艾滋病合并肺孢子菌肺炎的臨床及高分辨率CT分析

董春嬌，李若旭，邢衛紅

(河北省石家莊市第五醫院放射科，河北 石家莊 050021)

肺孢子菌肺炎(pneumocystis pneumonia,PCP)是獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome,AIDS)患者肺部最常見的一種機會性感染，確診需實驗室檢查找到肺孢子菌原蟲或包涵體，但患者臨床癥狀較輕，很難取到痰液，肺部穿刺活檢具有創傷性，難以普及。支氣管鏡肺泡灌洗液為臨床獲得病原學依據的常用方法，但具有一定的陰性率，有文獻報道為32.2%[1]。由于AIDS影像學具有一定特征性表現，若能早期發現并規范治療，預后較好。本研究回顧性分析60例AIDS合并PCP患者的臨床及影像學資料，旨在探討不同時期、不同分型的影像學特征與臨床預后的關系，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年5月—2017年5月石家莊市第五醫院收治的60例AIDS合并PCP患者的臨床和影像學資料，男性56例，女性4例，年齡12～77歲，平均(40.30±13.90)歲。其中冶游史21例，吸毒史12例，血液接觸史3例，否認特殊接觸史24例。

1.2診斷標準

1.2.1AIDS診斷標準 患者均符合2011年制定的《艾滋病診療指南》中AIDS診斷標準，即經實驗室檢查確認人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)抗體陽性，并結合流行病學史，且CD4+T淋巴細胞數<200/mm3[2]。

1.2.2PCP診斷標準 具備以下第1項或2～7項中的任何4項[3]，均可診斷為 PCP：①痰檢、支氣管鏡活檢或支氣管灌洗液檢測 PCP陽性；②符合艾滋病診斷標準；③CD4+T淋巴細胞計數<200個/μL；④具有干咳、呼吸困難、發熱、胸痛或體重下降等癥狀，而胸部體征不明顯；⑤有典型的胸部影像學表現；⑥經驗性抗 PCP 治療有效；⑦連續3次檢測血清乳酸脫氫酶升高。

1.3高分辨率CT(high resolution computerized tomography,HRCT)檢查 患者均應用Philips Ingenuity Core 64排128層螺旋CT機進行掃描。患者取平臥位，雙手上舉，自肺尖至肺底吸氣末屏氣狀態連續掃描。掃描參數：管電壓120 kV，自動調節管電流，準直器寬度0.625 mm，層厚5 mm，層間距5 mm，重建層厚0.625 mm。肺窗：窗寬1 200 Hu，窗位-600 Hu。縱隔窗：窗寬350 Hu，窗位40 Hu。在ADW4.4工作站上行MPR等后處理。

1.4觀察指標 ①支氣管血管束走行；②肺內病變的分布如單側/雙側、彌漫性/局灶性、對稱性/非對稱性等；③肺內病變的密度及形態如磨玻璃影、網格影、纖維索條、小葉間隔增厚、實變影、結節影、肺氣囊、空洞影；④病灶大小；⑤胸部肺外表現如胸腔積液、縱隔/肺門淋巴結、氣胸；⑥治愈時間。

1.5影像學分析 由2位主治以上職稱、從事呼吸影像診斷10年以上醫師共同閱片，意見不一致時協商決定，并記錄觀察內容，以初次HRCT掃描為基礎，復查圖像與其對比。病灶范圍較前增大、密度較前增高或出現新病灶為進展；病灶范圍較前縮小或密度較前減低為好轉；病灶完全消失或殘留病變3個月不變為治愈。

2 結 果

患者均行2次以上CT檢查，檢查間隔>7 d，其中復查3～5次57例，復查5次以上27例。臨床治愈58例，死亡2例。根據胸部影像表現將AIDS合并PCP的HRCT表現分為以下5型。

Ⅰ型以磨玻璃影為主要表現，共25例。表現為兩肺透亮度減低，彌漫性磨玻璃影，內支氣管血管束走形自然，其間見散在不規則正常含氣肺組織。均勻分布20例，不均勻分布5例，同時伴發局部小葉間隔增厚6例，粗大索條影2例，結節影、胸膜下線及肺氣囊各1例，繼發真菌感染1例、細菌性肺炎1例；治愈時間最短8 d，最長60 d，平均29 d(圖1，2)。

Ⅱ型以間質病變為主，共13例。表現為兩肺彌漫性網格影、細線狀影，自肺門向周圍對稱性分布，兩肺胸膜下1～2.5 cm無受累稱“月弓征”8例，兩肺彌漫性網格影、線狀影，以胸膜下為著2例，兩肺散在網格狀影伴小片狀磨玻璃影2例，兩肺多發腺泡狀結節影及網格影1例，同時伴發多發肺氣囊1例。死亡1例，治愈12例，治愈時間最短31 d，最長162 d，平均70 d(圖3，4)。

Ⅲ型實變為主要表現，共2例。表現為兩肺彌漫性實變，密度均勻，內見“充氣支氣管征”。其內支氣管血管束顯示不清，或僅顯示粗大血管影。死亡1例，治愈1例(圖5)。

Ⅳ型肺氣囊為主要表現，共3例。表現為多發葡萄串狀或彌散分布薄壁小囊腔，囊腔直徑0.4～3 cm，壁厚0.1～0.2 cm，呈圓形或多邊形，內壁光滑，無氣液平面，囊腔周圍伴磨玻璃樣滲出或纖維索條。無死亡病例，經治療部分囊腔略縮小，大部分囊腔持續存在，臨床癥狀好轉(圖6，7)。

Ⅴ型混合型17例。具有磨玻璃病變、網格/纖維索條影、節段性實變/腺泡結節影2種或2種以上表現。無死亡病例，治愈時間最短11 d，最長155 d，平均48 d(圖8，9)。

圖1，2 Ⅰ型磨玻璃為主型，抗PCP治療38 d后完全吸收
圖3，4 Ⅱ型間質病變為主型，經治療后大部分病變吸收消散
圖5 Ⅲ型實變為主型，復查無明顯變化，患者死亡
圖6，7 Ⅳ型肺氣囊為主型，復查磨玻璃影消失，囊腔部分消失
圖8，9 Ⅴ型混合型，復查明顯好轉

3 討 論

3.1艾滋病及PCP研究背景 艾滋病，即AIDS的簡稱，由HIV致病，導致人類免疫系統功能喪失。自1981年美國發現第一例艾滋病病例以來，現已遍布全球多個國家，并呈逐年遞增趨勢。2017年3月，中國疾病預防控制中心報告顯示，截至2017年1月31日，全國共報告HIV感染者/AIDS患者存活病例67.3萬，死亡病例21.1萬，當月新發HIV感染者/AIDS患者9 565例[4]。

在很長一段時間里，人們一直以為肺孢子菌是一種原蟲，2002年通過對rRNA基因分析發現該病原為真菌，但具有原蟲的生物學特性[5]，主要發生于HIV感染者[6]。肺孢子菌在免疫力正常的人類及其他哺乳動物肺內大量存在，并不致病，當免疫力低下，如白血病、淋巴瘤、器官移植、長期應用免疫抑制劑或艾滋病患者CD4+T細胞破壞缺乏時可致病[7-8]。PCP病理學改變主要是肺孢子菌累及肺臟引起，表現為兩肺彌漫性受累、實變、重量增加，含氣顯著減少。肺泡腔內出現具有特征性的泡沫狀、紅染、無細胞性滲出液，肺泡上皮細胞增生為立方狀。

PCP起病隱匿或亞急性起病，輕微干咳，少痰，氣短和活動后加重，可有發熱、發紺，嚴重者可發生呼吸窘迫。肺部陽性體征少，或可聞及少量散在干濕性啰音，體征與疾病癥狀的嚴重程度往往不成比例。胸部X現檢查可見雙肺從肺門開始的彌漫性網狀結節樣間質浸潤，有時呈磨玻璃樣陰影。血氣分析顯示低氧血癥，嚴重病例動脈血氧分壓明顯降低，血乳酸脫氫酶常升高，確診依靠病原學檢查，如痰液或支氣管肺泡灌洗、肺組織活檢等發現肺孢子菌的包囊或滋養體。

3.2PCP影像學改變 PCP影像學具有特征性改變，既往國內外學者對其影像學表現報道較多。龐恩文等[9]對146例HIV合并PCP患者DR圖像進行分析，將其表現分為彌漫型、間質型、細小結節型及小葉滲出型等4種類型，其中小葉滲出型預后最好，彌漫型為重型感染，預后較差。多排螺旋CT能提供更多診斷信息，廖茂超[10]對14例經肺部穿刺活檢或纖維支氣管鏡刷檢證實的PCP影像表現進行分析，發現為雙肺彌漫型滲出性病變，呈片狀、網狀、索條狀陰影，有明顯融合趨勢，早期病變位于肺門旁，隨疾病進展可向兩肺周圍擴展，但肺尖病變相對較輕。

艾滋病患者以磨玻璃影為主型PCP為常見表現，在本研究中為41.7%。可表現為兩肺彌漫對稱性、均勻分布，可見“補丁征”，其形成機制為肺孢子菌包囊、組織碎片及纖維滲出成分在肺泡腔內滲出液中聚集[3]。也可表現為非對稱性、不均勻分布，以兩下肺為著，與文獻報道不同[11]，且治療后短期復查，病變完全吸收消散，可能與患者年齡較輕、抵抗力相對較強有關。也有報道將此型稱為PCP早期，治療效果較好[12]。當首次檢查或復查病變內出現粗大索條影、網格影、小葉間隔增厚時提示治愈時間較長，本研究患者中最長治愈時間60 d，復查時仍見兩肺殘留索條影。文獻報道磨玻璃影合并肺氣囊、實性結節及小片狀實變影為PCP常見征象，但吸收較慢[13]。本研究患者中肺內實性結節可存在2年之久，且無鈣化，與肺轉移瘤很難鑒別，其形成原因仍需進一步研究。艾滋病患者免疫力低下，可同時并發多種機會性感染，故本研究認為PCP繼發真菌或細菌感染與PCP發生無必然性關系，且當患者感染PCP后無自身抗體產生，若干時間后仍可再發PCP感染。

既往研究認為間質性改變是PCP的一種具有特征性影像表現，病變以兩肺門為中心向周圍發展，兩肺胸膜下很少受累，稱“月弓征”。也有學者認為間質性改變為PCP發展的不同階段[13]。由于艾滋病患者臨床癥狀較輕就診較晚，或否認相關流行病學史，導致雖然初次影像學檢查表現陽性，但是未針對性抗PCP治療。故本研究認為以間質為主型PCP為病原體與機體免疫系統反復博弈中，肺泡上皮吸收修復多于滲出的結果。本研究以間質為主型PCP平均治愈時間為70 d，病變吸收較慢，病程較長，治愈后常見纖維索條影存留。

PCP表現為兩肺多發節段性實變影并無特異性征象，與細菌性肺炎、真菌或真菌感染不易鑒別，當臨床表現及實驗室檢查無明顯特異性，且乳酸脫氫酶升高時，應高度懷疑PCP。夏斯軍[14]報道兩肺大片狀實變為PCP中晚期，本研究中1例因伴發呼吸衰竭而死亡。既往研究發現肺氣囊為PCP特征性表現，本研究觀察散在Ⅰ、Ⅱ分型中均可見肺氣囊表現，且滲出為主型PCP更容易并發肺氣囊。但以肺氣囊為主PCP并不多見，經治療后氣囊間滲出性病變及間質病變均可吸收，氣囊變化并不明顯，這表明肺氣囊為肺泡受損后破裂融合所致，而沈繼明等對16例PCP的隨訪觀察發現，肺氣囊隨病情進展而增大、增多，隨病情好轉而縮小、減少[15]。

艾滋病合并PCP肺炎可表現為滲出性改變、間質性改變、節段性/腺泡狀實變及肺氣囊等多種影像學表現，結合臨床流行病學史及實驗室檢查診斷不難。本研究將其分型歸類，觀察其特征性表現，可以在一定程度上提高影像診斷率，并預測病變轉歸，為臨床及時抗PCP治療提供了幫助。但本病伴發胸腔積液、腺泡結節、淋巴結腫大等影像學表現形成機制仍需進一步研究探討。