四種平衡方法在減少全髖關節置換術后下肢不等長作用中的效果比較

董躍福 牟志芳 蔣勝波 劉旭東 劉建

全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)是治療老年股骨頸骨折及髖關節晚期疾患的有效方法，臨床療效確切。下肢不等長(leg length discrepancy，LLD)是THA術后常見并發癥之一，發生率高達60%[1]。顯著的LLD可引起病人跛行、下腰痛、膝關節痛、關節不穩、假體松動，甚至神經損傷等[2]。LLD是引起THA術后療效不佳的主要原因[3]。如何預防或減少THA術后LLD在臨床上得到廣泛關注。目前，文獻報道有多種下肢平衡方法減少THA術后LLD，效果不一。本研究比較了臨床上常用的4種下肢平衡方法在減少THA術后LLD作用中的效果。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2016年1月～2019年1月我科行單側初次THA的病人120例，其中股骨頭壞死56例，股骨頸骨折32例，先天性髖關節發育不良20例，原發性髖關節炎12例。采用簡單隨機數字表法隨機分為4組，A組采用Shuck試驗法，B組采用雙側髕骨平齊法，C組采用克氏針測量法，D組采用縫線測量法。所有THA由同一主刀醫師完成，術中選擇林克(Link，德國)和施樂輝(Smith & Nephew，美國)非骨水泥假體。4組年齡、性別構成比、體重及術前LLD比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究獲得醫院倫理委員會批準，病人及家屬簽署相關知情同意書。

表1 四組病人一般資料比較

二、方法

1.術前LLD測量：所有病人術前均采用兩種方法測量雙下肢長度差，所得均值為病人的LLD。測量方法為：(1)取平臥體位，雙下肢充分伸展，對稱放置，用卷尺直接測量髂前上棘和內踝尖的距離，計算其差值；(2)按人體1∶1比例放大的標準雙側髖關節前后位X片，標記雙側淚滴下緣、雙側股骨小轉子頂點，分別用2條直線進行連接，測量2條直線之間的垂直距離，計算其差值。

2.手術方法：術前所有病人均采用標準雙側髖關節前后位X片進行模板測量，以確定髖臼旋轉中心、髖臼假體型號及位置、股骨頸截骨位置和股骨假體型號。所有病例均選擇全身麻醉，側臥體位，雙髖屈曲30°，雙膝屈曲45°，對側下肢墊軟墊使雙下肢間隙與身體矢狀位軸線齊平。手術入路選擇外側入路，縱行切開闊筋膜張肌，切斷臀中肌大轉子止點前1/3，充分暴露前關節囊并T形切開。將髖關節向前脫位，參照術前模板測量結果進行股骨頸截骨，去除股骨頭，清理髖臼，髖臼銼磨銼髖臼至適當深度和大小，保持45°外展角、15°前傾角植入髖臼假體，植入髖臼內襯。隨后，股骨頸截骨面開口器開髓，髓腔銼擴髓，平衡下肢長度后，選擇適當型號的股骨柄假體，壓配植入，安裝股骨頭假體，復位人工髖關節，確認各方向活動度良好并穩定后，沖洗切口，放置引流管1枚，修復關節囊和肌肉，關閉切口。

3.術中測量方法：(1)Shuck試驗法：假體試模植入后，人工髖關節復位，伸直術側下肢并向下牽拉，觀察髖關節間隙大小，若間隙大小在3～5 mm之間，認為雙下肢等長，超出此范圍，調整假體，以保證雙下肢等長。(2)雙側髕骨平齊法：術前在病人雙側髕骨下極處粘貼曲別針，便于觸摸。術中待髖臼側假體植入完成后，保持雙髖關節屈曲30°，雙膝屈曲45°，觸摸雙膝髕骨下極曲別針，判斷雙下肢長度，通過調整股骨假體型號大小、植入深淺以及股骨頸長等來調整下肢長度，使雙膝髕骨下極平齊，以保證雙下肢等長。(3)克氏針測量法：髖關節囊切開后，暴露髖關節前方，若為股骨頸骨折病例，予以股骨頸骨折復位，在髖臼12點處，距離股骨頭上緣2 cm處鉆入直徑2 mm的克氏針，而后在大轉子基底部處鉆入克氏針，調整下肢位置，使2枚克氏針平行，伸直下肢，測量2枚克氏針之間的距離，標記克氏針入針點。植入假體試模，復位髖關節，在髖臼側和股骨側克氏針標記處再次插入克氏針，測量兩者之間距離，通過調整股骨假體型號大小、植入深淺、股骨頸長或重新截骨等來調整下肢長度。(4)縫線測量法：切皮前在髂前上棘處縫10號絲線1枚，在髖關節脫位前，在大轉子基底部處鉆入克氏針，伸直下肢，測量髂前上棘處絲線與枚克氏針之間的距離，標記克氏針入針點。植入假體試模，復位髖關節，在股骨側克氏針標記處再次插入克氏針，測量縫線與克氏針之間的距離，通過調整股骨假體及重新截骨等調整雙下肢不等長。

4.觀察指標：術后兩種方法評估LLD。(1)術后拍攝標準雙側髖關節前后位X片，測量雙側坐骨結節連線與雙側股骨小轉子頂點連線之間的垂直距離，計算其差值；(2)取平臥體位，直接測量髂前上棘和內踝尖的距離，計算其差值。兩種方法所得的差值的平均值即LLD。優：<5 mm；良：5～10 mm；差：≥10 mm。

四、統計學方法

結 果

1.120例病人中有42例術后發生LLD(≥5 mm)，術后LLD及發生率比較見表2。

表2 四種下肢平衡方法病人術后LLD發生率比較(例，%)

2.術后LLD差值：當LLD<5 mm時，四種平衡方法間比較差異無統計學意義(P>0.05)。當5 mm≤LLD<10 mm和LLD≥10 mm時，縫線測量法和克氏針測量法減少LLD的效果最佳，兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；但兩組分別與雙側髕骨平齊法和Shuck試驗法間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。雙側髕骨平齊法和Shuck試驗法效果較差，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3.LLD發生率：當LLD<5 mm時，Shuck試驗法的發生例數最少，其次是雙側髕骨平齊法，兩組之間比較差異無統計學意義(P>0.05)；但兩組分別與縫線測量法和克氏針測量法之間比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。當5 mm≤LLD<10 mm時，縫線測量法和克氏針測量法之間發生率相當，雙側髕骨平齊法和Shuck試驗法發生率相近，比較差異均無統計學意義(P>0.05)；但前兩組與后兩組之間比較差異具有統計學意義(P<0.05)；當LLD≥10 mm時，縫線測量法和克氏針測量法兩組中無病人LLD超過10 mm，Shuck試驗法組有4例，雙側髕骨平齊法組有3例，后兩組與前兩組之間比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

討 論

THA是治療髖關節晚期疾患的有效治療手段，能夠緩解關節疼痛，改善功能[4-5]。THA成功的關鍵取決于髖關節生物力學的恢復，尤其是髖關節偏心距和下肢長度的恢復。LLD是THA術后常見并發癥之一，高達27%的THA病人術后發生3～17 mm的LLD，嚴重的LLD可導致腰疼、步態異常、病人不滿意和無菌性松動等，甚至引起法律訴訟[6]。因此，有效減少LLD需要詳盡的術前計劃和準確的術中下肢平衡技術，維持髖關節穩定是THA手術成功的保證。目前，文獻報道THA術中可采用多種下肢平衡技術，但沒有任一技術可作為金標準來避免LLD。本研究比較了四種下肢平衡技術，結果顯示克氏針測量法和縫線測量法可有效減少THA術后LLD的發生，可作為THA術中可靠的下肢平衡技術。

到目前為止，臨床上關于LLD并沒有統一的定義。Sykes等[7]認為，THA術后LLD≥5 mm時，74%的病人主觀感受到下肢長度不等，是引起THA術后效果不佳的潛在原因。肖程程等[8]認為，THA術后LLD>10 mm是不可接受的，LLD≤10 mm病人耐受性良好。基于多數文獻報道，本研究選擇“優、良、差”3個指標評估THA術后LLD。LLD<5 mm作為“優”指標，可近似認為雙下肢等長；LLD介于5～10 mm作為“良”指標，臨床上認為可接受范圍；LLD≥10 mm作為“差”指標，屬于不可接受范圍。

Shuck試驗法可用來平衡下肢長度，但其最主要的作用是評估人工髖關節的穩定性，為了獲得穩定的髖關節往往人為導致術側下肢偏長，同時Shuck試驗法也受麻醉后肌肉張力、術者牽拉下肢力量、軟組織松解程度等影響，往往術后LLD偏大[9]。本研究結果也體現了這一現象，即Shuck試驗法組中病人術后LLD的數值和例數均高于其他三組，且LLD超過10 mm的例數最多。此方法最為簡單，但減少LLD的臨床效果不佳，若術中選擇Shuck試驗法評估下肢長度，需要術者豐富的臨床經驗，根據病人肌肉和肌松等情況進行仔細評估。雙側髕骨平齊法可通過術中觸摸雙側髕骨的下極等解剖部位評估下肢長度差別，通過調整股骨假體的頸長、偏心距、植入深淺、股骨頸截骨部位等方法減少LLD。在本研究中，雙側髕骨平齊法病人術后LLD較 Shuck試驗法稍有改善，但仍有3例病人LLD超過10 mm。究其原因，可能與術中體位擺放不佳、骨盆過度傾斜、雙下肢間隙與身體矢狀位軸線不齊平等因素有關。有文獻報道，術中體位擺放不佳是導致THA術后LLD的重要原因[10]，新的手術入路如直接前方入路等可有效避免體位擺放不佳所引起的LLD。克氏針測量法是通過克氏針標記測量髖臼和股骨近端參考點的位移來判斷下肢長度，以此來調整假體減少LLD，此方法效果優于雙側髕骨平齊法，與縫線測量法相當。因此，克氏針測量病人術后LLD未有超過10 mm者。但是，此方法也受髖臼側缺少明確參考點、髖關節內收外展角度等因素影響，術中需要審慎處理[11]。縫線測量法在原理上與克氏針測量法相似，但它克服了后者在髖關節發育不良病人髖臼側缺少明確參考點的不利影響，但也受體位、縫線張力等因素影響[9]。但是此方法較克氏針測量法在手術操作上稍為簡單，但在本研究中兩法效果相當，都可以有效減少術后LLD。