診察性三段式照相法在重瞼術(shù)后修復(fù)中的應(yīng)用：一種全新的理念與方法

侯俊杰 張誠 韓雪峰 劉暢 田怡 夏小飛

重瞼成形術(shù)是美容外科最為常見的手術(shù)之一，術(shù)后有修復(fù)意愿的患者也較多。重瞼成形術(shù)后出現(xiàn)的問題及原因復(fù)雜多樣，面對此類患者時，準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)其訴求點及訴求點背后的深層次問題，需要通過一系列嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟轶w和多角度、不同狀態(tài)下的攝像，把各種信息盡可能地顯示出來，供醫(yī)患雙方充分溝通探討，在信息量最大化的基礎(chǔ)上形成最具可行性的治療方案，流程的規(guī)范化十分重要[1-2]。

考慮到重瞼修復(fù)患者的心理特點，結(jié)合診斷流程，我們提出了診察性三段式照相法，對重瞼修復(fù)患者以眼部為中心在診斷過程中的3個節(jié)點進(jìn)行拍照，包括訴求點拍照、整形外科系統(tǒng)性拍照和補(bǔ)充拍照3個環(huán)節(jié)，形成了較完善的診斷和照片信息采集體系，更容易發(fā)現(xiàn)問題并找到原因，從而能形成合理的治療方案，具體介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共82例重瞼修復(fù)患者，女性76例，男性6例。年齡范圍22～56歲，中位年齡37歲。其中，初次修復(fù)患者52例，再次修復(fù)(曾經(jīng)接受過重瞼術(shù)后修復(fù))患者30例。全部患者均采用診察性三段式照相法進(jìn)行診斷和拍照。

因為拍攝場景的相對固定和拍攝目的的相對專一性，對于重瞼術(shù)后修復(fù)患者，我們推薦使用定焦微距鏡頭，以使獲得的照片在細(xì)節(jié)上更加銳利。常用設(shè)備包括：尼康系列單反相機(jī)+105 mm微距鏡頭，或佳能系列單反相機(jī)+100 mm微距鏡頭[3-4]。閃光燈除機(jī)身頂部自帶閃光燈外，可考慮聯(lián)合使用側(cè)光燈。相機(jī)閃光燈可在患者角膜形成映光點，側(cè)光燈可彌補(bǔ)室內(nèi)光線，避免因鏡頭遮擋形成尾影。診室內(nèi)設(shè)置背景布或背景墻，以藍(lán)色為首選。診室布局以醫(yī)生為中心，包括辦公桌、背景布(背景墻)、大屏幕觸屏電腦。患者可以在不需要移動太大距離的情況下完成三段式照相。所拍攝照片即刻傳輸至觸屏電腦，供醫(yī)患雙方分析討論并制定方案[2，5]。

1.2 方法

根據(jù)患者進(jìn)入診室后，醫(yī)生對患者的開放式問診以及與患者溝通的整個過程，我們總結(jié)出3個最佳拍照時機(jī)：①患者抱怨重瞼形態(tài)不良，并精準(zhǔn)指示時；②與患者共同分析照片后，告知患者為了進(jìn)一步了解眼部情況，需進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化拍照；③醫(yī)患雙方共同分析眼部狀況，并通過分析交流發(fā)現(xiàn)潛在問題，對需要補(bǔ)充的關(guān)鍵點，再次補(bǔ)充拍照。

第一個節(jié)點為訴求點照相。當(dāng)患者進(jìn)入診室后，醫(yī)生通常采用開放式問診，可以很快地獲得患者眼部相關(guān)信息，包括之前重瞼手術(shù)的方法、手術(shù)時間、手術(shù)次數(shù)、問題出現(xiàn)時間及變化情況等。在基本了解患者訴求后，請患者單手持小鏡子，另一只手用細(xì)棉簽或牙簽指示抱怨點，包括眼部不同姿態(tài)時抱怨點的變化情況。接診醫(yī)生對患者指示的抱怨點進(jìn)行拍照，此拍照需要按照患者的指示逐個拍照，此過程盡量不要打斷患者，最后可以進(jìn)行適當(dāng)追問、提示。

第二個節(jié)點為系統(tǒng)性照相。在明確患者的抱怨點和訴求后，對患者眼部情況進(jìn)行詳細(xì)檢查。完成檢查后，結(jié)合第一階段的眼部相關(guān)手術(shù)史及對抱怨點照片的初步分析，確認(rèn)患者訴求后，轉(zhuǎn)入系統(tǒng)性照相。按照正位、左側(cè)45 °、左側(cè)90 °、右側(cè)45 °、右側(cè)90 °等5個標(biāo)準(zhǔn)方位，依次順序拍照。每個方位需拍攝平視、上視、下視、閉眼、擠眼、微笑等6個動作的照片[5-6]。

在完成系統(tǒng)照相后，將之前的照片傳入大屏幕電腦，向患者確認(rèn)訴求點并展示目前眼部存在的問題，就諸多細(xì)節(jié)及內(nèi)部因素與患者溝通。在此過程中，患者會進(jìn)一步提出之前遺漏或是新發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)而轉(zhuǎn)入第三個節(jié)點。

第三節(jié)點為補(bǔ)充照相環(huán)節(jié)。在完成之前兩個環(huán)節(jié)的接診過程后，根據(jù)追問病史、補(bǔ)充查體、模擬重瞼、分析原因所獲得的進(jìn)一步診療思路，印證或排除醫(yī)生之前的某些判斷。需要進(jìn)一步對某些著重點補(bǔ)充特殊方位及姿勢下的眼部照片。

補(bǔ)充拍照結(jié)束后，同樣將照片轉(zhuǎn)入電腦，與患者共同分析，制定相應(yīng)的修復(fù)方案。

至此，診察性三段式照相法結(jié)合專業(yè)的問診和眼部檢查，得到較完整的眼部影像資料，并制定出合理的重瞼修復(fù)方案。

2 結(jié)果

2018年6月至2019年1月，采用診察性三段式照相法接診重瞼術(shù)后修復(fù)患者共82例?；颊呔@得完善的術(shù)前多方位多姿態(tài)眼部照片，包括訴求點、系統(tǒng)性照相，以及仰頭、低頭等特殊姿態(tài)照相。就診過程中，醫(yī)生與患者充分溝通，共同制定修復(fù)方案，患者對接診過程及拍照無抵觸情緒，與醫(yī)生積極溝通，對修復(fù)方案滿意?；颊邔︶t(yī)生就診過程整體滿意度及對修復(fù)方案的認(rèn)可程度較既往傳統(tǒng)接診方式明顯提升。

3 典型案例

重瞼術(shù)后修復(fù)患者，女性，42歲，甲亢病史20年，15年前在外院行埋線重瞼術(shù)及小切口眶隔脂肪去除術(shù)，10年前行右側(cè)淚腺脫垂矯正術(shù)。家族性眼窩凹陷，雙眼視力正常。目前存在雙側(cè)重瞼不對稱、線條不流暢、多重瞼、內(nèi)眥贅皮、上瞼凹陷等問題。采用診察性三段式照相法接診，先開放式問診，獲得患者基本信息及眼部手術(shù)相關(guān)信息，在明確該患者主要抱怨點并拍照記錄后，采用六位照相法行眼部標(biāo)準(zhǔn)照相。將照片信息用大屏幕觸屏電腦顯示，與患者共同進(jìn)行分析討論，進(jìn)一步補(bǔ)拍特殊角度照相，最終針對存在問題制定合理的修復(fù)方案。該患者對就診過程及修復(fù)方案滿意，修復(fù)術(shù)后效果良好(圖1)。

4 討論

美容外科許多手術(shù)為表淺手術(shù)，且具有不可逆性，所以術(shù)前照片是病歷資料的重要部分，可以更客觀地反映患者當(dāng)時的特征。在現(xiàn)階段，整形外科醫(yī)生的術(shù)前拍照大多還停留在證據(jù)照相階段，主要作為手術(shù)前基本病歷資料的影像學(xué)部分存在[7]，基本上都是按照特定模式和角度進(jìn)行拍攝，其流程相對固定，所包含信息量有限。眼部美容手術(shù)，尤其是重瞼手術(shù)，因眼瞼是有動態(tài)效果的，整形外科基本拍照并不能反映全部的問題。因此在臨床工作中，尤其是面對重瞼術(shù)后修復(fù)患者時，需要更加科學(xué)合理的接診和評估流程。

1a-1d：患者自行指出抱怨點；.2a-2e：平視狀態(tài)下右側(cè)90 °、右側(cè)45 °、正面、左側(cè)45 °、左側(cè)90 °；.3a-3e：上視狀態(tài)下右側(cè)90 °、右側(cè)45 °、正面、左側(cè)45 °、左側(cè)90 °；.4a-4e：下視狀態(tài)下右側(cè)90 °、右側(cè)45 °、正面、左側(cè)45 °、左側(cè)90 °；.5a-5e：閉眼狀態(tài)下右側(cè)90 °、右側(cè)45 °、正面、左側(cè)45 °、左側(cè)90 °；.6a-6e：擠眼狀態(tài)下右側(cè)90 °、右側(cè)45 °、正面、左側(cè)45 °、左側(cè)90 °；.7a-7e：微笑狀態(tài)下右側(cè)90 °、右側(cè)45 °、正面、左側(cè)45 °、左側(cè)90 °；.8a-8d：補(bǔ)充拍攝特殊角度照片，仰頭位、向下牽拉內(nèi)眥、向上牽拉上瞼皮膚、低頭仰視位.1a-1d: Unsatisfactory parts from the patient′s view;.2a-2e: Looking horizontally, 90 ° from the right, 45 ° from the right, front, 45 ° from the left, 90 ° from the left;.3a-3e: Looking upward, 90 ° from the right, 45 ° from the right, front, 45 ° from the left, 90 ° from the left;.4a-4e: Looking downward, 90 ° from the right, 45 ° from the right, front, 45 ° from the left, 90 ° from the left;.5a-5e: When closing eyes, 90 ° from the right, 45 ° from the right, front, 45 ° from the left, 90 ° from the left;.6a-6e: When winking eyes, 90 ° from the right, 45 ° from the right, front, 45 ° from the left, 90 ° from the left;.7a-7e: When smiling, 90 ° from the right, 45 ° from the right, front, 45 ° from the left, 90 ° from the left;.8a-8d: Photos taken from special angles, raising head, pulling down inner canthus, pulling up upper eyelid, looking upward while lowering the head.

我們在過去幾年的臨床實踐當(dāng)中總結(jié)并實施了六位照相法，按照正位、左側(cè)45 °、左側(cè)90 °、右側(cè)45 °、右側(cè)90 °等5個標(biāo)準(zhǔn)方位，每個方位需拍攝平視、上視、下視、閉眼、擠眼、微笑等6個動作照片[5-6]。該方法可以從5個角度對眼睛的不同狀態(tài)進(jìn)行拍照，從而得到眼部更多信息，此拍照方法對于初次眼整形患者和重瞼術(shù)后修復(fù)患者均適用。

該方法的優(yōu)點是可以多角度全方位地了解眼部情況，缺點為程序繁瑣，拍照時間比較長，患者需要反復(fù)做一系列動作，難免會產(chǎn)生厭倦甚至抵觸心理，不利于醫(yī)患交流。另外，該方法雖然得到大部分醫(yī)生的認(rèn)可和使用，但是一部分人在使用過程中沒有理解該方法的目的和精髓，依然留在證據(jù)照相階段。在照相室按照流程刻板地拍照，給患者帶來了很大的心理壓力和不適。再加上有些拍照不規(guī)范、照片不清晰，體位不正確、漏拍等，會影響信息的完整性，照片的信息價值、使用價值大大降低[8-9]。

也有一些醫(yī)生在臨床工作當(dāng)中對該方法進(jìn)行了部分簡化，僅在正位采用6個動作照相，斜位及側(cè)位僅拍攝睜眼和閉眼照片。這對于初次眼整形患者尚可，而對于修復(fù)患者，在經(jīng)歷眼部手術(shù)過程及術(shù)后效果不佳等一系列身心刺激之后，其心理狀況和眼部特點已經(jīng)比較復(fù)雜，更需要接診醫(yī)師多方位觀察，細(xì)心發(fā)現(xiàn)問題。這不僅僅是專業(yè)技術(shù)的體現(xiàn)，更是溝通技巧的體現(xiàn)[10]。引導(dǎo)患者準(zhǔn)確傾訴抱怨點并配合醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)檢查，最終達(dá)到良好的修復(fù)效果，是醫(yī)生的不懈追求。

我們在臨床工作中總結(jié)出診察性三段式照相法，并在臨床實踐中得到驗證，取得滿意的效果。此方法避免了以往就診過程中患者消極被動的局面，患者主動參與了診斷過程，使醫(yī)患雙方在相互交流過程中逐步發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行深度分析，繼而形成雙方滿意的治療方案。如此形成的方案，對患者更具有說服力。

另外，對于有急診癥狀的重瞼術(shù)后修復(fù)患者，比如線結(jié)外露導(dǎo)致的角膜損傷、局部炎癥等情況，患者已經(jīng)比較痛苦，眼部癥狀較重，則不再適合三段式照相法。在急診狀態(tài)時，要充分體現(xiàn)“愛傷觀念”，只拍攝反映問題的必要照片和姿態(tài)即可，切不可死搬硬套地應(yīng)用本方法。同理，延伸到重瞼術(shù)后或重瞼修復(fù)術(shù)后，患者眼瞼局部腫脹明顯，眼部動作的力度和幅度均受到一定程度影響，此時的拍照同樣應(yīng)根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整。

眼部具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，眼瞼與眼球以及眼周其他結(jié)構(gòu)有著復(fù)雜的關(guān)聯(lián)。拍照只能反映表淺的一部分問題，必要時需要進(jìn)行核磁檢查，以明確肌肉、脂肪、眶內(nèi)及眶周各層次的解剖變化，在查體和拍照的同時，結(jié)合影像學(xué)檢查，可以更好地了解內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化。

綜上所述，診察性三段式照相法，醫(yī)患共同參與，可提高患者主動性，患者訴求和目前狀況得到充分顯現(xiàn)。在得到全面影像資料的同時，更能體現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療理念，值得臨床推廣應(yīng)用。