結(jié)節(jié)性甲狀腺腫次全切除術(shù)后激素替代治療時機(jī)探討

桂瑞華

（河南省靈寶市第二人民醫(yī)院內(nèi)二科 靈寶472500）

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為臨床常見的內(nèi)分泌良性腫瘤，是在彌漫性甲狀腺腫的病變基礎(chǔ)上形成的，早期可無明顯癥狀，隨著疾病的進(jìn)展，可出現(xiàn)胸骨后壓迫癥狀，嚴(yán)重者有惡變可能，女性發(fā)病率相對較高，可能與女性內(nèi)分泌周期性變化有關(guān)。手術(shù)切除為常見治療方法，雖然手術(shù)治療原則為在盡量保留正常甲狀腺組織的同時徹底清除結(jié)節(jié)性病灶，但術(shù)中常常發(fā)現(xiàn)患者正常甲狀腺組織已經(jīng)受到不同程度的侵犯，因此，術(shù)后給予激素替代治療以維持機(jī)體正常需求必不可少[1～3]。但術(shù)后不同時機(jī)給予相關(guān)激素替代治療的有效性存在明顯差異。本研究旨在探討甲狀腺腫次全切除術(shù)后左甲狀腺素替代治療的有效時機(jī)，為臨床治療提供一定的參考依據(jù)。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年 10月 ～2018年10月收治的90 例擬進(jìn)行結(jié)節(jié)性甲狀腺腫次全切除術(shù)患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各45 例。對照組男15 例，女30 例；年齡37～59 歲，平均年齡（48.69±3.41）歲；病程 2～7 個月，平均病程（4.55±1.32）個月；單側(cè)病變 19 例，雙側(cè)病變26 例；結(jié)節(jié)直徑1.2～2.8 cm，平均直徑（1.82±0.39）cm。觀察組男12 例，女33 例；年齡36～60 歲，平均年齡（48.57±3.22）歲；病程 1.5～8 個月，平均病程（4.38±1.25）個月；單側(cè)病變 20 例，雙側(cè)病變25 例；結(jié)節(jié)直徑1.5～2.5 cm，平均直徑（1.76±0.41）cm。兩組患者一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為良性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，擬行微創(chuàng)次全切除術(shù)治療，手術(shù)入路一致；患者及其家屬均知曉本研究并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后治療依從性差，不按時服藥；合并心臟疾病；合并惡性腫瘤；垂體功能不足；患有動脈硬化；腎上腺功能不足；合并繼發(fā)性甲減；合并糖尿病；有凝血功能障礙；妊娠期或哺乳期女性；治療期間出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)或中途退出、不規(guī)則服藥。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 進(jìn)行結(jié)節(jié)性甲狀腺腫次全切除術(shù)后次日，給予左甲狀腺素替代治療。左甲狀腺素鈉片（國藥準(zhǔn)字H20010522）餐前半小時服用，初始劑量0.5～1 片/d；根據(jù)患者實驗室檢查結(jié)果情況調(diào)整劑量，一般每 2～4 周增加 0.5～1 片，直至維持劑量（一般為2～4 片/d）；治療期間，若患者出現(xiàn)心律不齊、心率過快、心絞痛、肌肉無力、多汗、坐立不安、體質(zhì)量下降、持續(xù)性腹瀉等情況，應(yīng)逐漸減少每日治療劑量或停藥，待癥狀消失后再逐漸恢復(fù)治療，治療過程需謹(jǐn)慎、循序漸進(jìn)。持續(xù)給藥6 個月。

1.3.2 對照組 于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫次全切除術(shù)后2周給予左甲狀腺素替代治療。治療方案與觀察組相同。

1.4 觀察指標(biāo) 隨訪6 個月，比較兩組患者治療前后促甲狀腺激素（Thyroid Stimulating Hormone,TSH）水平及趨于穩(wěn)定所需時間、甲狀腺功能減退癥發(fā)生率及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)率。促甲狀腺激素采用酶聯(lián)免疫法進(jìn)行測定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，理論頻數(shù)＜5時，進(jìn)行確切概率法計算，計量資料以（±s）表示，采用配對t 檢驗和獨立樣本t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時間點促甲狀腺激素水平比較觀察組術(shù)后 3 d、5 d、1 周、2 周、4 周測定的促甲狀腺激素水平和促甲狀腺激素水平趨于穩(wěn)定所需時間均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時間點促甲狀腺激素水平比較（±s）

表1 兩組術(shù)后不同時間點促甲狀腺激素水平比較（±s）

組別 n 促甲狀腺激素水平（mIU/L）術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)后1 周 術(shù)后2 周 術(shù)后4 周 趨于穩(wěn)定所需時間（d）對照組觀察組45 45 t P 2.19±0.85 1.32±0.72 5.239＜0.05 3.88±0.92 1.36±0.65 15.006＜0.05 5.10±0.95 1.97±0.88 16.214＜0.05 6.21±1.10 1.52±0.91 22.037＜0.05 5.65±0.81 1.61±0.90 22.382＜0.05 41.65±7.40 27.68±5.32 10.282＜0.05

2.2 兩組術(shù)后甲狀腺功能減退癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較 對照組甲狀腺功能減退癥發(fā)生率為15.56%（7/45），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)率為 17.78%（8/45）；觀察組甲狀腺功能減退癥發(fā)生率為2.22%（1/45），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)率為0.00%。觀察組甲狀腺功能減退癥發(fā)生率明顯低于對照組，χ2=4.596，P＜0.05；經(jīng)確切概率法計算，觀察組結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

3 討論

結(jié)節(jié)甲狀腺腫具有較高的發(fā)病率，近年來，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的癌變率呈不斷上升趨勢，具體的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為與碘攝入量不平衡、內(nèi)分泌紊亂、應(yīng)激等多種因素有關(guān)。對存在手術(shù)指征的患者多給予手術(shù)切除治療，但因患者多為多發(fā)性結(jié)節(jié)，正常甲狀腺組織可不同程度受累，術(shù)后仍可存在不同程度的正常甲狀腺組織缺失，影響甲狀腺正常功能，使甲狀腺素分泌不足，反饋性刺激促甲狀腺激素的分泌，會增加甲狀腺功能減退癥等并發(fā)癥的發(fā)生率及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的復(fù)發(fā)率[4～6]。患者在進(jìn)行甲狀腺次全切除術(shù)后4～5 d，促甲狀腺激素水平即可超過正常值并持續(xù)升高，加上剩余正常甲狀腺組織存在一定程度的缺失，容易出現(xiàn)代償功能不良，術(shù)后多采用外源性甲狀腺激素替代治療，發(fā)揮負(fù)反饋促甲狀腺激素作用[7]。補充的外源性左甲狀腺素可替代甲狀腺激素，在外周器官中轉(zhuǎn)化為T3，與T3受體結(jié)合后產(chǎn)生機(jī)體必須的特定生物學(xué)作用。且左甲狀腺素多在小腸內(nèi)吸收，吸收率在80%以上，口服后5～6 d即可達(dá)到峰值，與特定轉(zhuǎn)運蛋白的結(jié)合率達(dá)99.9%以上，可與游離激素進(jìn)行迅速、持續(xù)的交換，維持機(jī)體需求[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3 d、5 d、1周、2 周、4 周測定的促甲狀腺激素水平及促甲狀腺激素水平趨于穩(wěn)定所需時間均明顯低于對照組，差異顯著，P＜0.05；觀察組甲狀腺功能減退癥發(fā)生率及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異顯著，P＜0.05。

綜上所述，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫次全切除術(shù)后次日給予左甲狀腺素替代治療，可明顯改善患者促甲狀腺激素水平，使其較快趨于穩(wěn)定，維持機(jī)體代謝，同時降低甲狀腺功能減退癥發(fā)生率及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)率。但在治療過程中需注意嚴(yán)密監(jiān)測患者的甲狀腺功能，結(jié)合患者的實驗室檢查結(jié)果進(jìn)行個體化的藥量調(diào)整，密切觀察用藥不良反應(yīng)，減少或避免毒副反應(yīng)的發(fā)生，增加用藥安全性。