缺血性小血管病變MR影像學表現與血管性認知功能障礙的相關性

李經國，卓麗華，龍擁軍，張婕，張潤峰

血管性認知功能障礙(vascular cognitive impairment, VCI)是一種由出血性、缺血性及缺氧性腦血管病等一系列腦血管疾病導致顱腦局灶性神經功能損害引發的嚴重認知功能障礙綜合征[1]，若早期治療具有一定的可干預性和可逆性，因此早期診斷尤為重要。腦小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)是指腦微動脈或顱內小動脈病變引起的梗死或缺血性損害，隨著神經科學和影像學的發展，越來越多的患者被發現患有CSVD。 CSVD主要包括腔隙性腦梗死(lacunar infarction，LI)、腦白質病變(white matter lesions，WML)、腦微出血及LI合并WML。CSVD患者起病隱匿，早期的神經功能缺損和認知功能損害較輕而處于亞臨床狀態，因此較難察覺。本研究旨在探討CSVD的影像學特征及其與VCI的相關性，為CSVD所致的VCI早期診斷提供一定依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月—2018年12月綿陽市第三人民醫院收治的缺血性小血管病患者100例作為研究對象，包括男62例，女38例，年齡33～80(68.48±5.09)歲，LI 67例、WML 33例。其中LI患者主要臨床癥狀包括步態異常、排尿異常、共濟失調性輕偏癱、感覺性偏癱、運動性或感覺運動性卒中等，但有5例患者的臨床表現不明顯； WML患者臨床表現為認知、情感或行為障礙，部分患者伴有動作緩慢、步態異常等。由于腦微出血病例較為罕見，為了避免樣本數過少導致的偏差，未納入本次研究。

根據出院后6個月蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)、簡易精神量表(mini-mental state examination，MMSE)評估結果和相應的診斷標準將100例患者分為VCI組和非VCI組。VCI組(MMSE<27分，MoCA≤27分)44例，男28例，女16例，年齡33～78(68.05±4.72)歲;文化程度初中及以下29例，高中(含中專)10例，大專及以上5例; LI 31例，WML 13例。非VCI組(MMSE≥27分，MoCA>27分)56例，男34例，女22例，年齡33～78(68.71±5.15)歲;文化程度初中及以下36例，高中(含中專)12例，大專及以上8例; LI 36例，WML 20例。2組性別、年齡、文化程度等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，入選患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)經MR、CT等影像學檢查確診；(2)CSVD診斷符合全國第四屆腦血管疾病學術會議制定的診斷標準[2]；(3)Hachinski 缺血量表(Hachinski ischemic scale)分數≥7分；(3)出院后隨訪>6個月者。排除標準：(1)合并重要器官功能不全或衰竭者；(2)合并可影響認知功能的其他疾病者；(3)合并顱腦大血管病變者；(4)有既往腦出血病史和神經外科手術史者。

1.3 研究方法

1.3.1 MR 檢查：選擇Skyra3.0超導磁共振(西門子)，常規軸位T1WI、T2WI、Fast FLAIR、DWI掃描，記錄患者腔隙性梗死部分，根據MR圖像對腦室系統指標、皮質下萎縮指標行一維線性測定，測量均由同一人進行，對每位受試者于同一時間、同一圖像進行2次測量取均值。測量指標：(1)海馬溝指數=海馬溝回間距/大腦腳層橫斷面上大腦左右徑比值；(2)雙額指數=雙側側腦室兩額角間最寬距離/水平腦組織橫徑；(3)側腦室體部寬度指數=兩側側腦室腰部外側壁最小距離/水平腦組織橫徑。行腦白質疏松(LA)影像學分級、腔隙性腦梗死(LI)影像學分級。LA分級標準：0級為正常；1級為側腦室枕腳和額角均存在高信號，可能伴有腦白質內散在點狀高信號；2級為腦白質高信號呈斑片狀，并呈融合傾向；3級為側腦室周圍腦白質高信號融合成片。LI分級標準：1級為1～3個病灶；2級為4～10個病灶；3級為10個以上病灶。以上評估均由2名神經科高年資醫師進行單獨評估，若評估結果不一致再由第3名醫師進行評估。

1.3.2 MMSE和MoCA評估：收集整理2組的臨床資料，包括性別、年齡、生活習慣(吸煙、飲酒)、合并疾病(糖尿病、冠心病、高血壓等)、重大疾病史等。并由2名神經科醫師在培訓后對每名受試者進行MMSE和MoCA評估，采用一對一訪談的形式，2名醫師分別獨立評分。MMSE精神評估量表包括定向力、記憶力、注意力、計算力、語言能力等5個領域總計11個評估項目,最高得分為30分，≥27分為認知功能正常；21～26分為輕度癡呆；10～20分為中度癡呆；≤9分為重度癡呆。MoCA評估量表(2004)包括注意與集中、執行功能、視空間技能、命名、記憶、語言、計算和定向力等8個領域總計11個評估項目，總分30分,評估時間限定為10～15 min。如果受試者受教育年限≤12年則在評估基礎上加1分,>26分為認知功能正常；20～25分為輕度癡呆；10～19分為中度癡呆；<10分為重度癡呆。

2 結 果

2.1 2組MMSE、MoCA評分比較 VCI組隨訪6個月MMSE評分和MoCA評分均低于非VCI組，差異均有統計學意義(P<0.01),見表1。

表1 2組患者隨訪6個月MMSE、MoCA評分比較分)

2.2 2組LI患者病灶部位和LI分級比較 VCI組額葉、基底節梗死發生率高于非VCI組，差異具有統計學意義(P<0.05)；2組顳葉、枕葉、頂葉、腦干、半卵圓中心、小腦和其他部位差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。VCI組LI 2級、3級腦梗死占比大于非VCI組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組LI患者病灶分級比較 [例(%)]

2.3 2組腦萎縮線性指標比較 VCI組海馬溝回間距及側腦室體部寬度指數顯著高于非VCI組，差異具有統計學意義(P<0.05)；2組海馬溝指數、第三腦室寬度、側腦室額角寬度、雙額指數、側腦室體部寬度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

2.4 2組腦白質疏松(LA)分級比較 VCI組LA分級2級、3級占比多于非VCI組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

2.5 CSVD的MR表現與VCI的相關性分析 經Pearson相關性分析，CSVD的VCI發生與MR檢查腔隙性腦梗死病灶部位和LI分級呈正相關(r=0.412，P=0.025；r=0.560，P=0.011)，而與MR檢查腦萎縮線性指標關系不顯著(r=0.315，P=0.089)；CSVD的VCI發生與MR檢查LA分級呈正相關(r=0.550，P=0.010)。

表5 2組患者LA分級比較 [例(%)]

3 討 論

腦小血管病(CSVD)一般是指腦內小動脈(大血管的深穿支動脈、淺表的軟腦膜血管分支)病變，其累及的血管直徑為40～200 μm[2-3]。臨床研究顯示，腦小血管病與血管性認知功能障礙、腦卒中等多種疾病有關，其嚴重性不亞于腦卒中，譚子虎等[4]認為CSVD繼發血管性認知功能障礙的發生率高達36%～67%。但CSVD臨床表現存在“靜寂現象”[5]，隨著神經學科的發展，CSVD的研究已經逐漸引起了重視。本研究根據缺血性小血管病患者出院后6個月MoCA、MMSE評分劃分為VCI組和非VCI組，對2組患者的臨床資料和MR影像學資料進行對比分析，以探討CSVD發展為VCI的預測指標。

本研究收治的100例患者中，67例為腔隙性腦梗死，主要臨床癥狀包括步態異常、排尿異常、共濟失調性輕偏癱、感覺性偏癱、運動性或感覺運動性卒中等，但有5例患者的臨床表現不明顯。33例為腦白質病變，臨床表現為認知、情感或行為障礙，部分患者伴有動作緩慢、步態異常等。

表2 2組LI患者病灶部位比較 [例 (%)]

表4 2組患者腦萎縮線性指標比較

目前研究普遍認為，腦梗死部位與VCI的發生顯著相關。Otsuka等[6]研究認為，額葉、丘腦、頂葉梗死灶容易引發認知障礙。韓宛盈等[7]研究認為，基底節區、丘腦、顳葉、額葉梗死灶易誘發VCI。本研究顯示，VCI組額葉、基底節梗死發生率高于非VCI組，提示額葉和基底節梗死灶可能與VCI的發生密切相關。可能的原因包括:(1)基底節區核與核間纖維聯系廣泛[8]，而纖維聯系已被研究證實與機體的認知、記憶功能相關，因此纖維聯系的損害可能誘發VCI；(2)額葉與機體抽象思維、智力活動、情感活動及語言等功能息息相關[9]，梗死灶可能因破壞額葉皮質及皮質下纖維聯系從而誘發VCI。額葉和基底節梗死灶易導致VCI的結論與以往研究相符，但部分研究認為[10-11]，顳葉、丘腦也是易引起認知障礙的梗死灶部位，在本次研究中并未發現，可能和樣本數限制有關。

本研究顯示，VCI組2級、3級腦梗死占比多于非VCI組，提示梗死灶數目在3個以上更容易發生VCI，與董艷紅等[12]研究相符。Pantoni[13]認為相同體積的梗死灶呈多發時更易誘發癡呆，這可能和多發梗死灶破壞丘腦與皮質、皮質與皮質、皮質與紋狀體通路有關，其造成的影響可能具有乘法效應。

本研究中，VCI組LA分級2級、3級占比多于非VCI組。既往研究顯示，WML病理改變突出的特征是腦白質內彌漫性或局限性脫髓鞘及膠質增生。WML嚴重到一定程度時，可通過廣泛的白質損害影響額葉并干擾紋狀體與皮質、丘腦與皮質通路，從而影響患者認知功能，提示WML嚴重程度與VCI的發生顯著相關。

腦萎縮可分為中央性萎縮和皮質萎縮。本研究顯示，VCI組僅海馬溝回間距及側腦室體部寬度指數顯著高于非VCI組，提示VCI組海馬萎縮和側腦室擴張程度較非VCI組更大，其中央性萎縮更為顯著，而皮質萎縮2組間差異不顯著，與以往的研究基本一致[14-15]。Wardlaw等[16]認為，海馬杏仁復合體與記憶、學習功能密切相關，在腦缺血后CA1區神經元易脫失從而引發VCI。韓宛盈等[7]研究發現，VCI的發生和海馬萎縮具有顯著相關性，故可作為預測和判斷病情嚴重程度的指標。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

李經國：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；卓麗華、龍擁軍：提出研究思路，分析試驗數據; 張婕：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改; 張潤峰：進行統計學分析，論文撰寫