育。由患者的責任護士于出院前向患者介紹出院后體重管理的飲食和運動方法，并由專業營養師為患者講授關于體重管理的課程，內容包括常見食物的卡路里、健康烹飪方法、良好的飲食習慣和科學運動方法的養成等。課程結束后，每位患兒會得到一本關于體重管理的健康宣傳冊，以便隨時翻閱。出院后提供耳再造中心咨詢電話，由醫護人員答疑解惑，每兩周責任護士電話隨訪體重管理的情況并加以指導，直至患者第二次入院行二期手術。

1.2.2干預組

1.2.2.1干預評估

前期由6名責任護士、3名耳再造專業組醫師對20名體重管理不佳患者及家屬進行深入訪談，將訪談資料匯總歸納，應用格林模式總結出體重管理不佳的傾向因素、促成因素和強化因素。

①傾向因素：患兒家長缺乏健康飲食的相關知識，大部分存在“術后需大補”的傳統觀念，給患兒進食大量高脂飲食；一期術后患兒由于耳部和胸部的創傷疼痛，擔心活動會造成再造耳的損傷，而同時又缺乏正確活動鍛煉的指導，不愿意參加適當的體育運動，整日休息靜養，極易造成體重超標；此外，部分家長缺乏體重管理意識，認為只要手術成功就能獲得滿意的手術效果，無需進行體重管理。②促成因素：學科缺乏體重管理的專業團隊和流程[5]，同時也缺乏營養師的長期指導。③強化因素：患兒處于身體發育期，食量較大，自我控制觀念比較弱，家長缺乏體重控制理念，現有的健康教育缺乏積極的反饋機制；患兒的體重管理缺乏個性化的目標和指導，導致管理效果不佳；家長參與體重管理積極性欠缺，缺少獎勵和鼓勵機制；現有的健康飲食指導缺乏連續性，運動方法較枯燥，不符合患兒的年齡特點。

1.2.2.2干預實施

手術后即對患兒及家長進行詳細的體重管理相關的健康教育。①對患兒和家長進行目的性訪談，了解患兒和家屬在體重控制中的問題、誤區以及疑惑，責任護士需對訪談結果詳細記錄和分析。②通過科室講座對干預組進行體重管理相關知識、態度和信念的培訓，包括小耳畸形患者體重管理的重要性、術后調整飲食控制體重的方法和科學運動方法等三大內容，由科室2名具有教師資格證、工作年限超過5年的責任護士采用滾動式授課方式進行培訓，每周一、周三、周五各培訓一次，每次30～45 min。責任護士將培訓時間、地點、內容告知患兒和家長，并督促其全程參與。授課內容的電子課件可以從公眾微信號內隨時獲取。③根據目的性訪談的結果，聯合營養師為患兒制定個性化的食譜，糾正烹飪誤區，指導和鼓勵富有趣味性的戶外活動和有同伴參與的娛樂休閑游戲，如散步、徒步登山、野炊、捉迷藏、跳格子、放風箏等。同時發放體重管理自我監測本，要求每周在同一時間監測體重，每周記錄3 d的食譜(工作日2 d，休息日1 d)，每周記錄進行的運動項目和持續時間。

出院后的第1個月中，責任護士每周進行電話隨訪和微信溝通，要求家長通過微信圖片發送患兒3 d的三餐和加餐，告知一周內進行的運動項目和持續時間，護理人員記錄并立即和營養師聯系，為患兒和家屬進行動態調整，再由護理人員及時與患兒及家屬反饋需要改變的飲食和運動。第2、3個月中，改為兩周1次電話隨訪和微信溝通。第4個月到二期手術入院期間，改為每月1次電話隨訪和微信溝通。患兒和家長可隨時聯系、咨詢責任護士。

出院后，每兩個月進行一次專業的營養科門診隨訪，由專業營養師就患兒身體各項指標進行綜合評估，并給予專業飲食和運動指導。責任護士根據隨訪時間為患兒和家長提前預約營養科門診。

1.3 評價標準

1.3.1人體形態學指標

測量兩組患兒體重管理干預前及干預后的體脂含量和BMI，于干預前及干預2、4、6個月后進行測量(均使用Tanita MC180儀器)。

1.3.2飲食及運動依從性

采用3 d飲食回顧法了解患兒膳食攝入情況，再根據營養數據庫系統(Nutrition Data System for Research Software Version 2006，Nutrition Coordinating Center，University of Minnesota)對數據進行編碼和分析食物的攝入，從而計算出兩組患兒平均攝入能量。采用3 d鍛煉回顧法，測算兩組患兒中等及以上強度的體育鍛煉時間[6]。

1.3.3再造耳形態的滿意度

采用張如鴻等[7]編制的再造耳形態滿意度問卷，測評患者對再造耳形態的滿意度。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 比較干預前后兩組患兒的體脂和BMI

干預組在干預前、干預2個月、干預4個月、干預6個月時的體脂率分別為(28.47%±3.19%)、(24.93%±2.59%)、(21.9%±2.56%)和(19.50%±2.34%)，對照組相同時間點時的體脂率分別為(28.66%±2.83%)、(27.59%±2.32%)、(26.97%±2.73%)和(25.10%±2.83%)。干預前，兩組體脂率無統計學差異(P>0.05)；干預后，干預組的體脂率明顯低于對照組(P<0.05)。

干預組在干預前、干預2個月、干預4個月、干預6個月時的BMI分別為(25.93±3.51)Kg/m2、(24.23±3.88)Kg/m2、(22.47±4.09)Kg/m2和(21.60±4.25)Kg/m2；對照組在相同時間點時的BMI分別為(25.79±4.47)Kg/m2、(25.52±4.40)Kg/m2、(24.81±3.99)Kg/m2和(24.09±3.49)Kg/m2。兩組在干預前的BMI無統計學差異(P>0.05)；在干預4個月和6個月后，干預組的BMI明顯低于對照組(P<0.05)，差異有統計學意義。

2.2 干預后兩組患兒飲食情況和運動情況比較

干預組在干預前和干預2、4、6個月時的平均飲食攝入量分別為(2 266.67±374.47)kcal/d、(1 765.00±431.75)kcal/d、(1 780.43±307.92)kcal/d和(1 764.43±279.29)kcal/d，對照組相同時間點的平均攝入能量分別為(2 134.48±363.80)kcal/d、(1 996.55±330.02)kcal/d、(1 972.00±292.45)kcal/d和(1 939.76±271.71)kcal/d。干預前，兩組的平均攝入能量無統計學差異(P>0.05)；在干預2、4和6個月后，干預組的平均攝入能量明顯低于對照組(P<0.05)。

干預組在干預前和干預2、4、6個月時的運動時間為(29.48±7.71)min、(47.06±11.30)min、(47.41±11.15)min和(48.10±10.89)min，對照組相同時間點的運動時間為(30.00±7.43)min、(39.66±10.98)min、(39.83±10.70)min和(39.33±9.53)min。干預前，兩組的運動時間無統計學差異(P>0.05)；在干預2、4、6個月后，干預組的運動時間明顯高于對照組(P<0.05)。

2.3 干預后兩組患兒再造耳形態滿意度的比較

干預組對再造耳上部、下部、整體的滿意度評分為(4.77±0.43)、(3.93±0.74)和(4.50±0.73)，對照組則為(4.48±0.69)、(3.28±0.80)和(4.03±0.86)。干預組明顯高于對照組(P<0.05)。

3 討論

3.1 格林模式管理小耳畸形患者體重的可行性

體重管理是小耳畸形整復中的至關重要的環節[7]，傳統的健康教育僅強調給予知識的灌輸和補充，而對信念改變和行為督導關注不夠，缺乏系統性。格林模式是由全新的健康觀念應運而生的，不但注重知識的補充，而且強調在信念和行為上的干預，使干預更有效，在促進健康教育、科研及臨床工作中具有重要作用[2]。在體重管理之初，即對患兒及其家庭進行全面評估，找到影響其體重管理的問題和影響因素，然后基于評估結果設計干預方案。出院后至二期手術前，責任護士聯合營養師通過電話隨訪、微信、營養科門診隨訪等方式隨時給予患兒關注、反饋和督導，指導其堅持不懈地進行體重控制。對此方法患兒和家長接受度高，干預模式切實可行。

3.2 格林模式對小耳畸形體重管理的影響

3.2.1傾向因素的影響

傾向因素包括人們的知識、態度、價值觀、信念以及自我效能等促進其行為向理想方向改變的因素，也是產生某種行為的動機。在干預初期，我們首先利用目的性訪談了解患兒和家長在體重控制中的問題、誤區以及疑惑，最關鍵的目的就是糾正“術后需大補”和術后需要長期靜養這兩個傳統的誤區。然后，通過責任護士和營養師的授課、制定個性化食譜和運動方案以增加患兒和家長關于體重管理的知識，改變以往錯誤的認知，逐步使患兒的體重管理得到良好規劃，增加其體重管理的自我效能。

3.2.2促成因素的影響

促成因素指實現某行為的環境條件，如可利用的資源、衛生保健服務等。眾所周知，當下關于體重管理的信息多而雜，非專業人員難以分辨真偽，更無法得知這些信息是否適合于小耳畸形手術后的體重管理。傳統的體重管理雖然也得到營養師的協助，但僅僅一次的專業營養師授課對體重管理收效甚微。現在我們配備了專業的體重管理團隊，并制定出體重管理的標準化流程。在格林模式下，我們和營養科的合作貫穿于患者第1次入院至二期手術入院，使患兒及其家庭可以長期得到營養師的專業指導和監督，并可以每兩個月獲得專業儀器的測評，使體重管理的結果更具可測量化和精確化。

同時，定期的電話、微信隨訪能及時得到患兒及其家庭的反饋，及時、主動地發現問題，制定科學的個體化和階段化目標，及早進行干預。體重管理自我監測對患兒及其家庭也起到了監督作用，增加了體重管理的主動性。

3.2.3強化因素的影響

強化因素包括獎勵、第三者反饋，以及能促使和強化行為向理想方向發展的因素。對于干預組，我們把患兒家長視為體重管理的重要組成部分，只有他們在體重管理的知識、技能和觀念上把握準確，才能對患兒產生積極影響。青少年時期，不但學習能力強，且易于養成新習慣。但當主體減肥意愿很強，而外部支持力度不夠，主體有可能因自信心受挫而放棄減肥[8]。在家庭自我管理的至少6個月中，家長需要幫助患兒克服自我控制力弱的缺點，做好監督工作。當患兒能嚴格執行食譜和運動處方時，應當給予及時的精神或物質鼓勵；當患兒表現有嚴重懈怠時，應當及時了解原因，開導患兒，并及時與護理人員聯系。傳統的運動減肥方式多為固定不變、呆板的模式，不符合患兒的年齡特點，我們所采用的生長型自然模式更親近自然和伙伴，使運動環境生活化、運動方式人性化，使運動成為興趣和需要[8]。

綜上所述，在一期術后對患兒進行體重控制是獲得良好手術效果的重要因素。使用格林模式對再造耳形態塑造的黃金時期內體重控制問題進行干預，可協助并督導患者在半年的減重期內減少體脂降低體重，同時也協助患兒樹立并貫徹再造耳術后需終生保持標準體重的理念和行為。