外側裂入路手術治療基底節區高血壓腦出血的療效分析

隋宇玲

高血壓腦出血占腦血管疾病的30%～40%[1]，具有較高的病死率及致殘率。高血壓腦出血以基底節區出血為最常見，凝血酶、血紅蛋白、血小板等血液成分可使血腫周圍腦組織由近及遠地發生水腫，出現嘔吐、意識障礙甚至昏迷[2]，內科治療包括脫水、降低顱內壓、維持酸堿和電解質平衡，但效果不理想，尤其不適用于出血量>30 ml者[3]，臨床手術常以清除血腫，去除骨瓣來實現降低顱內壓，以挽救病人生命并減輕急性期機械壓迫及血腫代謝產物造成的腦損傷。基底節區及其周圍解剖結構復雜，手術入路的選擇原則應該是在離血腫中心最短且能獲得良好視野[4]。以往基底節區出血多采用經顳葉入路清除血腫，但術中難免破壞顳葉皮層，術中副損傷較大，術后腦水腫明顯，經外側裂入路手術治療基底節區出血，既能迅速清除腦內血腫，又能充分止血和減少腦損傷，是最佳手術入路的選擇[5]。我們采用外側裂入路手術治療基底節區高血壓腦出血病人42例?，F報道如下。

對象與方法

一、對象

2014年10月～2018年6月在我院接受治療的高血壓基底節區腦出血病人82例。入選標準：有高血壓病史，經顱CT檢查確診為基底節區腦出血[6]，出血量39～85 ml(血腫量計算采用多田公式，即血腫量=血腫最大層面長徑×血腫最大層面短徑×血腫的高度×1/2)；其中男性49例，女性33例，年齡39～74歲，平均年齡(55.7±4.6)歲，發病至手術時間2～6小時，平均(3.8±1.1)小時，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分6～9分，平均(7.4±0.5)分。排除標準：合并心肝脾肺腎等重要器官病變。隨機分為兩組，對照組40例，其中男性24例，女性16例，年齡39～74歲，平均年齡(55.3±4.8)歲，發病至手術時間2～6小時，平均(3.6±1.2)小時，GCS評分6～9分，平均(7.2±0.6)分。觀察組42例，其中男性25例，女性17例，年齡39～74歲，平均年齡(56.1±4.4)歲，發病至手術時間2～6小時，平均(4.0±1.0)小時，GCS評分6～9分，平均(7.6±0.4)分。兩組病人的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。全部手術由同一手術組操作，入選病人均簽署知情同意書。

二、方法

1.手術方法：仰臥位，全麻插管，頭偏向健側。觀察組采用經外側裂入路手術：于患側行額顳開顱，切開硬腦膜，暴露外側裂，在外側裂銳性分離蛛網膜，從外側裂池釋放腦脊液降低顱內壓[7]。以側裂點自然間隙為中心，分離外側裂，棉片保護額顳葉，向兩側牽拉額顳葉，顯露島葉，切開島葉進入血腫腔，用吸引器抽吸血腫，對活動性出血行電凝止血，血腫腔覆蓋止血材料，以人工材料減張水密縫合硬腦膜，于硬膜外留置1枚引流管，接引流裝置。對照組采用經顳葉皮層入路手術：于顳中回進入血腫腔，用吸引器抽吸血腫，對活動性出血行電凝止血，血腫腔覆蓋止血材料，以人工材料減張水密縫合硬腦膜，于硬膜外留置1枚引流管，接引流裝置。

2.觀察指標[8]：觀察兩組病人的手術時間，術后24小時行 CT 掃描，計算病人血腫清除程度；以格拉斯哥昏迷量表(GCS)對病人的術后意識障礙進行評價，分數越低，意識障礙越重。并比較兩組病人的術后腦水腫情況及并發癥發生情況；采用日常生活能力量表(ADL)對病人術后的生活能力進行評價，分數越高，病人生活能力越好。

三、統計學方法

結 果

1.兩組病人手術時間和血腫清除程度比較見表1。結果表明，觀察組手術時間略長于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組血腫清除程度更好，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組病人的手術時間和血腫清除程度比較

2.兩組ADL評分和GCS評分比較見表2。結果表明，治療后7天內兩組GCS評分有明顯差異，觀察組病人的ADL評分在術后30天、90天和120天均優于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3.兩組病人3天、5天、7天腦水腫程度和術后并發癥情況比較見表3。結果表明，觀察組病人術后3天、5天、7天腦水腫程度明顯輕于對照組。觀察組平均中線移位分別為0.3 cm、0.5 cm、0.4 cm，對照組平均中線移位分別為0.4 cm、0.6 cm、0.6 cm。提示經側裂清除血腫術后腦水腫程度更輕，持續時間更短。觀察組術后并發癥發生率為45.24%(19/42)，對照組為67.5%(27/40)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

討 論

高血壓腦出血是由于高血壓病人腦血管內膜層粥樣硬化、平滑肌纖維變、淀粉樣變、脂肪樣變等，導致血管壁張力下降，脆性增加，在外界刺激下易發生腦血管破裂出現[9]。一般病人在發病20～30分鐘后血腫形成，1～2小時即可達高峰，手術時機和手術入路的選擇至關重要。一般認為出血6小時以內手術效果最佳[10]，超早期或早期清除血腫對保護腦組織、減輕血腫壓迫半暗區腦組織有重要價值。有學者對高血壓腦出血手術治療方式進行了探索，其中包括傳統顯微手術和內鏡治療。其中，3D-Slicer結合神經內鏡手術治療基底節區高血壓腦出血可縮短手術時間，減少出血量，降低血腫殘留量，提高血腫清除率[11]。但內鏡設備昂貴，手術較為復雜，普及程度低。傳統顯微手術治療高血壓腦出血的手術入路包括傳統的經皮質入路和經外側裂入路兩種，經皮質入路會因經皮質切開進入血腫區，嚴重損傷腦組織，也就增加了術后腦水腫、神經功能缺損的癥狀，感染等并發癥的發生幾率也隨之增加。經外側裂入路僅需切開少許島葉皮質，即可達血腫腔，及時地觀察活動出血，處理責任血管，不對額顳皮層造成額外的損傷，手術路徑短，腦損傷更小，減少了神經功能的損害，大量放出腦脊液，進行減壓，在血腫清除程度、抑制再出血發生和遠期神經功能恢復方面都優于經皮質入路[12]。

表2 兩組病人ADL評分和GCS評分比較

表3 兩組病人術后并發癥比較(例，%)

本研究中，使用傳統顯微手術經外側裂入路對基底節區高血壓腦出血病人進行手術治療，相較于經皮質入路手術，經側裂入路因為要分離外側裂，手術時間略長，常規入路直接進皮層，時間略少，大約相差10～15分鐘，側裂分離技術越熟練差別會越小。本組觀察組手術時間略長于對照組，但差異無統計學意義。本文觀察指標中增加了術后腦水腫這一項，具體指標為術后3、5、7天的中線移位數值。這項指標直接影響病人術后的意識狀態，而后者將影響肺內感染、消化道出血等并發癥的發生率。本研究顯示，觀察組病人血腫清除效果好，腦水腫程度更輕，術后再出血風險低，神志恢復更快，功能恢復更好，生活能力更強，術后并發癥少。但手術中應注意，在熟練掌握纖維神經解剖技術的同時，術中應注意保護大腦中動脈、外側裂區域的引流靜脈等重要血管和腦組織，避開功能區，防止手術后出現腦梗死及靜脈回流障礙而加重腦水腫[13-14]，如病人出現因豆紋動脈導致出血多的情況，應先進行前部血腫清除、止血。對島葉表面發藍區，血腫可有包膜，不完整的包膜質稍韌并與腦組織粘連，應先清除大部分血腫，擴大操作空間再行其他處置。術中吸引器抽吸力不宜過大，清除血腫應自中央向周邊，在內囊出血深部近丘腦處形成的小血凝塊可選擇保留，防止傷害重要腦組織[15]。在清除血腫后不宜采用電凝止血，推薦使用止血材料對小血管滲血處覆蓋止血，以減少腦組織損傷，對血腫腔壁上出現活動性出血則應使用雙極電凝止血，功率不宜過大。術后仍然需控制血壓、血糖，術后需要進行一段時間的Ca+拮抗劑擴血管和相應的擴容處理，定期復查CT[16]。