異種脫細胞真皮結合封閉負壓引流技術臨時重建巨大Ⅲ型腹壁缺損

井剛 潘云川 王君

巨大Ⅲ型腹壁缺損是指寬度≥12 cm的腹壁全層缺損[1]，常由嚴重外傷所致，如爆炸傷、高壓電擊傷等。部分患者因創面污染嚴重、合并腸管損傷，存在多次手術探查腹腔的可能性，不適合即刻修復缺損，常采用早期臨時性腹腔關閉，待患者全身情況穩定、具備手術修復條件后，再行確定性的腹壁修復重建[2]。臨時重建腹壁使用何種材料才能有效保護腹腔內臟器，同時又可以充分引流腹腔內滲出液、有效控制腹腔感染，為二期重建腹壁創造良好的創面床，一直是臨床關注的問題。2015年1月至2018年8月，我科采用打孔的異種脫細胞真皮(Acellular dermal matrix，ADM)作為襯里，結合負壓封閉引流技術(Vacuum sealing drainage，VSD)臨時關閉腹腔，可及時吸收腹腔內滲出液，有效控制腹腔感染，同時避免腸管損傷，效果優良，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共6例，均為男性；年齡40～55歲，平均42.5歲。受傷原因：爆炸傷5例、高壓電擊傷1例。6例傷者入院時腹壁受損，其中3例腹壁爆裂、腸管外露。觸診均有腹部壓痛，聽診腸鳴音弱。腹部CT平掃均提示膈下游離氣體存在。傷后積極補液抗休克，使用抗生素抗感染，急診手術清創，清創后腹壁全層缺損約15 cm×12 cm～18 cm×15 cm，6例傷者大網膜均有不同程度損傷并伴有腸管破裂或壞死、腹腔污染。

1.2 手術方法和術后處理

6例患者均在傷后8 h內急診氣管插管全麻下手術。術中徹底清除腹壁壞死組織及腹膜，切除受損或壞死腸管，給予小腸吻合、結腸造瘺，徹底清洗腹腔后置管引流。將ADM(江蘇優創生物醫學科技有限公司)根據腹壁全層缺損大小適當放大后進行修剪，使用尖刀打孔(1/3 cm2，長度約0.4 ～0.5 cm)，以單股不可吸收3-0 prolene縫線將ADM與肌筋膜邊緣連續縫合固定，針距均勻，保持ADM平整，避免卷曲、移位。VSD覆蓋于ADM上與腹壁間斷縫合，貼膜封閉后連接負壓。術后抗感染、腸外營養支持、保持VSD通暢引流，密切觀察腹腔引流量及引流液性狀。對于術后負壓值無相關文獻報道，本研究設定于15～20 Kpa，能夠達到密閉良好，見泡沫收縮即可。

2 結果

術后5例患者均無明顯腹壁傷口疼痛癥狀，二期重建腹壁缺損時發現ADM與腸管無黏連，受損腸管水腫減輕，腹腔內滲液引流通暢，腹腔無嚴重感染。1例高壓電擊傷患者術后第5天出現吻合口瘺，手術清洗腹腔、造瘺后再次使用打孔的ADM及VSD臨時關腹并每周更換1次，6周后發現裸露的腸管黏連成片，漿膜層長滿鮮紅色肉芽。

3 典型病例

患者，男，43歲，因“左上肢、腹部高壓電擊傷8 h”入院。既往體健，入院時體溫36.8 ℃，心率69 bpm，血壓134/99 mmHg，血氧飽和度93%。神志淡漠，腹壁大片皮膚碳化，靠臍部皮膚爆裂破入腹腔，部分腸管脫出并呈紫黑色(圖1 A)，腹部CT提示膈下游離氣體。診斷：高壓電擊傷10%(Ⅲ°10% 左上肢、腹部)；腸破裂。入院后急診手術探查，術中見腹壁全層壞死(大小18 cm×15 cm)，大網膜大部分壞死，小腸部分壞死，橫結腸穿孔(圖1B)。予燒傷切痂術、小腸部分切除、橫結腸部分切除造瘺、打孔ADM聯合VSD關腹(圖1C)。術后第5天發現VSD黃染、腹腔引流液渾濁且量多，打開腹腔發現ADM污染嚴重，小腸吻合口瘺(圖1D)。沖洗腹腔、小腸造瘺，同樣方法臨時關閉腹腔。

術后嚴密觀察腹腔引流量、顏色，以及VSD通暢情況。發現引流液異常或VSD引流不暢及時予以更換。使用廣譜抗生素抗感染、腸外營養支持治療。每周更換ADM及VSD，治療6周后發現裸露的腸管黏連成片，漿膜層長滿鮮紅色肉芽(圖1E)。

A：治療前；B：手術清創探查；C：打孔ADM聯合VSD治療；D：術后5 d時創面感染；E：再次打孔ADM聯合VSD治療后6周A: Before treatment; B: Surgical debridement exploration; C: dc-ADM combined with VSD treatment; D: Wound infection 5 days after operation; E: 6 weeks after the second treatments of dc-ADM combined with VSD

4 討論

外傷導致的巨大Ⅲ型腹壁缺損臨床較少見，此類患者創面污染重，且常合并大網膜受損、腸破裂、內臟水腫，早期清創后易發生腹腔感染或遲發性腸瘺等，腹壁缺損的重建仍采用傳統的早期擴創臨時關閉腹腔，延期閉合治療的原則[2-3]。

腹壁缺損的創面準備與感染控制是腹壁重建成功的關鍵。早期清創后如何臨時關閉腹腔，保護外露臟器、防止腹腔感染，已有很多相關報道[4-5]。近年來，有文獻報道了將合成不可吸收材料、生物補片和VSD等成功用于腹壁缺損的重建[6-7]。ADM作為一種生物補片，其主要成分為膠原蛋白，表面光滑，可促進組織再生，具有良好的組織相容性、足夠的短期抗張力強度、抗感染性及安全性，在清創后大網膜缺損、腸管外露的狀況下以其作為襯里，不會造成腸管損傷。但單獨使用生物補片關腹，腹腔封閉效果差，需經常換藥，腹腔易受外界細菌感染，創緣滲液不能被及時、有效引出，創周組織及腹腔感染率高，從而加重病情、延長腹壁重建時間。

VSD克服了單獨使用ADM關腹的缺點，其優點主要包括：①形成局部封閉環境，隔絕外界細菌侵入，降低感染概率；②避免換藥給患者帶來的痛苦；③控制腹腔滲液，吸收過多的含有蛋白酶的積液，減少細菌數量；④避免腹壁組織過度回縮；⑤改善局部血流灌注，促進組織增生，減輕組織水腫；⑥降低腹內壓。VSD尤其適合于伴嚴重污染的腹壁缺損[8]。Bruhin等[9]推薦首選VSD臨時關腹，但我們發現，若大網膜壞死、腸管受損，VSD材料直接與腸管接觸，因其表面不光滑會引起與腸管的黏連，損傷腸管，需使用防黏連的材料作為襯里聯合關腹。

因ADM無孔隙，若直接使用腹腔內滲液無法被VSD材料充分引出，影響VSD治療效果，采用尖刀細密打孔可克服上述缺點。以打孔的ADM作為襯里并聯合VSD，既可保護裸露的腸管，又可充分引流腹腔內及腹壁創緣滲液，有利于腹腔感染的控制。在排除遲發性腸瘺后可依據患者供區及受區情況，決定后續具體的修復方案。

5 結論

對于需分次手術修復的巨大Ⅲ型腹壁缺損，早期使用打孔的異種脫細胞真皮基質敷料結合VSD暫時性關腹，可保護外露腸管并充分引流腹腔內滲出液，有效控制腹腔感染，為后期腹壁重建打下良好基礎。