膽總管神經內分泌腫瘤一例

孫先龍 趙禮金 蔣繼昌

病人，男性，49歲。因上腹部疼痛伴皮膚、鞏膜黃染10天于2019年3月8日入院。體格檢查：全身皮膚、鞏膜黃染，腹平，未見胃腸形及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，肝脾未捫及腫大，上腹部壓痛，局部反跳痛及肌緊張，墨菲氏征陰性，肝腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分。腹部MRI檢查見肝內外膽管擴張，膽總管最大管徑18 mm，膽總管下端見稍短T2信號結節影，大小約16 mm×9.5 mm×12 mm，膽囊增大(圖1)。腹部彩超：肝大，肝區光點增粗，肝內外膽管擴張。血常規：白細胞總數10.18×109/L，中性粒細胞百分比0.94；肝功能：丙氨酸氨基轉移酶307 U/L，門冬氨酸氨基轉移酶64 U/L，谷胺酰基轉移酶1706 U/L，總膽紅素199.2 μmol/L，直接膽紅素128.2 μmol/L。

根據臨床表現及影像學特征，診斷為：(1)梗阻性黃疸；(2)膽總管下段結石，可疑。入院后予保肝、退黃等治療，癥狀無緩解，行ERCP+乳頭組織活檢+ENBD術，術中見十二指腸乳頭開口處有1枚直徑約2 mm贅生物，乳頭旁約10 mm處十二指腸環形皺襞上見約5 mm黏膜隆起。膽總管、肝總管及肝內膽管擴張，膽總管下段呈“截斷征”(圖2)，術中未發現膽道結石。膽總管下段狹窄呈“截斷征”不能除外腫瘤，遂取該部位組織送病理檢查，術后予抗感染、保肝退黃等治療。病理檢查結果：(十二指腸乳頭)黏膜組織呈慢性炎癥改變。術后第3天腹部增強CT檢查：膽管周圍炎，肝內外膽管擴張，膽總管下段結節，腫瘤，可疑(圖3)。病理活檢未發現腫瘤細胞，結合相關輔助檢查及ERCP術中所見，經綜合評估后，考慮膽總管惡性腫瘤可能性較大，遂行腹腔鏡胰十二指腸切除術。術中見：肝臟呈淤膽表現，膽囊明顯增大，張力高，膽總管擴張，直徑約20 mm，取出標本后，解剖膽總管下段可見約2 cm×1.5 cm腫物，質韌。病理結果：膽總管近十二指腸乳頭處神經內分泌腫瘤，腫瘤累及膽總管壁全層，并侵及胰腺。免疫組化：CK(++)，CK19(++)，CD56(+)，CgA(+)，Syn(+)，Ki-67(70%)(圖4)。予抗感染、保肝退黃、制酸、抑制胰酶分泌、補液等治療，康復出院。術后1個月予鉑類化療，隨訪3個月腫瘤無復發。

討論2010年第4版《WHO消化系統腫瘤分類》將所有源自神經內分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasm，NEN)是一組起源于肽能神經元和神經內分泌細胞的異質性腫瘤，可發生于全身許多器官和組織，以胃腸胰神經內分泌腫瘤(gastroenteropancreatieneuroendocrine neoplasm，GEP-NEN)最常見。將GEP-NEN根據分化程度分為：(1)高分化的NET；(2)低分化的NEC；(3)MANEC；(4)部位特異性和功能性NEN。本例病人Ki-67指數>20%，為G3期神經內分泌癌。

膽道系統神經內分泌腫瘤罕見，早期缺乏特征性臨床表現，多以梗阻性黃疸、膽管炎為首發癥狀，故導致其術前難以確診。相關文獻報道男女比例為1∶1.6，好發年齡為50～60歲[1]。本例以腹痛、黃疸為首發癥狀，與既往相關病例報道臨床表現類似。腫瘤較小未出現膽道梗阻時多無臨床癥狀，難以早期發現，肝臟、膽道腫瘤標志物如AFP、CEA、CA19-9、CA125等對膽管神經內分泌腫瘤無特異性[2]。對于有手術機會者一經診斷盡早手術，5年生存率可達67%，即使出現轉移，2年生存率也可達60%[3]。本病人腹部增強CT腫瘤輕-中度強化，MRI在T2加權短信號結節，與其他膽道惡性腫瘤影像學表現類似，術前影像學檢查、腫瘤相關抗原檢查均無特異性。術后病理學檢查和免疫組織化學染色檢查是確診膽管神經內分泌腫瘤、分級、分類的主要手段，檢查項目包括NSE、CgA、Syn等[4]。本例病人CgA陽性、Syn陽性，Ki-67(70%)，確診為膽管神經內分泌腫瘤。ERCP可取活檢明確診斷，但由于膽管神經內分泌腫瘤位于黏膜下，假陰性率較高，不能完全依靠病理活檢明確，術前可根據臨床表現、影像學特點、ERCP及病理活檢等綜合評估。治療手段主要有：局部切除、內鏡下黏膜切除術(EMR)和內鏡黏膜下剝離術、胰十二指腸切除術、姑息性膽道支架置入術等治療，對于低分化者首選手術治療，可根據腫瘤部位選擇根治手術方式。術后輔以化療、靶向治療、生物治療和(或)局部放射治療。本疾病無單獨術后輔助治療指南，可參考胃腸胰神經內分泌腫瘤輔助治療。對于根治術后的G1/G2期病人進行輔助性藥物治療。對于根治術后的G3期病人，可根據手術情況決定是否行輔助化療和(或)局部放射治療[5]。對于轉移性G3 GEP-NENs的病人，鉑類為基礎的化療方案，尤其是聯合依托泊苷是首選的治療方案[6]。本例病人為G3期，并胰腺轉移，術后予以鉑類化療，3個月內無腫瘤復發，但分期較晚，有待繼續隨訪追蹤。

圖1 肝內外膽管擴張，膽總管最大管徑18 mm，膽總管下端見稍短T2信號結節影，大小約16 mm×9.5 mm×12 mm，膽囊增大 圖2 膽總管、肝總管及肝內膽管擴張，膽總管下段呈“截斷征” 圖3 肝內外膽管擴張，膽總管下端結節，腫瘤

(HE，40×)

(HE，100×)

(免疫組化，100×)

圖4病理結果：膽總管近十二指腸乳頭處神經內分泌腫瘤，腫瘤累及膽總管壁全層，并侵及胰腺

CK(++)，CK19(++)， CD56(+)，CgA(+)，Syn(+)，Ki-67(70%)