輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術應用于>2 cm上尿路結石的臨床療效和安全性

李強 王文佳 宋志強 李勝文

[摘要] 目的探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石取出術應用于治療>2 cm上尿路結石的臨床效果和安全性。方法2014年1月～2017年1月收治的上尿路結石并行輸尿管軟鏡鈥激光碎石取出術治療的病人102例，分析病人年齡、性別、結石大小、部位、碎石時間、結石清除、并發癥等臨床資料，總結分析手術有效性和安全性。結果102例病人結石平均累計最大徑線(CSD)(34.1±9.8)mm；平均碎石時間(28.56±20.45)分鐘;平均手術時間(44.18±20.45)分鐘；平均住院時間(7.2±2.4)天；102例病人中11例術后發生并發癥，占10.78%，包括發熱、腰痛、血尿、石街等，未見膿毒血癥、感染性休克等嚴重并發癥。多因素回歸分析顯示，病人術后結石清除率度的獨立影響因素為腎積水，術后并發癥發生危險因素為手術時間(P<0.05)。結論將輸尿管軟鏡鈥激光碎石取出術應用于臨床直徑大于2 cm的上尿路結石病人，臨床安全性高；手術結石清除率與腎積水有關，手術時間長短是影響病人術后并發癥發生的一種危險因素。

[關鍵詞]輸尿管軟鏡鈥激光碎石取出術； 上尿路結石； 安全性

Clinicalefficacyandsafetyofureteroscopicholmium:YAGlaserlithotripsyinthetreatmentofupperurinarytractstoneslargerthan2cm

LIQiang,WANGWenjia,SONGZhiqiang,etal.

(BeijingHuaxinHospital,Urology,Beijing100016,China)

[Abstract]ObjectiveTo study the Clinical efficacy and safety of ureteroscopic holmium: YAG laser lithotripsy in the treatment of upper urinary tract stones larger than 2cm.MethodsA total of 102 cases from January 2014 to January 2017 of upper urinary tract calculi treated with ureteroscopic holmium:YAG laser lithotripsy were included in the study.Analyze the clinical data of patients with age, sex, size, location,time of lithotripsy,stone removal and complications were retrospectively, and summarize the effectiveness and safety of operation.ResultsThe mean cumulative maximum diameter of calculi is(28.56±20.45)min,the mean operative time is (44.18±20.45) min,the average hospitalization time is(7.2±2.4)days,the mean lithotripsy time is (28.56±20.45)min,and the mean length of hospitalization is (7.2±2.4)days.Complications occurred in 11 of 102 patients (10.78%), including fever,low back pain,hematuria,stone street and so on;There were no serious complications such as sepsis and septic shock.Multivariate regression analysis showed that hydronephrosis was the independent influencing factor of stone clearance rate and operative time was the risk factor for postoperative complications(P<0.05).ConclusionThe application of ureteroscopic holmium:YAG laser lithotripsy in the treatment of upper urinary tract calculi with clinical diameter larger than 2cm has high clinical safety.The rate of stone clearance is related to hydronephrosis, and the duration of operation is a risk factor for postoperative complications.

[Keywords] ureteroscopic holmium: YAG laser lithotripsy; upper urinary tract stones; safety

上尿路結石包括腎結石和輸尿管結石，臨床具有較高的發病率。病人主要表現為血尿、尿頻、尿痛、腰腹部疼痛等[1]，若治療不及時對病人日常生活和工作造成嚴重不良影響。臨床治療方案依據結石大小治療方案不同，直徑≥2 cm的腎結石多采用經皮腎鏡碎石取石術；直徑≤2 cm的腎結石應用輸尿管軟鏡碎石取石術；若病人輸尿管條件較好且腎結石直徑<2 cm則臨床應用體外震波碎石術治療[2]。隨著臨床微創技術進步，發現輸尿管軟鏡碎石取石術(fURS)在治療直徑超過2 cm的輸尿管結石和腎結石治療中有一定效果，但應用安全性和療效仍存在一定爭議。為探討直徑≥2 cm腎結石或輸尿管上段結石應用fURS的臨床安全性和效果，分析與結石清除率相關的影響因素和并發癥危險因素，我們回顧性分析我院收治的102例直徑≥2 cm的上尿路結石行輸尿管軟鏡鈥激光碎石取出術病人臨床相關資料。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2014年1月～2017年1月我院收治的上尿路結石并行輸尿管軟鏡鈥激光碎石取出術治療病人102例，男性63例，女性39例；年齡32～61歲，平均年齡(45.8±7.5)歲；BMI平均水平(24.34±4.23)kg/m2。102例病人中合并高血壓16例(15.69%)，合并糖尿病5例(4.90%)，合并高尿酸血癥3例(2.94%)，解剖性/功能性獨腎2例(1.96%)，腎小管酸中毒1例(0.98%)。102例病人腎結石93例(91.18%)，輸尿管上段結石9例(8.82%)；其中21例為腎下盞結石(20.59%)，2例病人為輸尿管結石合并腎結石(1.96%)；102例病人結石平均累計最大徑線(CSD)(34.1±9.8)mm，AF體積平均值(8813.5±7753.4)mm3，球體積(6487.2±11732.4)mm3。納入標準：(1)入院后診斷為上尿路結石，包括腎結石或輸尿管上段結石(結石平面在L4平面以上)[3-4]，累計最大徑線超過2 cm，且接受輸尿管軟鏡鈥激光碎石取出術手術治療(包括一期手術和二期手術)；(2)病人及家屬具有良好的依從性，配合臨床治療和隨訪，自愿簽署知情同意書；排除標準：(1)合并影響治療效果的全身性疾病，如脊柱畸形、輸尿管狹窄、馬蹄腎，循環系統障礙、肝腎功能不全、嚴重高血壓；(2)凝血功能障礙；(3)明顯手術禁忌證。

二、方法

1.手術方法：均接受fURS治療，術前2周給予留置輸尿管支架。全身麻醉，取膀胱截石位，術中拔除支架，并應用輸尿管硬鏡斑馬導絲輔助探查患側輸尿管情況；探查時注意上行達腎盂位置，若導絲探查過程中有上段結石存在，應將結石推至腎盂位置；探查過程中注意核查是否存在輸尿管狹窄，探查完成后退出硬鏡，置入輸尿管引導鞘和輸尿管軟鏡，若在操作過程中輸尿管扭曲無法導入時可通過導絲引導和泵低壓灌注沖洗直視下進行調整以確保插入腎盂；確定結石部位后將光纖置入并進行激光碎石。術后確定無結石殘留后留置輸尿管支架兩周，做好病人病情觀察和監護。術后隨訪有石街存在時進行如下處理：輸尿管上段或中段致密結石首先嘗試ESWL處理，若失敗則再次進行fURS治療；輸尿管下段或壁內石街則在局麻后去除輸尿管支架，應用輸尿管鏡套取較大結石碎片；存在石街的病人應保證每日飲水量在2500～3000 ml范圍，并口服坦索羅辛0.2 mg/d。

2.觀察指標：應用自制的信息問卷調查表收集病人臨床相關資料，包括一般信息和疾病指標，一般信息包括病人性別、年齡、BMI、既往史、基礎疾病、手術史等，疾病指標包括結石大小、數量、部位、手術時間、碎石時間、術后并發癥、結石清除率、住院時間；以結石清除率、并發癥發生率為主要結局指標，手術時間、碎石時間、住院時間為次要結局指標。結石大小評價通過累計最大徑線CSD、Ackermann’s公式體積(AF體積)、球體積公式。結石清除以尿路平片顯示腎盂、腎盞及輸尿管內殘留結石大小不超過4 mm定義為結石完全清除。

三、統計學方法

采用SPSS 19.0軟件處理分析數據，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，多因素Logistic回歸分析評估結石清除影響因素和術后并發癥危險因素。P<0.05為差異有統計意義。

結 果

102例病人均順利完成手術，平均碎石時間(28.56±20.45)分鐘，平均手術時間(44.18±20.45)分鐘，平均住院時間(7.2±2.4)天。

1.結石清除率及其影響因素：102例上尿路結石病人均接受fURS治療。病人術后1個月復查，KUB結果顯示結石排凈92例，結石清除率90.20%；10例病人術后1個月復查未排凈結石，囑大量飲水及藥物排石。術后3個月再次復查，4例排凈，結石清除率94.12%。未排凈者定期復查，若復查結果顯示符合手術指征應接受手術治療。多因素結果顯示患側腎積水是術后結石清除率的獨立影響因素。見表1和表2。

2.術后并發癥及其危險因素：102例病人中術后發生并發癥11例，占10.78%，包括發熱、腰痛、血尿、石街等，未見膿毒血癥、感染性休克等嚴重并發癥。多因素Logistic回歸分析顯示，術后并發癥的獨立危險因素為手術時間。見表3和表4。

討 論

臨床依據病人結石部位和大小不同，選用的取石手術方式不同。美國泌尿外科學會推薦若腎結石<2 cm者應用fURS。中華醫學會泌尿外科分會認為可在輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結石的基礎上，可應用于PCN手術病人術后殘留結石的清除。臨床對于結石超過2 cm者由于負荷過大，為降低術后并發癥多采用PCN治療。PCN手術是臨床超過2 cm結石治療的首選措施，但考慮術后病人并發癥，現臨床逐漸嘗試應用fURS進行>2 cm的結石治療。應用fURS治療結石可降低手術對病人泌尿系統的損傷。有研究顯示[5]，在治療>2 cm結石中，fURS方式術后并發癥發生率低于PCN組，但前者病人清石率(88.2%)略低于PCN組(91.2%)。隨著fURS技術的發展和醫師操作水平、碎石方案的完善，fURS技術逐漸被醫師和病人接受。臨床研究認為，fURS目前在治療>2 cm的結石時病人術后并發癥的發生率約為5%～15%，而結石清除率范圍在75%～90%。劉建河等[6]研究發現，fURS結石清除率為90.9%，高小峰等[7]研究發現fURS治療直徑>2 cm的結石清除率為94.9%，術后并發癥發生率占10.1%。分析國內外應用fURS治療>2 cm結石的術后并發癥，主要以術后發熱為主，其次為石街。術后發熱病人臨床通過抗生素抗感染治療后病人體溫恢復，石街依據病人嚴重程度，主要措施包括大量飲水、重復手術等。

表1 結石清除率及其影響因素分析

表2 影響結石清除率因素的回歸性分析

表3 病人術后并發癥及其危險因素分析

表4 影響并發癥因素回歸性分析

本研究結果顯示，應用fURS治療>2 cm結石，1個月結石清除率90.20%，3個月再次復查結石清除率94.12%。因此，可認為fURS治療>2 cm結石是一種安全、有效的措施。本研究結果發現，患側腎積水是術后結石清除率的獨立影響因素，與基礎疾病、結石負荷等相關性。有研究認為，結石負荷越大，病人術后清除率越低[8]；但本研究結果顯示無明顯相關性，可能與病人自身腎功能水平有關。國外將STONE評分應用PCN術后病人腎積水情況的評估，認為是否存在腎積水對術后結石清除率有明顯影響，但與腎積水嚴重程度無明顯關系[9]。術后并發癥發生與病人手術時間長短有關，若手術時間過長，則術后并發癥發生的危險性較高；手術時間長則灌注時間相對較長，長時間灌注增加感染發生危險，較易引起術后感染發生。因此，臨床手術時應做好方案調整，在保證手術效果的基礎上盡可能降低手術時間，降低術后感染等并發癥發生。

綜上所示，將輸尿管軟鏡鈥激光碎石取出術應用于臨床直徑>2 cm的上尿路結石病人，臨床安全性高。手術結石清除率與腎積水有關，手術時間長短影響術后并發癥的發生，應在控制危險因素的同時提升手術和病人治療效果。