自由體位配合無創(chuàng)接生對初產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響

冉秀文 官嬋嬋 徐思思 劉志娟 聶聰

[摘要] 目的 探討自由體位待產(chǎn)配合無創(chuàng)接生技術(shù)對分娩結(jié)局的影響。 方法 選擇2013年1月～2017年12月在新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的頭位、單胎、初產(chǎn)婦共3514例，根據(jù)自由體位待產(chǎn)和無創(chuàng)分娩技術(shù)開展的時間點分為兩組，其中2015年1月～2017年12月采用自由體位待產(chǎn)配合無創(chuàng)接生技術(shù)2125例產(chǎn)婦為觀察組，2013年1月～2014年12月采用傳統(tǒng)平臥床式待產(chǎn)配合傳統(tǒng)接生技術(shù)1389例產(chǎn)婦為對照組。比較兩組產(chǎn)婦在會陰側(cè)切率、會陰裂傷程度、會陰愈合情況、產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)程時間、平均住院日、新生兒窒息發(fā)生率及新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率的差異。 結(jié)果 兩組會陰側(cè)切率、會陰愈合及會陰裂傷發(fā)生率比較，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < O.01）。觀察組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及平均住院日均短于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。兩組研究對象的產(chǎn)后2 h出血量、新生兒產(chǎn)傷、新生兒窒息的差異均無統(tǒng)學(xué)意義（P > O.05）。 結(jié)論 自然分娩產(chǎn)婦采取自由體位待產(chǎn)配合無創(chuàng)接生技術(shù)，可以降低會陰側(cè)切率，改善產(chǎn)婦會陰舒適度，同時能有效加速產(chǎn)程，有效縮短平均住院天數(shù)，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 自由體位;無創(chuàng)接生;初產(chǎn)婦;分娩結(jié)局

[中圖分類號] R714.3????????? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A????????? [文章編號] 1673-7210（2020）01（c）-0094-04

Effect of free position combined with non-invasive delivery on the outcome of primiparas delivery

RAN Xiuwen1?? GUAN Chanchan1?? XU Sisi1?? LIU Zhijuan1?? NIE Cong2

1.Department of Obstetrics， Karamay Central Hospital of Xinjiang， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Karamay?? 834000， China; 2.Department of Obstetrics， Xiangya Hospital Central South University， Hu′nan Province， Changsha?? 410008， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of free position combined with non-invasive delivery technique on delivery outcome. Methods A total of 3514 cases of head-position， singleton and primipara in the Department of Obstetrics of Karamay Central Hospital of Xinjiang from January 2013 to December 2017 were divided into two groups according to the time points of free position waiting for delivery and non-invasive delivery technology. A total of 2125 primiparas with free posture and non-invasive delivery technique were used as the observation group from January 2015 to December 2017， 1389 primiparas with traditional bed waiting for delivery combined with traditional delivery technique from January 2013 to December 2014 were used as the control group. The differences in perineal lateral incision rate， degree of perineal laceration， perineal healing， postpartum bleeding volume， labor process time， average hospital stay， incidence of neonatal asphyxia and neonatal injury were compared between the two groups. Results There were highly statistically significant differences in lateral perineal incision rate， perineal healing and perineal laceration between the two groups （P < 0.01）. The first and second stages of labor and the average daily hospitalization in the observation group were shorter than those in the control group， the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. There was no statistically significant difference in postpartum bleeding volume， neonatal birth injury and neonatal asphyxia between the two groups （P > 0.05）. Conclusion The free position waiting for labor combined with non-invasive delivery technique can reduce the rate of lateral perineal incision， improve the comfort of perineum， accelerate the process of labor and shorten the average hospitalization days effectively. So， it is worth popularizing and applying widely in clinic.

[Key words] Free position; Non-invasive delivery; Primipara; Delivery outcomes

母嬰安全是評價產(chǎn)科工作質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一。1996年世界衛(wèi)生組織（WH0）就在《正常分娩實用守則》中指出會陰側(cè)切是婦女在分娩過程中最常見的損傷，并鼓勵采取進(jìn)行自由體位的待產(chǎn)分娩方式，提出自由體位使產(chǎn)婦更舒適，更符合生理體位，有利于自然分娩[1-2]。2010年中國婦幼保健協(xié)會開展《促進(jìn)自然分娩中國行》，推薦使用由美國婦產(chǎn)科學(xué)院院士范淵達(dá)教授倡導(dǎo)的無保護(hù)會陰分娩法[3]，其理念為助產(chǎn)士在接生時手不再向會陰施壓，只需控制胎頭娩出速度，盡量減少不必要的醫(yī)療干預(yù)。2014年10月新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）借助援疆助產(chǎn)專家之力，開始學(xué)習(xí)并逐步推廣自由體位待產(chǎn)配合無創(chuàng)接生技術(shù)，經(jīng)過3年實施，對自由體位待產(chǎn)配合無創(chuàng)接生技術(shù)與傳統(tǒng)體位待產(chǎn)接生技術(shù)對會陰損傷、產(chǎn)程、分娩結(jié)局的影響進(jìn)行了研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集在我院產(chǎn)科經(jīng)陰道分娩的頭位、單胎、無陰道分娩禁忌證的初產(chǎn)婦資料，以自由體位待產(chǎn)和無創(chuàng)分娩技術(shù)完全開展為分界線，將2013年1月～2014年12月傳統(tǒng)體位待產(chǎn)接生技術(shù)的1389例產(chǎn)婦作為對照組，將2015年1月～2017年12月采用自由體位待產(chǎn)配合無創(chuàng)分娩技術(shù)共2125例產(chǎn)婦作為觀察組。兩組年齡、孕齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），兩組有妊娠期合并癥者占比及新生兒體重比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 待產(chǎn)體位? 觀察組所有臨產(chǎn)、胎膜未破或已破膜但無自由體位待產(chǎn)禁忌證的孕婦，由助產(chǎn)士及其家屬督促協(xié)助產(chǎn)婦采取側(cè)臥位、直立位、坐位、蹲位、跪位等自我感覺舒適的體位，指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行分娩球、骨盆擺動、步行、慢舞、擺髖等運動方式，鼓勵孕婦產(chǎn)程中自主進(jìn)食，及時排空膀胱，產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)胎位異常時及時利用體位糾正，持續(xù)性枕橫位者給予左右側(cè)俯臥位，枕后位或?qū)m頸水腫者給予前傾跪位，第二產(chǎn)程根據(jù)產(chǎn)婦用力情況使用分娩凳。對照組中所有待產(chǎn)孕婦在產(chǎn)程采取傳統(tǒng)臥位待產(chǎn)，初產(chǎn)婦常規(guī)會陰側(cè)切，其余措施均與觀察組相同，兩組產(chǎn)婦均經(jīng)過充分試產(chǎn)，詳細(xì)記錄產(chǎn)程進(jìn)展情況、分娩方式及分娩結(jié)局。

1.2.2 接生方法? 觀察組在胎頭撥露2～3 cm時，助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦配合宮縮向下屏氣用力，使產(chǎn)道充分?jǐn)U張，胎頭著冠時，指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮間歇緩慢柔和用力，每次用力以0.5 cm勻速娩出胎頭，助產(chǎn)士左或右單手手掌控制胎頭娩出速度，待胎頭雙頂徑娩出時，不干預(yù)胎頭娩出角度和方向，等待胎肩自然旋轉(zhuǎn)娩出，整個接生過程不人為協(xié)助胎頭俯屈，不壓前肩及向上、向內(nèi)的力量保護(hù)會陰[4-5]。傳統(tǒng)接生（hand-on）技術(shù)是指當(dāng)胎頭撥露時，初產(chǎn)婦常規(guī)會陰側(cè)切后，助產(chǎn)士即開始保護(hù)會陰，右手大拇指與其余四指分開，利用手掌大魚際肌頂住會陰后，左手控制胎頭并協(xié)助俯屈，雙手保護(hù)會陰的接產(chǎn)方法[4，6-7]。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組產(chǎn)婦會陰側(cè)切率，會陰裂傷發(fā)生率，會陰愈合情況，產(chǎn)后2 h出血量，第一、第二產(chǎn)程時間，平均住院日以及新生兒產(chǎn)傷和窒息的發(fā)生率。

1.3.1 觀察組會陰側(cè)切條件? ①初產(chǎn)婦需進(jìn)行器械助產(chǎn)或臀牽引助產(chǎn);②初產(chǎn)婦會陰體短或會陰體堅韌，有嚴(yán)重會陰撕裂的可能;③為縮短第二產(chǎn)程，如宮縮乏力或胎兒過大導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長者;④重度子癇前期及需縮短第二產(chǎn)程者;⑤預(yù)防早產(chǎn)兒因會陰阻力引起顱內(nèi)出血[8]。

1.3.2 產(chǎn)婦會陰裂傷及分度? Ⅰ度裂傷：指僅會陰部皮膚和陰道入口黏膜裂傷;Ⅱ度裂傷：指裂傷深達(dá)會陰體筋膜及肌層，并累及陰道后壁黏膜;Ⅲ度裂傷：指裂傷向會陰深部擴(kuò)展，肛門外括約肌已斷裂，直腸黏膜完整;Ⅳ度裂傷：指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露[9]。

1.3.3 產(chǎn)婦會陰傷口愈合情況? 住院期間觀察產(chǎn)婦產(chǎn)后24～48 h，會陰傷口有無紅腫、疼痛，出院后接生助產(chǎn)士通過電話、微信隨訪，詢問產(chǎn)婦主觀感覺，舒適為良好;如果會陰有水腫，產(chǎn)婦坐起困難，主觀感覺不舒適，為一般;產(chǎn)婦會陰傷口紅腫、疼痛或裂開，為感染。

1.3.4 出血量的估計? 產(chǎn)時出血量的估計采用面積法和稱重法，前者指紗布浸透不滴血，面積10 cm×10 cm記為10 mL出血量，后者指胎兒娩出后，待羊水流盡，將帶有彈簧秤的無菌稱重計量巾墊于產(chǎn)婦臀下，最大承重300～600 mL，更換時認(rèn)真稱重并記錄，查看彈簧稱刻度即為出血毫升數(shù)，并于產(chǎn)后2 h統(tǒng)計總出血量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦會陰情況比較

觀察組產(chǎn)婦會陰側(cè)切者占比明顯低于對照組，會陰裂傷Ⅰ度者占比高于對照組，但會陰愈合情況明顯優(yōu)于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.01）。見表2。

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)程、平均住院日及新生兒情況比較

觀察組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及平均住院日均短于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）;兩組在產(chǎn)后2 h出血量、新生兒產(chǎn)傷率及新生兒窒息率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

自由體位是否能夠縮短第一產(chǎn)程，增加產(chǎn)婦待產(chǎn)過程中的舒適度，減少精神性難產(chǎn)，這也是近年來產(chǎn)科學(xué)領(lǐng)域研究的熱點問題，越來越多的研究者對不同體位對產(chǎn)程及母嬰安全的影響也進(jìn)行了相關(guān)研究[10-12]。該項技術(shù)在推廣實施過程中發(fā)現(xiàn)，在產(chǎn)程中通過產(chǎn)婦自身體位的不斷改變，能夠讓產(chǎn)婦放松情緒，主動參與到分娩過程中。在持續(xù)性枕橫位、枕后位的產(chǎn)婦中，助產(chǎn)士通過指導(dǎo)產(chǎn)婦采取前傾跪位，側(cè)俯臥位、蹲位等體位變化，有利于胎頭在產(chǎn)道內(nèi)完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)，促進(jìn)胎頭下降，能糾正大多數(shù)異常胎位，避免了產(chǎn)程延長、停滯的發(fā)生，降低了陰道助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率，這與國內(nèi)同行研究[11-15]結(jié)果一致。

傳統(tǒng)會陰接生法對于會陰側(cè)切指標(biāo)目前尚無統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)，會陰是否需要側(cè)切受各家醫(yī)院產(chǎn)科工作人員的服務(wù)理念、助產(chǎn)技術(shù)能力、個人主觀判斷、醫(yī)護(hù)配合以及與產(chǎn)婦之間的信任度的影響;另外會陰側(cè)切對盆底肌肉的損傷較自然裂傷更加嚴(yán)重，產(chǎn)后會陰切口恢復(fù)時間長，較會陰裂傷容易發(fā)生感染及裂開，大多數(shù)產(chǎn)婦會陰瘢痕還會導(dǎo)致產(chǎn)后性交疼痛，會陰疼痛的發(fā)生率增高，產(chǎn)后性生活滿意度會明顯降低[16-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，自由體位配合無創(chuàng)接生技術(shù)不僅大大降低了會陰側(cè)切率。這與目前諸多研究[1，3，19-23]報道的結(jié)果一致。

自由體位待產(chǎn)配合無創(chuàng)會陰接生技術(shù)，產(chǎn)后會陰自然裂傷的傷口愈合也明顯優(yōu)于會陰側(cè)切的傷口，并且沒有增加分娩不良結(jié)局及產(chǎn)程中非醫(yī)學(xué)指征的醫(yī)療干預(yù)，減少了產(chǎn)后相關(guān)并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生，減輕因懷孕和分娩對盆底肌肉造成的傷害及不良后果，提高了產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質(zhì)量。根據(jù)世界衛(wèi)生組織《正常分娩監(jiān)護(hù)實用守則》的分類，自由體位待產(chǎn)及會陰無創(chuàng)接生技術(shù)更符合自然分娩的原理，本研究發(fā)現(xiàn)，此項技術(shù)明顯縮短了產(chǎn)婦的平均住院日，加快了產(chǎn)床周轉(zhuǎn)，在很大程度上也緩解了國家“二孩”政策放開給我院帶來的產(chǎn)科一床難求的局面;另外自由體位配合無創(chuàng)分娩技術(shù)的全面推廣，改變了以往以產(chǎn)科醫(yī)生為主體，以“治病”為對象的傳統(tǒng)產(chǎn)科服務(wù)理念，為孕產(chǎn)婦提供了更加人性化的服務(wù)模式，充分體現(xiàn)產(chǎn)程中的人文關(guān)懷，逐步實現(xiàn)以孕產(chǎn)婦為中心，以促進(jìn)自然分娩為目的的產(chǎn)科服務(wù)模式，提高孕產(chǎn)婦及家屬對助產(chǎn)工作的滿意度[24-25]。國外有對助產(chǎn)士的問卷調(diào)查顯示：約有49.3%的助產(chǎn)士在運用無創(chuàng)接生技術(shù)，該技術(shù)在發(fā)達(dá)國家已逐漸普及[26]，我國尚處于初步階段。今后，通過對助產(chǎn)士的規(guī)范化培訓(xùn)，制訂相應(yīng)的質(zhì)量考核指標(biāo)，該項技術(shù)將大幅度提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量，值得在臨床產(chǎn)科工作中大力推廣。

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（收稿日期：2019-09-27? 本文編輯：任?? 念）

[基金項目] 新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生計生適宜技術(shù)推廣項目（SYTG-201749）。

[作者簡介] 冉秀文（1973.11-），女，新疆金克拉瑪依市中心醫(yī)院產(chǎn)房護(hù)士長，副主任護(hù)師，主要從事助產(chǎn)技術(shù)與研究工作。