正畸患者口臭患病率及影響因素的研究

任昊天 劉倩 王怡迪

口臭是指呼吸時在口腔或鼻咽腔內散發出的難聞氣味[1]，被認為是僅次于齲病和牙周病的第三大常見口腔疾病。口臭分為真性口臭、假性口臭和口臭恐懼癥，其中80%～90%的真性口臭為口源性口臭[2]。揮發性硫化合物(volatile sulfur compound,VSC)是口臭的主要氣味成分，以硫化氫、甲基硫醇和二甲基硫化物為主[3]。舌苔和牙周狀況是最重要的危險因素，其他例如口腔干燥、口腔黏膜疾病、口腔惡性腫瘤等也可導致口腔異味[4]。

正畸治療可以改善牙齒排列及面部美觀，然而在治療期間矯治器裝置可能會妨礙口腔衛生，增加齲壞與牙周炎癥的風險。近來患者矯正后口臭的問題引其患者及醫生的關注。有研究認為固定矯治是引發口臭的危險因素[5-6]，使用無托槽隱形矯治器是否會增加口臭風險尚無報道。所以，正畸治療是否會引起或增加口臭尚無定論。本研究的目的是尋找年輕成人群體中口臭的發生與使用正畸矯治器治療之間的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

隨機抽取2019 年5 月～2019 年10月就診于第四軍醫大學口腔醫院正畸科的年輕成人患者。納入標準：年齡18～30 歲；未佩戴任何矯治器的正畸初診患者以及正在接受固定矯治或無托槽隱形矯治的復診患者(招募為研究志愿者)。排除標準: 胃腸道及呼吸系統疾病；3 個月內曾接受抗生素治療、牙周、口腔修復、口腔黏膜疾病或者頜面外科治療；在檢查同一天食用大蒜、洋蔥、酒精、咖啡、檳榔、煙草或辛辣食物。

所有的測量評估均由指定醫生在經過培訓后完成，為避免偏差風險，所有測量均在上午9～11 點進行。要求受試者在檢查當天刷牙，并告知不使用口香糖、清新劑和香水。參照我國流行病學調查文獻計算口臭檢出率[7]，根據樣本量計算公式：N=t2×P(1-P)/d2(α=0.05，t=1.96，d=0.15P，P=0.275)，得出最小樣本量為512 例。

1.2 內容與方法

1.2.1 問卷調查 檢查人員在現場對受試者一對一指導完成調查問卷。問卷內容分為5 個部分：受試者基本信息(年齡、性別、學歷、是否正在接受正畸治療及持續時間等)、口臭的自我感知(參與者是否意識到自己有口臭、是否接受過治療、口臭的持續時間和社會影響等)、生活習慣(吸煙和飲酒習慣等)、口腔衛生行為(刷牙頻率、刷舌苔情況等)、全身性疾病情況等。

1.2.2 臨床檢查

1.2.2.1 鼻聞法 用塑料管法測定口臭，由具有經驗的兩名醫生完成。醫生將一根塑料管插入受試者嘴里，并指示他們緩慢呼氣，同時在管子的另一端評估氣味。根據Rosenberg器官感覺評分(organoleptic score，OS)評估強度。0=無臭味，1=不明顯臭味，2=輕度惡臭，3=中度惡臭，4=重度惡臭，5=重度惡臭。在本研究中，OS≥2被診斷為口臭[8]。為檢驗調查者之間的可靠性，將測量值取平均值并互相參考。

1.2.2.2 Halimeter?測定VSC水平 采用Halimeter?設備(RH17R，InterScan公司，美國)測量VSC水平。受試者在評估前閉口3 min。將一次性塑料管一頭連接到被測試者的嘴里，不接觸舌乳頭或黏膜，同時必須微微張開嘴巴，用鼻子呼吸。間隔3 min重復測量3 次，記錄VSC平均值。將VSC水平≥110 ppb定義為口臭。

1.2.2.3 牙周及舌苔評估 收集牙周臨床指數：菌斑指數(plaque index，PI)、牙齦指數(gingival index，GI)、牙周探診深度(periodontal probing depth，PD)。舌苔厚度和舌苔面積[9]。

1.3 統計學分析

以上數據都重復檢測10%確保準確性。采用SPSS 21.0進行統計分析。采用卡方檢驗和二元Logistic回歸法分析口臭與問卷內容及牙周狀況的關系，因變量定義為OS≥2或VSCs≥110 ppb。所有經卡方檢驗有顯著性的自變量均作為候選項輸入，并納入二元Logistic回歸分析。在Logistic回歸模型中計算95%置信區間(CI)的比值比(odds ratio, OR)，評估因變量與潛在影響因素之間的聯系。所有水平均設為0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本研究共調查年輕成人患者724 例，回收完整調查問卷652 份，完成臨床檢查652 例。在652 例受試者中OS≥2的有236 例，即口臭檢出率為36.19%，VSC≥110 ppb有153 例，占比23.47%。其中男性248 例，OS≥2占比41.53%，VSC≥110 ppb占比28.81%；女性404 例，OS≥2占比32.92%，VSC≥110 ppb占比21.04%。卡方檢驗顯示男性受試者中OS≥2者占比顯著高于女性(P<0.05)，而男性中VSC≥110 ppb者占比與女性相比無統計學差異(P>0.05)。研究群體學歷對OS或VSC檢測均無統計學差異(P>0.05)(表1)。

在本次調查的652 例中，未接受正畸治療199 例，傳統固定矯治266 例，無托槽隱形矯治187 例。未正畸者中16.08%者OS≥2，14.57%者VSC≥110 ppb；固定矯治組中41.35%者OS≥2，24.44%者VSC≥110 ppb；無托槽隱形矯治組中，50.27%者OS≥2；31.55%者VSC≥110 ppb；2 種檢測方法結果均有統計學差異(OS，VSC均有P<0.01)。開始正畸治療后不同的時間階段的OS≥2以及VSC≥110 ppb的檢出率均有顯著差異(二者均有P<0.01)，其中在開始正畸治療后3 個月內和3～6 個月內受試者中口臭檢出率相對較高(表1)。

每日刷牙次數不同的受試者中OS≥2以及VSC≥110 ppb的檢出率均有顯著差異(均有P<0.05)，在每天只刷1 次牙的受試者中口臭的檢出率更高；而刷牙時是否清潔舌苔者的口臭的檢測結果不具有統計學差異(OS，VSC均有P>0.05)。其他生活習慣如抽煙、飲酒對口臭的產生沒有影響(表1)。在口腔臨床檢查中，PI、GI、PD、舌苔厚度以及舌苔面積不同的受試者中OS≥2以及VSC≥110 ppb的檢出率均具有顯著差異(均有P<0.05)(表1)。

表1 OS、VSC水平與調查因素的卡方檢驗

將以上雙因素分析結果分別納入OS≥2以及VSC≥110 ppb的Logistic回歸模型，得到受試群體中口臭檢出的危險因素。在OS≥2的回歸模型中是否接受正畸治療、正畸治療時間、每日刷牙頻率、GI、PI、PD、舌苔厚度與OS檢出口臭相關(P<0.05)；在VSC≥110 ppb的回歸模型中是否接受正畸治療、正畸治療時間、GI、PD與VSC檢出的口臭相關(P<0.05)(表2～3)。

表2 OS模型回歸分析結果 (n=652)

表3 VSC模型回歸分析結果 (n=652)

3 討 論

口臭發病率與性別、學歷。目前多數口臭的研究以普通人群做為樣本，由于國家和地區差異以及檢查方法的不同，口臭的患病率為20%～77.3%不等[10]。本研究受試群體中口臭檢出率結果比普通人群樣本偏高。男性受試者中OS≥2者占比顯著高于女性，而男性中VSC≥110 ppb者占比與女性相比無統計學差異，性別差異在OS、VSC回歸模型中均不構成影響因素。由于本研究主要針對于有正畸主訴的年輕成人群體，在年齡、性別構成上均與其他流行病學研究中的群體有差異，因此研究人群有一定獨特性。另外，口臭發病率與學歷無關。

口臭與牙周因素相關性。牙周狀況不佳是引起口臭的原因之一[11]，Erovic等[12]發現牙周病患者口臭的檢出率為健康人群的9.2 倍。同時，OS與VSC水平與牙齦指數(GI)和菌斑指數(PI)顯著相關;探診出血以及牙石也是相關因素；并且牙周治療可顯著減少異味氣體。深牙周袋被認為是封閉的空間，其中存在大量革蘭陰性厭氧菌，這些微生物分解蛋白質和氨基酸后形成VSC，從而形成口臭，牙齦卟啉單胞菌被認為可能是主要產臭菌[13-14]。但也有研究認為，牙周袋形成的封閉環境不利于氣體釋放，牙周袋的深度與口臭并無明顯相關性[15]。在本研究結果表明，GI、PI、PD評分越高的患者OS≥2的可能性越大，同時口腔衛生習慣好的受試者口臭檢出率較低，這與之前的調查結果一致。但是PI評分在VSC回歸模型中不構成影響因素。造成這一結果的原因可能是由于研究群體不同帶來的差異。

口臭與舌苔因素相關性。越來越多的報道支持舌苔是口臭來源的重要場所。舌苔中有大量的厭氧菌、脫落上皮細胞、白細胞和食物殘渣。厭氧細菌通過降解這些底物產生大量的VSC，導致口臭。比利時學者報道，在2 000 名口臭患者中76%是由口腔引起的，其中最常見的因素是舌苔(43%)[16]。口臭與舌頭上的細菌數量有關，口腔內微生物的負荷(如生物膜的厚度或空氣密度)是慢性口臭最重要的特征。Liu等[7]針對北京普通人群的口臭調查中發現舌苔厚薄與口臭明顯相關，但舌苔面積與口臭的關系并不明確。本研究中雖然舌苔厚度和面積與OS、VSC水平關系的卡方檢驗均有顯著關系，但是只有舌苔厚度在OS回歸模型中顯著相關，而舌苔面積在二者的回歸模型中均不構成影響因素，這一發現與之前報道的結果部分相似也有不同。此外，舌根后部的舌苔是導致口臭存在的主要原因[15]，而且由于有嘔吐反射，所以很難去除，這些研究為本研究結果提供了重要支持。

口臭與正畸因素的相關性。正畸治療可能是口臭產生的危險因素已經在本研究中證明。接受不同正畸治療的受試者中口臭檢出率(VSC)分別在24.44%(固定)和31.55%(隱形)，均高于人群的平均水平。已有的研究表明固定矯治器會妨礙患者口腔衛生維護，增加了菌斑附著機會，導致牙周炎癥、釉質脫礦和口臭[17]可能性；也有研究中比較了自鎖托槽和結扎托槽患者口臭的發生情況，但是結果相互矛盾[6]。無托槽隱形矯治器是一種丙烯酸樹脂材料為主的可摘矯治器，目前使用的患者越來越多。Levrini等[18]認為在3 個月時，Invisalign組的PI、BOP和細菌檢出較少；石晶等[19]報道相比隱形矯治患者，固定矯治患者的牙周指數及牙周致病菌會隨著矯治時間增加變高。現有結論中可摘矯治器似乎比固定矯治器會更有利于牙周的維護，但是在臨床治療中，正畸醫生發現很多佩戴隱形矯治器患者牙周情況良好但是口腔異味增加，目前對佩戴隱形矯治器導致口臭相關性的報道本研究為首次。

口臭與正畸時間的相關性。本研究顯示正畸治療后3 個月內和3～6 個月內受試者中口臭檢出率相對較高，而在正畸后6～12 月相對檢查口臭的人群較少，這與已有的報道相似[18-19]。雖然在本研究中的橫斷面資料沒有顯示統計學相關性，但可以提示正畸初期患者口腔內在矯治器的刺激下發生了微生物群落的變化，隨著患者衛生維護的提升，口腔微環境逐漸向動態平衡方向發展；還需要進一步對正畸時間與口臭進行縱向研究。

綜上，本研究認為正畸治療是患者口臭發生的不良因素，矯治器材料、矯治時間等都有可能與口臭產生的機制有關。不同矯治器對口腔的機械性能及刺激不同，帶來對唇舌動度、食物咀嚼、唾液流量的影響，打破舌苔、唾液、菌斑這些口腔微生態系統的動態平衡，從而導致口腔內產臭菌群失調；同時口腔異味產生的病因不僅是產臭牙周致病菌。隱形牙套雖然可摘戴，但是在減少口臭的產生方面可能并不比固定矯正更具優勢，這可能與其材料表面的細菌定植[20]及全覆蓋形式下菌斑持續處于厭氧環境中有關。可見，無論是固定矯治還是無托槽隱形矯治，正畸治療導致口臭產生的可能病因及機制需要進一步的隊列探究。

4 結 論

綜上所述，正畸就診人群中，固定矯治及無托槽隱形矯治患者的口臭發病率均高于未治療人群。正畸后口臭與除了與舌苔厚度、牙周健康程度、刷牙次數有關之外，還與正畸治療的持續時間有關。