藏醫放血療法對急性痛風局部及全身炎性因子的影響

董伯巖 克珠 盧旭亞

摘要 目的：評價藏醫放血療法對急性痛風局部及全身炎性因子的影響。方法：選取2017年11月至2018年8月昌都市藏醫院收治的急性痛風赤巴型患者30例作為研究對象，采取藏醫放血療法治療，取放血局部最初0 mL，30 mL，60 mL，90 mL時血液各5 mL，同時分別在放血至0 mL，30 mL，60 mL，90 mL時肘正中靜脈取血5 mL，檢測白細胞（WBC）、C-反應蛋白（CRP）、血尿酸（UA）、白細胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和低氧誘導因子-1α（HIF-1α）水平。結果：放血后全身90 mL與0 mL UA比較，差異有統計學意義（P<0.01），90 mL與0 mL WBC、CRP比較，差異無統計學意義（P>0.05）。放血后全身90 mL與0 mL HIF-1α值比較，差異有統計學意義（P<0.01），90 mL與0 mL IL-1β、TNF-α值，差異無統計學意義（P>0.05）。放血后局部90 mL與0 mL IL-1β、TNF-α、HIF-1α水平比較，差異有統計學意義（P<0.01）。HIF-1α與IL-1β和TNF-α兩者呈弱相關。結論：放血療法通過改善局部組織缺氧，減少局部UA水平，進而導致局部IL-1β、TNF-α、HIF-1α下降，最終起到緩解急性痛風癥狀的作用。

關鍵詞 藏醫;放血療法;急性痛風;炎性因子;血尿酸;IL-1β;TNF-α;HIF-1α

Abstract Objective：To evaluate effects of Tibetan medicine bloodletting therapy on local and systemic inflammatory factors in acute gout.Methods：A total of 30 cases of acute gout admitted in Changdu Hospital of Tibetan Medicine from November 2017 to August 2018 were selected as study objects and treated with Tibetan medicine bloodletting therapy.In the local， 5 mL blood was taken when bloodletting 0 mL， 30 mL， 60 mL and 90 mL.And 5 mL blood was taken from the median cubital vein when bloodletting 0 mL， 30 mL， 60 mL and 90 mL.WBC， CRP， blood UA， IL-1β， TNF-α and HIF-1α levels were tested.Results：There was statistical difference between the systemic 90 mL and 0 mL UA after the bloodletting（P<0.01）， while there was no significant difference between the 90 mL and 0 mL WBC and CRP（P>0.05）.There was statistically significant difference between the systematic 90 mL and 0 mL HIF-1α levels after the bloodletting（P<0.01）， while there was no significant difference between the 90 mL and 0 mL IL-1β and TNF-α levels（P>0.05）.There was statistical difference between the local 90 mL and 0 mL IL-1β， TNF-α and HIF-1α levels after the bloodletting（P<0.01）.HIF-1α was weakly correlated with both IL-1β and TNF-α.Conclusion：Bloodletting therapy can improve local tissue hypoxia and reduce local UA level， which leads to a decrease of IL-1β， TNF-α and HIF-1α， and finally relieves symptoms of acute gout.

Keywords Tibetan Medicine; Bloodletting therapy; Acute gout; Inflammatory factors; Blood uric acid; IL-1β; TNF-α; HIF-1α

中圖分類號：R29文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.03.032

藏醫文獻中所報道的“直侯病、叱乃病、肢赫病、直乃病、直后乃、智合乃、直合乃”（上述名稱為同一藏語名稱的不同音譯）相當于西醫的“痛風”[1-4]。目前多認為痛風是以隆與血功能紊亂聯合所致的一種疾病，藏醫對于痛風的治療有其獨特的治療理念，尤其是藏醫的放血療法對于急性痛風治療效果顯著，通過選用“直合脈”穴位靜脈放血排出足部瘀毒，進而達到疏通氣血、散凝化滯的作用[5]。目前相關放血療法治療痛風文獻均為臨床報道，其確切機制尚不明確。通過參考中醫刺絡放血治療急性痛風研究，推測藏醫放血療法可能通過減少局部尿酸鹽結晶和炎性因子達到緩解局部癥狀的作用[6]。藏醫放血療法治療急性痛風的放血量多為100 mL左右，這為觀察局部血液中炎性因子變化提供了基礎，因此，本研究通過觀察急性痛風放血療法治療前后局部與全身炎性因子的變化，解釋放血療法治療急性痛風的確切機制，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月至2018年8月昌都市藏醫院收治的急性痛風赤巴型患者30例作為研究對象，其中男29例，女1例;年齡33.75～54.25歲，年齡中位數47.5歲;體質量指數（74.97±7.85）;病程2～6年，病程中位數3.5年;本次發作病程1.75～3 d，本次發作病程中位數2 d。

1.2 診斷標準

1.2.1 藏醫診斷標準 參照《四部醫典》《藏醫常見病臨床診療指南》和21世紀藏醫本科教育規劃教材《藏醫雜病學》制定赤巴型痛風診斷標準[7-9]：1）長期進食高嘌呤食物者;2）長期久坐生活習慣者;3）多為春、秋2季發病;4）好發部位依次為第1跖趾關節、踝、膝、腕、指、肘關節;5）急驟起病，受累關節紅、腫、熱、痛伴功能障礙，夜間尤甚;6）多兼有發熱、惡風、口渴等;7）脈短而實緊，舌色深紅，舌苔白中帶黃;8）尿色紅，有焦角味。具備以上8種中的5條及以上者即可診斷。

1.2.2 西醫診斷標準 參照1977年美國風濕病學會診斷標準或1985年Holmes標準進行診斷[10]。美國風濕病學會痛風診斷標準具體如下：1）關節液中有特異性尿酸鹽結晶;2）用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結晶;3）具備以下12項中6項即可診斷：急性關節炎發作>1次;炎性反應在1 d內達高峰;單關節炎發作;可見關節發紅;第一跖趾關節疼痛或腫脹;單側第一跖趾關節受累;單側跗骨關節受累;可疑痛風石;高尿酸血癥;不對稱關節內腫脹（X線證實）;無骨侵蝕的骨皮質下囊腫（X線證實）;關節炎發作時關節液微生物培養陰性。1985年Holmes診斷標準具體如下，具備下列1條者及以上者：1）滑液中的白細胞有吞噬尿酸鹽結晶的現象;2）關節腔積液穿刺或結節活檢有大量尿酸鹽結晶;3）有反復發作的急性單關節炎和無癥狀間歇期、高尿酸血癥及對秋水仙堿治療有特效者。

1.3 納入標準 1）年齡在18～60周歲，性別不限;2）臨床確診為原發性急性痛風的患者，病程<1周;3）放血療法前未采取任何治療措施;4）符合藏醫赤巴型痛風診斷標準;5）知情并自愿參加該項研究，由其本人或法定監護人簽訂知情同意書。

1.4 排除標準 1）體質虛弱;2）年齡>60周歲;3）放血前已采用其他治療方法;4）伴出血性疾病、糖尿病、惡性腫瘤、血液系統疾病、免疫系統疾病、繼發性痛風、嚴重心腦血管疾病等。

1.5 治療方法 對患者進行評估后無放血禁忌證即可行放血治療，放血部位選取“痛風脈”即足拇趾近側趾間關節上的靜脈進行放血治療。放血時間選在進食后1 h，放血室溫度以25 ℃為宜。用尼龍繩自足背踝部至足跟前方2指處從后往足尖部進行密行纏繞，最終纏至距跖趾關節3指處，這樣可使病邪所發部位血瘀胞脹，進而可使病血加速排出。放血器具采用羽狀刀進行操作，放血切口與血管走形平行，切口深度以切開靜脈管壁出血為宜，切口長度約0.5～1 cm。放血停止血象為：病血被放盡而正血（津血）剛要放出之時要果斷停止放血，病血多為紫色或黑褐色，津血為鮮紅色，如果放血部位出現血色鮮紅，質地清純者必須即刻停止放血，以免傷及正精。放血后傷口采用云南白藥外敷、紗布加壓包扎[3，8-9]。

1.6 觀察指標 分別收集放血部位最初0 mL，30 mL，60 mL，90 mL時血液各5 mL，同時分別在放血至0 mL，30 mL，60 mL，90 mL時肘正中靜脈取血5 mL，對所采血標本行白細胞（White Blood Cells，WBC）、C-反應蛋白（C-Reactive Protein，CRP）、白細胞介素1β（Interleukin-1 beta，IL-1β）、腫瘤壞死因子α（Tumor Necrosis Factor alpha，TNF-α）、缺氧誘導因子1α（Hypoxia-Inducible Factor 1 alpha，HIF-1α）、血尿酸（Uric Acid，UA）檢測。IL-1β、TNF-α、HIF-1α均采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定，試劑統一由北京益奧明科技有限公司生產，然后按試劑盒說明書操作。

1.7 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件對數據進行分析，計量資料采用均值±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，相關性分析使用Spearman相關系數評價，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 放血療法對局部及全身血液中WBC、CRP、UA的影響 30例痛風患者放血量1～146 mL，平均放血量（86±31）mL。放血后全身WBC、UA呈逐漸下降趨勢，CRP呈逐漸上升趨勢，90 mL與0 mL CRP、WBC、UA比較，差異無統計學意義（P>0.05）。放血后局部WBC存在波動性，60 mL WBC最高，與90 mL WBC比較，差異有統計學意義（P<0.05）;放血后局部CRP和UA呈逐漸下降趨勢，90 mL與0 mL UA比較，差異有統計學意義（P<0.01），90 mL與0 mL WBC、CRP比較，差異無統計學意義（P>0.05）。放血前局部與全身UA、WBC比較，差異有統計學意義（P<0.05），與CRP比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 放血療法局部及全身血液中IL-1β、TNF-α、HIF-1α的影響 放血前局部與全身HIF-1α、IL-1β、TNF-α比較，差異有統計學意義（P<0.01）。放血后全身IL-1β、TNF-α存在波動，但整體呈下降趨勢，HIF-1α呈逐漸下降趨勢，90 mL與0 mL HIF-1α值比較，差異有統計學意義（P<0.01），90 mL與0 mL IL-1β、TNF-α值比較，差異無統計學意義（P>0.05）。放血后局部IL-1β、TNF-α、HIF-1α呈逐漸下降趨勢，90 mL與0 mL IL-1β、TNF-α、HIF-1α水平比較，差異有統計學意義（P<0.01）。

2.3 相關分析 局部HIF-1α與IL-1β和TNF-α隨著放血量的增加呈逐漸下降趨勢，HIF-1α與IL-1β和TNF-α兩者呈弱相關。局部HIF-1α與本次發作病程、CRP、WBC、UA無明顯相關性。

3 討論

放血療法是《四部醫典》中記載的一種行之有效的藏醫傳統治療方法，是以藏醫三因（隆、赤巴、培根）理論為基礎，以七精盛衰學說及惡血生成論為核心的理論體系[7]。通過定位特定體表靜脈，然后以刺破血管方式將病血和邪氣排出體外，達到排惡血、解熱癥的作用。放血療法治療急性痛風在于祛除包括氣、血、痰、濕等各種病理障礙積聚凝結而成的尿酸結晶及其他廢物，實現迅速疏通氣血，散凝化滯的作用[11]。

本研究顯示，放血療法后全身CRP存在升高趨勢，可能與局部出血導致炎癥系統激活有關;WBC和UA存在下降趨勢，這是放血導致的WBC、UA總含量下降的結果。但上述變化與放血前CRP、WBC和UA水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示本研究放血量未超出機體對上述物質的代償范圍。放血療法后局部WBC、CRP和UA呈總體下降趨勢，但放血前后局部WBC、CRP比較，差異無統計學意義（P>0.05），UA水平明顯降低，提示放血療法可通過減少局部UA發揮作用。

大量臨床研究證實放血療法對急性痛風治療有效，但確切機制不明確。研究表明，IL-1β是單鈉尿酸鹽晶體（Monosodium Urate，MSU）誘導炎性反應的重要因子[12]，TNF-α水平在痛風患者關節液中明顯升高[13]，2種炎性因子在急性痛風的發生、發展過程中起重要作用;同時痛風與局部組織缺血、缺氧密切相關，HIF-1α作為一種與細胞缺氧呈正相關的核蛋白可監測放血過程中病血轉為津血的血液動脈化過程[14]，因此本研究選擇IL-1β、TNF-α、HIF-1α作為研究指標。

本研究顯示，放血后局部IL-1β、TNF-α、HIF-1α呈逐漸下降趨勢，放血前后IL-1β、TNF-α、HIF-1α水平存在明顯差異。上述變化原因包括：1）局部放血過程中血液由暗紅變為鮮紅色，提示局部血液在放血過程中含氧量逐漸增加，使得局部組織缺血改善，導致HIF-1α下降;2）放血前后局部UA水平明顯下降，導致由MSU誘導的IL-1β、TNF-α形成減少，進而導致上述因子水平下降;3）放血導致局部炎性反應因子丟失，進而引起IL-1β、TNF-α、HIF-1α水平下降。但放血后全身IL-1β、TNF-α總體下降水平與放血前比較，差異無統計學意義，可能與機體自身代償能力有關[15]，放血后全身HIF-1α水平下降，可能原因為放血加速血液循環導致攜氧能力增強。

為進一步驗證IL-1β和TNF-α下降中各因素所起的作用，本研究進行了相關性檢測，結果顯示HIF-1α與IL-1β和TNF-α均存在弱相關性，HIF-1α與本次發作病程、CRP、WBC、UA無明顯相關性，IL-1β和TNF-α下降與UA呈弱相關，這提示局部組織缺氧改善對HIF-1α影響明顯，但在IL-1β和TNF-α下降中僅起部分作用，說明放血療法治療急性痛風機制是多因素作用，包括改善局部組織缺氧，減少局部UA水平，進而導致局部IL-1β和TNF-α下降，最終起到緩解癥狀的作用。放血療法對全身炎性因子影響不明顯，使得放血后需聯合其他藏藥進行治療達到最佳治療效果。

參考文獻

[1]金學英.藏醫治療“智合乃”淺議[J].甘肅中醫，2010，23（5）：7-8.

[2]次旦朗杰索朗，次仁桑珠.藏醫診治170例叱乃病（痛風）的療效分析[J].中國民族醫藥雜志，2013，19（11）：20-21.

[3]旦正項秀.藏醫“直合脈”放血治療痛風的止痛療效觀察[J].中國民族醫藥雜志，2017，23（6）：13-14.

[4]楊本扎西.直乃（痛風）病藏醫診療方案研究[J].中國民族醫藥雜志，2015，21（5）：40-41.

[5]仁增多杰，仁青東主，娘毛加，等.《黃帝內經》與《四部醫典》放血療法理論研究[J].陜西中醫，2014，35（10）：1421-1423.

[6]尕藏久美，馬玉龍.藏醫治療痛風性關節炎的臨床療效觀察[J].亞太傳統醫藥，2006，2（12）：42-43.

[7]宇妥.元丹貢布.四部醫典[M].北京：人民衛生出版社，1983：248.

[8]索朗歐珠，次旦朗杰.叱乃（痛風）病的藏醫特色診療方案[J].中國民族醫藥雜志，2011，17（7）：23，44.

[9]貢巴，關卻才讓.直乃（痛風）藏醫診療方案研究[J].中國民間療法，2015，23（5）：74-75.

[10]中華醫學會風濕病學分會.原發性痛風診斷和治療指南[J].中華風濕病學雜志，2011，15（6）：410-413.

[11]仁增多杰，娘毛加，仁青東主.《黃帝內經》與《四部醫典》放血療法適宜病證初探[J].中華中醫藥雜志，2015，30（4）：999-1001.

[12]Gicquel T，Robert S，Loyer P，et al.IL-1beta production is dependent on the activation of purinergic receptors and NLRP3 pathway in human macrophages [J].FASEB J，2015，29（10）：4162-4173.

[13]Gupta RA，Motiwala MN，Mahajan UN，et al.Protective effect of Sesbania grandiflora on acetic acid induced ulcerative colitis in mice by inhibition of TNF-alpha and IL-6[J].J Ethnopharmacol，2018，2（219）：222-232.

[14]李昭，閆秀清，葛風梅，等.缺氧誘導因子-1α在痛風性關節炎患者血清中的表達及泮托拉唑的調節作用[J].中華風濕病學雜志，2018，22（2）：101-104.

[15]韓紅彥，王翠姣，陳輝霖，等.失血性休克患者白介素1、白介素6和腫瘤壞死因子變化與分析[J].中國廠礦醫學，2001，14（4）：274-275.

（2018-11-13收稿 責任編輯：楊陽）