危重深靜脈血栓患者的臨床特征和危險因素分析

朱麗, 左秀萍, 張美霞, 徐夢, 張朋勃, 宋娟, 高苗

深靜脈血栓形成(DVT)是指在身體深靜脈內存在血栓，最常見于下肢[1-3]。其發作多是無癥狀的，急性DVT癥狀包括水腫、疼痛和紅斑，均是非特異性的。治療DVT的目的是預防其并發癥肺栓塞(PE)、復發性DVT、血栓后綜合征(PTS)和死亡。

急性DVT的標準治療是全身抗凝[4-6]，以減少血栓的傳播和預防PE。然而，單獨的抗凝血無顯著的血栓溶解活性，并且不能預防PTS。早期血栓清除可迅速解決與靜脈阻塞相關的癥狀，并可恢復瓣膜功能，從而降低PTS的發生率。在美國，胸科醫師學會、血管外科學會和美國靜脈論壇分別于2006年和2012年提出了急性DVT介入治療的推薦指南。在歐洲，蘇格蘭校際指導網絡和國家臨床指南中心工作組在2010年和2012年發布了靜脈血栓栓塞(VTE)管理指南。相關指南指出，危重深靜脈血栓患者需要進行風險評估，對于危重患者需要進行相應的預防措施。所以，在臨床中需要安全、可靠的DVT風險評估方法評估患者發病情況，及時采取預防措施，減少DVT危重并發癥的發生率[7-10]。由Caprini制訂的血栓風險評估量表，經西方國家進行大樣本試驗驗證，于2009年修訂，證明Caprini血栓風險評估量表具有安全性和可操作性，可以作為危重DVT患者的評估方法[11-13]。本研究根據Caprini危險因素分析表對收集的患者進行分析并使用帕多瓦分數預測DVT危險度分級。采用多因素Logistic回歸模型分析危重深靜脈血栓患者的危險因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2016年1月—2019年1月空軍軍醫大學第一附屬醫院呼吸內科診治的危重深靜脈血栓(DVT)患者58例為病例組(A組)，以同期住院的深靜脈血栓非危重患者58例為對照組(B組)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：危重深靜脈血栓患者在ICU住院時間>2 d；按照危重病醫學會(SCCM)診斷確診；通過上、下肢靜脈彩色超聲確診。(2)排除標準：曾入院治療肺栓塞或深靜脈血栓形成；活動性出血或近期失血；抗凝治療；收縮壓>200 mmHg或舒張壓>120 mmHg；孕婦。

1.3 治療方法 A組患者進行抗血栓治療，通過Caprini危險因素分析表進行評估，并根據結果進行相關干預，0～1分患者不需要特殊處理，仔細觀察，鼓勵患者盡早下床活動；2分患者皮下注射小劑量肝素(8 000 U/次，2次/d)，對患者進行肢體訓練；3～4分患者皮下注射小劑量肝素(8 000 U/次，3次/d)，同時對患者DVT機械預防，穿戴抗血栓彈力襪，保證患者可以自主活動；≥5分患者使用空氣壓力治療儀或血栓壓力帶，密切觀察患者病情。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 臨床資料：收集2組包括性別、年齡、入住 ICU 第 1 天的白細胞計數(WBC)、血紅蛋白(Hb)、紅細胞(RBC)、血小板(PLT)、GCS評分、體質量指數、吸煙史、D-二聚體水平、血液黏度、住院病死率、原發疾病、合并癥、既往史和家族史等資料。

1.4.2 血液流變學指標檢測：于入院次日清晨采集患者空腹靜脈血5 ml，加入肝素作為抗凝劑，采用重慶南方數控設備有限公司生產的全自動血液黏度動態分析儀檢測全血黏度等指標，均在4 h內完成。患者在干預前1 d用超聲[Acuson Antares 西門子(中國)有限公司)]測量第一次血流動力學指標，干預后，再由同一位超聲醫師監測患者活動后的血流動力學指標，包括血流峰速、血流平均速度。

1.4.3 DVT風險評分及危險度分級[3]：得分范圍為0～20分，分值越高，危險系數越高，見表1。

表1 帕多瓦預測分數

注：a.有局部或遠處轉移或在過去6個月進行化療或放療的患者；b.VTE為靜脈血栓；c.預計臥床休息至少3 d；d.在Padua預測評分風險評估模型中，累計評分≥4分為VTE高風險性

1.5 統計學方法 采用 SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗； 計數資料以頻數或率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸模型分析DVT危險度分級與危重深靜脈血栓患者的關系。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組臨床資料比較 A、B組患者性別、年齡、GCS評分、體質量指數、吸煙史、白細胞、紅細胞、血小板、血紅蛋白、原發疾病、合并癥、既往史、家族史等資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。而A組患者血液黏度、D-二聚體水平、住院病死率高于B組(P<0.05)，見表2 。

2.2 2組血流指標比較 與干預前比較，2組干預后血流平均速度和血流峰速度均增加(P<0.01)，且A組患者增加幅度大于B組(P<0.01)，見表3。

表3 2組患者干預前后血流指標比較

2.3 2組DVT風險評分及危險度分級比較 A組患者帕多瓦分數顯著高于B組(P<0.01)；危險度分級中，A組高危和極高危患者49例(84.49%)，高于B組患者的26例(44.83%)(P<0.01); A組低危、中危患者低于B組(P<0.01)，見表4。

2.4 DVT發病風險的Logistic回歸分析 DVT風險評分≥5分，血流平均速度和血流峰速度降低，血液黏度和D-二聚體增高是DVT發病的獨立危險因素(P均<0.05)，見表5。

3 討 論

深靜脈血栓形成(DVT)是一種重要的醫學難題，其特征在于深靜脈系統中的血栓形成，并且可導致致命的肺栓塞(PE)[14-18]。盡管DVT的住院內病死率僅為5%，但住院1年、3年和5年的病死率分別為22%、30%和39%。早期DVT死亡原因最常見于癌癥、PE和心臟病[19-22]。在45歲以上的患者中，癌癥是早期死亡的最重要預測因子，而無癌癥患者病死率則為12.6%[23-25]。臨床上，特發性DVT與心血管事件可能存在關聯。研究表明[26-27]，特發性DVT患者中10年累積的癥狀性血管事件風險為25.4%，而繼發性DVT患者為12.9%。與未發生DVT的對照組比較，特發性DVT患者的動脈粥樣硬化危險因素(糖尿病、高血壓和高膽固醇血癥)和冠狀動脈鈣化的患病率更高。DVT最常發生在腿部，也可以在手臂的靜脈中形成。在美國，每年DVT和PE導致多達60萬人住院，并且由于PE，每年有近5萬人死亡。髖關節置換術、膝關節置換術和髖部骨折矯形外科手術與發生DVT的風險密切相關[28-30]。相關數據統計，骨科手術無癥狀DVT的發生率為30%～80%，有癥狀DVT的發生率為0.5%～4%。實際上，無癥狀的DVT很少引起癥狀性PE，大多數無癥狀的DVT病例包括通過靜脈造影檢測到小腿的孤立DVT。DVT預防的目的是防止致命PE，闡明對癥DVT的發生率，作為PE的替代標記，是至關重要的。

表2 2組患者臨床資料比較

表4 2組患者DVT風險評分及危險度分級比較

表5 DVT發病風險的Logistic回歸分析

本研究結果顯示，DVT風險評分≥5分，血流平均速度和血流峰速度降低，血液黏度和D-二聚體水平增高是DVT發病的獨立危險因素(P均<0.05)。DVT風險評分是目前臨床常用的評分方法，其目的是評估患者DVT發生風險，得分越高，其DVT風險越大，目前已經在許多臨床試驗中證實了DVT風險評分是預測DVT發生的指標[31-32]，與本研究一致。此外，血流平均速度和血流峰速度降低，血液黏度和D-二聚體增高表示靜脈血回流緩慢、受阻，更容易形成血栓。因此應該常規檢測此類血液流變學的改變，對于DVT風險較高的患者，應該加強抗凝，以降低DVT的發生率。

綜上所述，Caprini血栓風險評估量表和血液流變學可以較好反映DVT危險度分級與危重深靜脈血栓患者危險因素的關系。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

朱麗：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；左秀萍：課題設計，實施研究過程，論文修改；張美霞：課題設計，實施研究過程，論文修改;徐夢:進行統計學分析;張朋勃:實施研究過程，數據收集，分析整理；宋娟:資料搜集整理；高苗：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核