高功率鈥激光在膀胱頸攣縮病人行頸部楔形切開術(shù)中的應(yīng)用

徐安 李東 張瑜 楊剛剛 趙樹田

膀胱頸攣縮(bladder neck contracture，BNC)是重要的膀胱頸部梗阻，可為先天性或后天性。后天性BNC多與慢性炎癥如尿道炎、慢性前列腺炎及前列腺手術(shù)有關(guān)，主要表現(xiàn)為排尿困難、尿線細等，臨床一旦被確診，多需手術(shù)治療。我院應(yīng)用科醫(yī)人80～100 W，550 um醫(yī)用鈥激光手術(shù)系統(tǒng)，對30例膀胱頸攣縮病人實施膀胱頸部楔形切開術(shù)，效果良好。現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2015年 5 月～ 2018 年10月我院收治的膀胱頸攣縮病人60例，均為男性，年齡45～80歲，其中前期已行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)48例，初期排尿通暢，術(shù)后6～15個月出現(xiàn)漸進性排尿困難，表現(xiàn)為尿線細，尿不盡等，其中5例術(shù)后有反復(fù)的不同程度的泌尿系感染。慢性前列腺炎者12例，病程10～15年，平均12.5年，口服抗生素及α受體阻滯劑坦索洛新，尿線細等癥狀無明顯改善，生活質(zhì)量影響明顯，手術(shù)意愿強烈。入選標準參考文獻[1]：(1)排尿不暢、尿線細，排除前尿道狹窄，膀胱結(jié)石，經(jīng)尿動力學(xué)排除神經(jīng)源性膀胱；(2)尿流率檢查<10 ml/s或和B超監(jiān)測膀胱殘尿逐漸增多；(3)內(nèi)鏡檢查主要表現(xiàn)為膀胱頸口僵硬縮小，組織黏膜蒼白、缺少血管分布、膀胱頸堤壩樣抬高呈或環(huán)形隆起，在沖水或排尿動作時松弛或收縮功能差，甚至無松弛或收縮。將60例病人采取隨機對照原則分為對照組和實驗組，每組各30例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

二、方法

1.手術(shù)方法：對照組行經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)，實驗組行高功率鈥激光頸部楔形切開術(shù)。全麻或硬膜外麻醉，截石位，術(shù)前長期留置導(dǎo)尿管者膀胱尿道內(nèi)灌注碘與生理鹽水1∶10混合液消毒，置入F26號膀胱鏡或電切鏡，操作通道置入科醫(yī)人550 um鈥激光，功率80～100 W，沿膀胱頸部5點及7點切開至頸部肌層，深達包膜，對膀胱頸口攣縮開口細小者，先行膀胱鏡直視下置入導(dǎo)管或?qū)Ыz，在導(dǎo)管或?qū)Ыz引導(dǎo)下用500 um 激光切開一通道，鏡鞘擴張置入膀胱，再切割瘢痕組織，近端與三角區(qū)平面持平，遠端高于三角區(qū)，略呈15度坡度，術(shù)中保護雙側(cè)輸尿管口，楔形切除膀胱頸部組織，30度鏡從后尿道窺見膀胱三角區(qū)，精細修整膀胱頸部創(chuàng)面，仔細止血，生理鹽水充盈膀胱后退出膀胱鏡或電切鏡，按壓腹部，尿線粗，無尿失禁現(xiàn)象，術(shù)后留置Fr18～Fr22號雙腔導(dǎo)尿管。

2、觀察指標： 比較兩組病人手術(shù)時間、導(dǎo)尿保留時間、術(shù)中失血量、住院時間，癥狀改善情況、并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后6個月QOL評分、IPSS評分、膀胱殘余尿量(PVR)和最大尿流率(Qmax)。術(shù)中出血量按(血水的血紅蛋白×血水總量)/病人術(shù)前的血紅蛋白=出血量(ml)進行估算。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

1.兩組手術(shù)指標比較見表1。結(jié)果表明，實驗組手術(shù)時間、導(dǎo)尿保留時間、術(shù)中失血量和住院時間均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組病人手術(shù)指標比較

2.兩組癥狀改善情況比較見表2。結(jié)果表明，兩組治療前QOL評分、IPSS評分、PVR和尿流率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組QOL評分、IPSS評分、PVR和尿流率均顯著優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，并且實驗組病人改善程度較大。

3.兩組病人6個月隨訪指標比較見表3。結(jié)果表明，實驗組QOL評分、IPSS評分、PVR和尿流率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

4.兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較見表4。結(jié)果表明，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人癥狀改善情況比較

表3 兩組病人6個月隨訪指標相比較

表4 兩組病人并發(fā)癥比較(例，%)

討 論

慢性前列腺炎及前列腺增生(BPH)是引起中老年男性下尿路癥狀的主要病因。目前，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是治療BPH的金標準，膀胱頸攣縮是其術(shù)后影響遠期效果及排尿功能障礙病因之一，發(fā)生率1%～20%[2]，主要表現(xiàn)為漸進性排尿困難，多發(fā)生于術(shù)后9個月內(nèi)[3]。TURP術(shù)后發(fā)生BNC主要與以下因素有關(guān)：(1)小體積的前列腺增生(<30 g)較大體積前列腺的病人術(shù)后易發(fā)生BNC，可能與小體積前列腺血供多不豐富，多伴有腺體的慢性纖維化，術(shù)后上皮組織重新覆蓋困難，易于瘢痕化形成有關(guān)[4]；(2)術(shù)中膀胱頸腺體切除不完全，殘留腺體過多，導(dǎo)致切口粘連，頸口縮小[5]；(3)操作不熟悉，單位時間切除重量<0.5 g/min、電流電凝強度過大、膀胱頸長時間大面積電灼造成組織損傷過度等因素損傷膀胱頸環(huán)狀纖維、術(shù)后創(chuàng)面纖維化修復(fù)，頸口環(huán)形縮窄[6]。瘢痕體質(zhì)以及合并慢性前列腺炎，術(shù)后反復(fù)的泌尿系感染亦是 BNC 發(fā)生的危險因素，前列腺增生合并慢性前列腺炎電切術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮顯著高于單純前列腺增生者[7]。

慢性前列腺炎是中年男性排尿障礙的首要病因，膀胱頸長期受到炎性因子刺激，局部內(nèi)環(huán)境改變，纖維組織增生，膀胱頸后唇抬高，導(dǎo)致膀胱出口梗阻，二者互為因果，癥狀反復(fù)發(fā)作。有研究認為，慢性前列腺炎合并排尿困難多半是膀胱和后尿道平滑肌或橫紋肌功能性紊亂[8]，藥物治療往往有效，而膀胱頸切開手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)逆行射精。因此，對于慢性前列炎致膀胱出口梗阻病人手術(shù)應(yīng)持謹慎態(tài)度，應(yīng)嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，在系統(tǒng)而規(guī)范的藥物治療后，綜合評估病人臨床癥狀和B超監(jiān)測膀胱殘余尿量的變化等因素，經(jīng)膀胱鏡檢查確認膀胱出口梗阻再行手術(shù)，對年輕未生育者不建議手術(shù)，否則可因逆行射精而導(dǎo)致不育。本資料中慢性前列腺炎手術(shù)病人12例，病程平均12.5年，有反復(fù)口服抗生素及 α受體阻滯劑坦索洛新史，行膀胱鏡檢查確診后再行手術(shù)，手術(shù)效果滿意。

膀胱頸攣縮的治療方法主要包括尿道擴張術(shù)、腔內(nèi)手術(shù)治療及YV形膀胱頸重建術(shù)等[9]。尿道擴張術(shù)需長達2年的反復(fù)擴張，且不能阻止攣縮進展，并可能出現(xiàn)尿道感染，假道形成等并發(fā)癥，多用于不能耐受手術(shù)者。腔內(nèi)手術(shù)是目前公認的首選治療方案，主要包括經(jīng)尿道膀胱頸口電切術(shù)及經(jīng)尿道膀胱頸口切開術(shù)，手術(shù)機械主要有冷刀、針狀電極、激光、電切刀等。冷刀不能徹底切除瘢痕，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[10]；電切鏡下切除瘢痕效率雖然較冷刀大大提高，而其電流強度大、電凝熱損傷等對周圍組織產(chǎn)生較大的副損傷，容易導(dǎo)致BNC 復(fù)發(fā)[11-12]。鈥激光作為新型的醫(yī)療設(shè)備，其優(yōu)勢在于能量可以被水大量吸收，從而限制了組織穿透深度在0.3～0.5 mm，去除組織產(chǎn)生的凝固層為 0.1 mm，不會產(chǎn)生組織水腫、壞死，并且術(shù)中止血效果好，術(shù)野更清晰，能夠直視下精細高效汽化、切割組織，使手術(shù)創(chuàng)面平整，有效減少了瘢痕形成及攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時鈥激光能調(diào)整不同能量和脈沖。高功率鈥激光能更有效地阻止凝固和汽化，有好的止血效果[13]。本資料術(shù)中均未見明顯出血，手術(shù)時間短，術(shù)后無1例行膀胱沖洗，留置導(dǎo)尿管2～3天后撥除。

完全切斷縮窄環(huán)和徹底切除瘢痕組織是手術(shù)成功的關(guān)鍵。通過本組臨床操作，總結(jié)操作要點如下：(1)直視下向前推進光纖，后尿道精阜及內(nèi)外括約肌的解剖結(jié)構(gòu)更加清晰可辨，操作前首先觀察膀胱頸后唇與雙輸尿管口的距離及精阜位置，保護雙輸尿管口。(2)多種方式，如點狀、線狀汽化切割聯(lián)合運用，對膀胱及尿道組織損傷更小，操作更安全。(3)術(shù)中選擇3、6、9、12 點位置切開，至少保證了在一個點上切斷瘢痕纖維環(huán)，使膀胱頸口纖維組織有效松解。(4)在 5～7 點區(qū)域分塊汽化切割，保持膀胱頸與三角區(qū)齊平。(5)對于膀胱內(nèi)口嚴重狹窄者，甚至如針眼狀，可在導(dǎo)管或?qū)Ыz引導(dǎo)下首先建立一通道，沿通道放射狀切開狹窄環(huán)，分段切除瘢痕纖維。

高功率鈥激光治療膀胱頸攣縮，既能減少術(shù)后瘢痕形成復(fù)發(fā)，又具有出血少、操作方便、微損傷、精細切割、病人恢復(fù)快等優(yōu)勢。