貫通口底切除術治療舌癌的療效觀察及對患者血清VEGF、PRL水平的影響

彭國棟

舌癌屬于口腔頜面部多發(fā)惡性腫瘤疾病，由于舌體活動部、口底淋巴引流豐富，導致其頸部淋巴結轉移風險較高，威脅患者生命安全[1-2]。目前，根治術是臨床治療舌癌主要手段，其中舌頜頸聯(lián)合切除術屬于常規(guī)術式，雖具有良好效果，但術后通常伴有面部組織缺損及部分功能喪失等不良事件，患者接受度較低。因此，在確保腫瘤根治前提下，如何最大限度保存患側下頜骨完整性，降低不良事件發(fā)生風險逐漸受到臨床重視[3-4]。貫通口底切除術是通過下頜骨舌側骨膜與舌骨之間口底組織貫通切除達到治療目的，可有效縮小下頜骨創(chuàng)傷范圍，有利于提高患者滿意度。同時，相關研究表明，血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、催乳素(prolactin，PRL)與口腔癌、咽喉癌患者預后情況密切相關[5-6]。但目前仍缺乏貫通口底切除術對此兩種血清的影響研究。基于此，本研究采用貫通口底切除術治療舌癌，分析其療效及對血清VEGF、PRL水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2013 年5 月～2016 年5 月在湖北省荊州市第一人民醫(yī)院口腔科就診的64 例舌癌患者作為研究對象，隨機分為2 組(n=32)。2 組年齡、性別、腫瘤最大直徑、病理學分級、臨床分期等一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 2 組一般資料比較 (n=32)

1.2 選取標準

1.2.1 納入標準 均經影像學、病理學檢查證實為舌癌；均具備手術指征、適應證；意識狀態(tài)良好，精神正常；臨床資料完整；患者及家屬均知情，簽訂知情承諾書。

1.2.2 排除標準 伴有癌細胞遠處轉移、擴散者；合并其他惡性腫瘤疾病者；存在手術禁忌者；妊娠期女性；參與本研究前接受相關抗腫瘤治療者；無法耐受手術者；伴有全身性感染疾病、自身免疫性疾病者；合并其他重要臟器嚴重器質性病變者；存在影響血清VEGF、PRL水平的其他疾病者。

1.3 方法

1.3.1 實驗組 采取貫通口底切除術治療，首先進行原發(fā)灶處理，由后至前、由下至上清掃Ⅱ～Ⅳ區(qū)(或Ⅴ區(qū))至二腹肌水平區(qū)域，貫通口底切除具體步驟：解剖面神經下頜緣支、對下頜骨內側面及下緣行游離處理，切斷附著(頦舌骨肌、下頜舌骨肌、頦舌肌、二腹肌前腹)，直至口底黏膜下，順著頸外動脈方向行解剖、游離，將舌動脈、面動脈(與起始部位之間距離為2 cm左右)依次切斷、結扎，切斷舌下神經、莖突舌肌、莖突舌骨肌、二腹肌后腹，于舌骨正中位置截斷，對同側舌骨下肌群附著行切斷處理，順著頦下口底舌中線(正中矢狀位)游離，直至前口底黏膜下，經口腔將超半側或半側舌體離斷，于口底拖出，連續(xù)整塊切除原發(fā)灶貫通口底至頸部淋巴結。完成切除后，采用攜帶肌瓣的股前外側皮瓣進行口底缺損修復。

1.3.2 對照組 采取舌頜頸聯(lián)合切除術治療，首先選擇性清掃患側頸淋巴結，于頦孔前將下頜骨離斷，操作中需注意保護頦神經，于肉眼直視條件下完整切除口底組織(患側)，擴大切除舌部腫瘤原發(fā)部位，連續(xù)整塊切除口底組織、原發(fā)病灶、頸部蜂窩組織。切除后由于口底、舌部缺損面積較大，術中無法進行拉攏縫合，采用股前側游離皮瓣，移植皮瓣至缺損部位，依據(jù)解剖外形，復位頜骨，再給予固定處理，最后分層縫合切口。

1.3.3 檢測方法 2 組術前、術后7、14 d采集患者靜脈血3 ml，進行離心處理，離心速率為1 500 r/min，離心時間為15 min，取上清液，保存于-20 ℃條件下，待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清VEGF水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，采用固相放射免疫平衡競爭法檢測血清PRL水平，試劑盒購自天津九鼎醫(yī)學生物工程有限公司，操作步驟均嚴格遵循試劑盒說明書。

1.4 觀察指標

①手術滿意度，采用我院自制量表評估，主要包括外形、開口度、語音清晰、咀嚼吞咽功能恢復等4 個方面內容，每個方面均劃分為不滿意、滿意、非常滿意3 個等級，滿意度=(滿意+非常滿意)/總例數(shù)×100%，經預實驗，本問卷評估一致性信度Cronbach＇s α為0.91，效度系數(shù)為0.88，信效度良好;②并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括口底瘺、面部組織缺損、吞咽障礙等情況。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%;③2 組術前、術后7、14 d血清VEGF、PRL水平;④生存質量，2 組術前、術后3 、6 個月采用卡氏(KPS)評分判定，總分0～100 分，分值越高，生存質量越好；⑤2 組術后1、2、3 年總生存率、無瘤生存率。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 手術滿意度

實驗組外形、開口度、語音清晰、咀嚼吞咽功能恢復滿意度高于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 2 組手術滿意度 [n(%)]

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

實驗組并發(fā)癥發(fā)生率6.25%低于對照組28.13%(P<0.05)(表3)。

表3 2 組術后并發(fā)癥發(fā)生率對比 [n(%)]

2.3 血清VEGF、PRL水平

2 組血清VEGF、PRL水平術前相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后7、14 d，2 組血清VEGF、PRL水平較術前明顯下降(P<0.05)，且實驗組低于對照組(P<0.05)(表4)。

表4 2 組血清VEGF、PRL水平對比

2.4 生存質量

2 組KPS評分術前相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3、6 個月，2 組KPS評分均較術前升高(P<0.05)，且實驗組高于對照組(P<0.05)(表5)。

表5 2 組KPS評分對比

2.5 生存率

2 組術后1、2 年生存率相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；實驗組術后3 年總生存率高于對照組(P<0.05)(圖1,表6)。

圖1 總生存率

表6 2 組總生存率對比 [n(%)]

2.6 無瘤生存率

2 組術后1、2 年無瘤生存率相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；實驗組術后3 年無瘤生存率高于對照組(P<0.05)(圖2,表7)。

圖2 無瘤生存率

表7 2 組無瘤生存率對比 [n(%)]

3 討 論

舌癌屬于臨床多發(fā)口腔癌之一，相關調查統(tǒng)計顯示，北京市居民415 例原發(fā)口腔鱗狀細胞癌患者中以舌癌最為多見，占比高達41.0%，防治形勢極為嚴峻[7-8]。同時，舌癌多發(fā)生于舌腹或舌緣，隨病情不斷進展，晚期可累及舌根、口底、扁桃體等組織，加之瘤體通常沿神經走向生長或膨脹生長，極易發(fā)生骨侵襲，增加治療難度，提高預后不良及死亡風險[9]。因此，積極探索合理、可靠手術方式成為臨床亟需解決的難題。

既往臨床為保障根治效果，多通過擴大舌部切除范圍、連續(xù)完整切除口頜頸術式進行治療，術中雖徹底清掃頸部淋巴結，但易忽略口底淋巴結，導致術后復發(fā)、轉移現(xiàn)象，加之手術創(chuàng)傷范圍較大，術后口底瘺、面部組織缺損、吞咽障礙等并發(fā)癥發(fā)生率極高，不利于術后恢復，降低患者對手術滿意度[11-12]。本研究對舌癌患者行貫通口底切除術治療，數(shù)據(jù)顯示，實驗組外形、開口度、語音清晰、咀嚼吞咽功能恢復滿意度高于對照組(P<0.05)。說明貫通口底切除術治療舌癌可顯著提高手術滿意度。與舌頜頸聯(lián)合切除術相比，貫通口底切除術有以下優(yōu)勢：①術中行口底淋巴結清掃時，均于下頜骨舌側骨膜與舌骨等天然屏障之內實施操作，有利于減少周圍組織損傷，降低相關并發(fā)癥風險；②可有效避免大范圍損傷下頜骨，最大限度保存其完整性，從而減少面部組織缺損；③以舌動脈為主線，不僅符合口底淋巴引流規(guī)律，亦可保持口腔外形良好；④貫通口底切除后，應用攜帶肌瓣的股前外側皮瓣進行口底缺損修復，有助于加快傷口愈合，防止發(fā)生口底瘺，并為術后進行放化療形成良好傷口條件[13]。結果表明，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率僅為9.38%，可見貫通口底切除術并發(fā)癥發(fā)生率低，可能與手術創(chuàng)傷范圍小、術中保存下頜骨完整性、術后進行口底缺損修復等原因密切相關。

目前，臨床多依據(jù)TNM分類、病理學分級制定治療方案、評估預后情況，但臨床實踐中存在一定偏差，可能出現(xiàn)治療不及或過度等現(xiàn)象，影響預后改善[14-15]。故進一步研究影響舌癌患者復發(fā)、轉移的危險因素，對制定治療方案、改善預后具有重要意義。有報道稱，部分惡性腫瘤細胞亞型可轉化為具有血管生成表型的細胞，而此類細胞可合成VEGF[16-17]。且相關研究證實，舌癌患者淋巴轉移與其血管生成密切相關，VEGF作為血管生成標志物是判斷舌癌淋巴轉移、復發(fā)的重要因子[18-19]。另有資料顯示，異位PRL可提高血清PRL水平，還可能強化上皮細胞對致癌物質敏感性，加快細胞轉換，促進病情進展[20-21]。而舌癌、口腔鱗癌等惡性腫瘤疾病中均存在異位PRL。臨床證實，血清PRL水平異常升高是判斷舌癌預后的獨立因素[22]。研究發(fā)現(xiàn)，實驗組術后7、14 d血清VEGF、PRL水平顯著降低，術后3、6 個月KPS評分、術后3 年總生存率、無瘤生存率顯著提高。推測其原因，主要在于貫通口底切除術在符合口底淋巴引流規(guī)律前提下，以舌動脈為主線，對口底區(qū)域淋巴引流通路及所有可能出現(xiàn)淋巴結部位進行完全、徹底清掃，可確保口底清掃完整性、徹底性，從而顯著降低淋巴結轉移、復發(fā)風險，促使血清VEGF、PRL水平明顯降低，并為改善生存質量、提高生存率創(chuàng)造良好條件。

此外，臨床需注意：①舌癌患者口底區(qū)淋巴結轉移具有不可預見性、不穩(wěn)定性，術前采取可靠檢查、診斷措施，明確具體病變情況，避免不必要擴大手術切除范圍；②術中分離頦下時應保持正中，防止誤傷對側口底肌，確保其完整性；③術中解剖、分離頸外動脈期間，應遵循由下至上原則；④操作時應注意保護莖突舌肌深面的舌咽神經分支、舌骨大角外側的喉上神經，保障喉腔、咽部感覺功能，防止術后出現(xiàn)嗆咳、誤吸等不良事件；⑤根據(jù)患者腫瘤原發(fā)灶位置、范圍及淋巴結轉移情況，結合其身心狀態(tài)，選擇較為合理、可行性高的手術方式，以確保手術效果與安全性[23-24]。

綜上可知，貫通口底切除術治療舌癌可顯著提高手術滿意度，且并發(fā)癥發(fā)生率低，還可降低血清VEGF、PRL水平，改善生存質量，提高生存率。