蛛網膜下腔應用舒芬太尼對老年髖部骨折麻醉效果的影響

賴衛東

（江西省撫州市廣昌縣中醫院麻醉科 廣昌344900）

老年人由于年齡較大，身體機能逐漸衰退，對手術麻醉和手術應激的耐受性較差，因此老年髖部骨折患者對手術的麻醉效果、安全性及術后鎮痛效果的要求較高[1]。如何提升老年髖部骨折術中麻醉和術后鎮痛效果逐漸成為臨床研究的熱點[2]。我院在臨床上嘗試在蛛網膜下腔麻醉時使用舒芬太尼，取得了令人滿意的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院2017年2月～2019年2月收治的老年髖部骨折患者60 例為研究對象，依據隨機對照原則分為觀察組和對照組，各30 例。觀察組男 14 例，女 16 例；年齡 60～87 歲，平均（70.44±5.25）歲；ASA 分級：Ⅱ級 20 例，Ⅲ級 10 例。對照組男 13 例，女 17 例；年齡 60～88 歲，平均（70.52±5.31）歲；ASA 分級：Ⅱ級 21 例，Ⅲ級 9 例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組手術均接受椎管內麻醉，使用25G 腰麻針在L3～L4間隙進行穿刺，進入蛛網膜下腔后針頭朝向頭側進行單次麻醉藥物注射。對照組麻醉藥物制備：1%羅哌卡因1 ml 與0.9%氯化鈉注射液1.5 ml 混合配制成為0.4%羅哌卡因麻醉液2.5 ml。觀察組麻醉藥物制備：枸櫞酸舒芬太尼注射液50 μg 與0.9%氯化鈉注射液9 ml 混合后抽取1 ml，再與1%羅哌卡因1 ml、0.9%氯化鈉注射液1 ml 混合，配制成含有舒芬太尼5 μg 的0.4%羅哌卡因麻醉液2.5 ml。術中給予4 ml/（kg·h）乳酸鈉林格注射液靜脈滴注，注意控制補液。術后使用鎮痛泵進行自控鎮痛，舒芬太尼劑量為每次0.05 μg/kg，鎖定時間10 min。若鎮痛效果不佳則酌情使用氨酚羥考酮片（5 mg/次，口服），1 h 后仍效果欠佳則再使用鹽酸哌替啶（50 mg/次，肌注）。

1.3 觀察指標 比較兩組麻醉阻滯效果、術后疼痛評分以及不良反應發生情況。疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS），由患者在 0～10 分 10 個刻度上描點，0 分表示無痛，越靠近10 表示疼痛越劇烈[3]。不良反應包括尿潴留麻醉相關不良反應和譫妄、心腦血管并發癥、肺部感染等非麻醉相關不良反應。

1.4 統計學分析 數據采用SPSS19.0 統計學軟件處理。計量資料以（±s）表示，行t 檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉阻滯效果對比 觀察組感覺阻滯起效平均時間、運動阻滯持續平均時間均短于對照組，運動阻滯起效平均時間、運動阻滯完全平均時間、T12部位疼痛持續平均時間、感覺阻滯持續平均時間均長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉阻滯效果對比（±s）

表1 兩組麻醉阻滯效果對比（±s）

運動阻滯持續平均時間（min）觀察組對照組組別 n 感覺阻滯起效平均時間（s）運動阻滯起效平均時間（min）30 30 t P 37.95±10.43 62.65±15.45 12.971 0.009 6.92±1.55 4.01±1.14 10.283 0.014運動阻滯完全平均時間（min）T12 部位疼痛持續平均時間（min）感覺阻滯持續平均時間（min）17.42±3.77 10.44±2.62 10.141 0.014 317.51±47.24 187.02±40.47 15.130 0.007 502.06±70.11 288.25±45.65 16.704 0.005 135.11±26.62 196.95±35.25 12.724 0.010

2.2 兩組術后疼痛評分對比 觀察組術后6h、12h、24 h 靜息狀態VAS 疼痛評分及大腿抬高15°時

VAS 疼痛評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后疼痛評分對比（分，±s）

表2 兩組術后疼痛評分對比（分，±s）

大腿抬高15°時VAS 疼痛評分術后2 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h觀察組對照組組別 n 靜息狀態VAS 疼痛評分術后2 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h 30 30 0 0 t P 0.47±0.11 2.17±0.44 84.648 0.000 2.06±0.52 3.77±0.85 18.012 0.001 2.15±0.64 3.85±1.01 14.549 0.008 0 0 3.04±0.67 5.22±1.25 17.821 0.002 3.95±1.02 6.08±1.33 11.438 0.011 4.14±1.13 6.44±1.45 11.148 0.012

2.3 兩組麻醉相關不良反應、非麻醉相關不良反應發生情況對比 兩組麻醉相關不良反應與非麻醉相關不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 兩組麻醉相關不良反應、非麻醉相關不良反應發生情況對比[例（%）]

3 討論

髖部骨折是骨科常見骨折類型，外科手術是治療該病的常用手段。但此類手術疼痛明顯，尤其是術后疼痛嚴重影響患者依從性，因此需要選擇一種安全、有效的麻醉方式以確保手術預后[4]。目前，臨床上對老年髖部骨折手術麻醉方式的選擇尚存在一定爭議，已有專家指出全麻、椎管內麻醉、周圍神經阻滯麻醉等在老年髖部骨折手術中的應用效果均確切，但效果仍有一定差異[5]。國內部分研究報道也指出，全麻效果并不優于局麻，采取椎管內麻醉操作更為簡單，也能夠為患者提供良好的術后鎮痛效果，利于術后恢復，適用于老年下肢骨折手術患者[6]。但臨床實踐表明，椎管內麻醉若麻醉藥物用量過大則易出現運動阻滯時間延長，影響術后下床活動，增加尿潴留等發生的風險；而用量過小則容易導致阻滯失敗、肌松效果不足等[7]。近幾年有專家提出利用小劑量局麻藥物復合阿片類藥物以加強鎮痛作用，減少不良反應的發生[8]。我院在臨床上將舒芬太尼與局麻藥聯合應用于椎管內麻醉，發現舒芬太尼在有效提高麻醉效果、穩定患者血流動力學指標的同時，也能夠提供較長時間的術后鎮痛作用，適用于老年髖部骨折手術患者。本研究結果顯示，觀察組麻醉效果明顯提升，但運動阻滯持續平均時間又明顯縮短，術后不同時間靜息狀態VAS 疼痛評分及大腿抬高15°時VAS 疼痛評分均低于對照組，也證實了這一點。

舒芬太尼主要作用于μ 阿片受體，臨床多用作鎮痛藥物。舒芬太尼的親脂性約為芬太尼的兩倍，更易通過血腦屏障，與血漿蛋白結合率較芬太尼高，而分布容積則較芬太尼小。舒芬太尼作用機理是在肝內經受廣泛的生物轉化，形成N-去烴基和O-去甲基的代謝物，經腎臟排出。舒芬太尼盡管和芬太尼均屬于脂溶性藥物，但舒芬太尼更容易透過血-腦脊液屏障，和阿片受體的親和力強，鎮痛時間更長。本研究結果也說明，通過聯合使用舒芬太尼麻醉，可以提高麻醉效果，達到較好的麻醉目的。

綜上所述，蛛網膜下腔麻醉應用舒芬太尼能夠提高老年髖部骨折患者麻醉效果，延長感覺阻滯和鎮痛時間，縮短運動阻滯時間。