肺癌根治術后合并新型冠狀病毒(2019-nCoV)肺炎一例

曹鵬 孔康樂 韓鵬 李樊 鄧豫 吳亮 趙波 付向寧 祖育昆

病人，男性，63歲。體檢發現右下肺結節1個月余入院。胸部增強CT(圖1A、1B)檢查提示：右肺下葉結節，大小約3.5 cm，考慮腫瘤性病變；雙肺氣腫；雙肺間質性病變。既往體健，否認特殊病史。嗜煙40年，40支/日。體格檢查：體溫37.0℃，脈搏70次/分，呼吸20次/分，血壓130/80 mmHg，血氧飽和度100%，輕度阻塞性通氣障礙。行VATS右肺下葉切除+系統性淋巴結清掃術。術后病理報告右下肺中分化鱗癌(T2aN0M0R0 IB)。術后持續高熱。術后第1天該即出現高熱，體溫最高39℃，呼吸25次/分，心率118次/分，血壓125/75 mmHg，經鼻給氧(5 L/min)下血氧飽和度95%。胸腔引流通暢、呈淡紅血性。血紅蛋白(Hb)、總蛋白(Tb)及白蛋白(Alb)較術前稍有降低，血生化(肝腎功能、電解質)基本正常，隨即將抗生素方案由頭孢唑肟鈉+莫西沙星調整為頭孢唑肟鈉+替考拉寧，并積極予以對癥及支持治療。復查胸片(圖2A)提示為肺術后改變。術后第2天仍持續高熱，體溫最高為39℃，生命體征暫平穩。再次復查胸片(圖2B)提示雙肺復張可，與前片比較變化不大。胸部CT平掃(圖3A、3B)提示右側余肺散在團片影，感染性病變可能，遂積極經驗用藥調整抗生素為替考拉寧+美羅培南。術后第3天仍高熱，體溫最高39℃。血生化結果大致同前。查巨細胞、肺炎支原體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感病毒IgM均為陰性，白細胞介素(IL)-1β、IL-2受體、IL-6、IL-8、IL-10和TNF-α分別為10.9pg/ml、610 U/ml、294.6 pg/ml、27.1 pg/ml、6.4 pg/ml和10.8 pg/ml。術后第4天患者依然持續高熱，體溫最高約39℃，開始出現胸悶、氣短，活動后氣促等，聽診雙肺呈細濕羅音。乳酸脫氫酶(LDH)較前升高至237 U/L，余血生化結果大致同前。再次復查胸部CT(圖4A、4B)示雙肺大量散在斑片影，較前顯著進展。給予雙通道吸氧，血氧飽和度維持在90%，動脈血氣檢查提示pH7.391，PO249 mmHg，PCO239 mmHg，給予無創呼吸機輔助呼吸(BiPAP模式)。術后第5天，仍然高熱。反復查痰培養陰性，血沉(ESR)28 mm/H，鐵蛋白1425.3 μg/L，血生化、CRP、PCT大致同前，免疫球蛋白A/G/M及補體C3/4正常范圍，IL-1β、IL-2受體、IL-6、IL-8、IL-10及TNF-α分別為7.6 pg/ml、828 U/ml、87.52 pg/ml、38.6 pg/ml、14.9 pg/ml、6.5 pg/ml，總T淋巴細胞計數及比例、總B淋巴細胞計數及比例、輔助/誘導性T淋巴細胞及比例、抑制/細胞毒性T淋巴細胞計數、NK細胞計數均較正常范圍低，念珠菌甘露聚糖、曲霉菌半乳甘露聚糖、真菌(1-3)-β-D聚糖均為陰性。經多學科專家會診，考慮2019-nCoV感染可能。遂將病人隔離并申請咽拭子2019-nCoV核酸檢測，結果示2019-nCoV核酸陽性。轉至感染科隔離病房繼續治療。予以胸外科病區消毒并檢查科室余下病人有無類似癥狀，我科主管醫師及護士也分別自我隔離。轉科后予以激素、丙種球蛋白、抗病毒及抗感染治療。當晚，患者突發心跳驟停，經積極搶救，仍無自主呼吸，大動脈搏動消失，心電圖示心電靜止，宣告臨床死亡。病人術后1天，3天，4天和5天RBC，HB，WBC，N計數，L計數，CRP和PCT的變化見表1。

討論2019年12月底我國報道了與湖北省武漢市海鮮市場有關的一系列肺炎[1]。2020年1月7日，經病毒分型檢測確認這次疫情由一種新型冠狀病毒所引起，即2019-nCoV[3]。其主要通過飛沫傳播和接觸傳播，可能通過糞-口傳播及氣溶膠傳播。目前已知人類冠狀病毒有六種。2019-nCoV是發現的第七種人類冠狀病毒。已有研究發現其可通過S-蛋白與人ACE2相互作用的分子機制而感染呼吸道上皮細胞，因而對人類有很強的感染能力[4]。

2019-nCoV潛伏期1～14天，一般為3～7天。發病年齡主要為中老年，嬰幼兒也有發病。2019-nCoV肺炎的臨床癥狀主要為發熱，多為高熱，咳嗽、乏力等，部分病例也有以消化系統疾病(納差、惡心嘔吐等、腹瀉)、神經系統疾病(頭痛)、眼科癥狀(結膜炎)為首發癥狀等。大多為輕癥肺炎，也可進展為重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、腎功能衰竭、止凝血功能障礙等[1，5]。

該例患者無明顯特殊癥狀，胸部CT示肺內未見明顯感染征象，其在肺術后第一天出現高熱癥狀，無氣促，查血提示患者白細胞計數、中性粒細胞計數及百分比升高，淋巴細胞計數及比例降低，與常見肺術后改變類似，復查胸片為常見術后短期改變，但該例患者術后第一天即有高熱，與肺術后不發熱或低熱的規律不同，此時是否罹患新冠肺炎不得而知。術后第4天出現胸悶、氣促等癥狀，再次復查胸部CT示雙肺彌漫性病變，查血示白細胞、中性粒細胞較前降低，但這與患者發熱癥狀及體征(雙肺細濕啰音進展)并不吻合。白細胞正常或降低，淋巴細胞降低，CRP高，PCT稍高于正常范圍，痰培養多次均為陰性，病毒全套示巨細胞、肺炎支原體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒及副流感病毒IgM均為陰性，這正與之前所報道的2019-nCoV臨床特點相一致[1，5]。后經核酸檢測確診。該例患者術后第一天復查胸片提示為肺術后常見改變，術后第二天復查胸部CT示僅右側余肺少許團片影，術后第四天再次復查胸部CT則示雙肺大量散在斑片影，較前顯著進展，這提示術后患者如出現高熱等癥狀，復查胸部CT比常規復查胸片更具有診斷價值。再者，該例患者是術側余肺感染在先，難以與肺術后常見改變辨別，對于鑒別診斷更具迷惑性。同時在CT表現進展為雙肺彌漫性病變時，患者癥狀加重，病情加重且進展快，提示該病對于有合并癥的老年人來說進展極快，CT表現與臨床病情也緊密相關[5]。

圖1 術前胸部增強CT：示右下肺結節，余肺未見明顯感染性病變 圖2 術后復查胸片：2A為術后第一天胸片，2B為術后第二天復查胸片，提示為肺術后常見改變。 圖3 術后第二天胸部CT平掃：示右側余肺少許團片影； 圖4 術后第四天胸部CT平掃：示雙肺彌漫性病變

表1 病人術后1天，3天，4天和5天RBC，HB，WBC，N計數，L計數，CRP和PCT的變化

注：RBC：紅細胞；Hb：血紅蛋白；N：中性粒細胞；L：淋巴細胞；PLT：血小板； /：未查

該患者檢查發現2019-nCoV核酸陽性，但是據報道陽性率大概在30%左右，而且目前沒有標準試劑，同時檢查結果容易受到采樣方法，采樣部位，感染時間，病情階段等許多因素影響，因此即使采樣陰性，首先需要重復采樣，多方法采樣；其次根據目前新冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版 修正版)，高度懷疑陽性，可以進行病毒基因測序，如與已知新型冠狀病毒高度同源，也可以確診。

目前，疫情仍處于不穩定期，如需開展胸外科常規手術，術前需積極排查2019-nCoV感染可能。對于術后在院病人，若出現發熱、咳嗽、肌肉酸痛、乏力、咳痰、頭痛、腹瀉任何癥狀之一的患者，可按照疑似病例進行處理，預先采取隔離并進行2019-nCoV檢測。