審計人員火眼金睛巧識保險欺詐賠案

王守春 胡振立 劉玉超/中航安盟財產保險有限公司審計稽核部

2018 年，中航安盟保險公司審計人員在對某分公司進行商險業務理賠專項審計時，發現了一起公司內部工作人員與投保人串通合謀，虛構車輛保險事故，騙取公司保險金的惡性保險欺詐案件。投保人王某的車輛在保險公司投保前實際已出險受損，為達到騙取保險金的目的，他伙同保險公司營銷員通過提供虛假的驗車照片成功投保。保單生效幾天后立即報案，騙取了保險公司賠款一萬余元。

一、事出反常必為妖

2018年4月，中航安盟保險公司審計人員在對某分公司的商險業務理賠專項審計時發現一起奇怪的車險案件。一輛在公司剛剛投保了四天的奧迪車，在寬敞的道路上斜著追尾一輛出租車，事故現場簡單明了，追尾的奧迪車負全責，沒有報當地的交警。就是這樣一起簡單的事故，引起了審計人員的注意。事故發生地點道路寬闊，出險時天氣晴朗、駕駛員視野良好，駕駛員為一名28歲男性，具有7年駕齡，在沒有其他因素干擾的情況下怎么可能斜著撞上路邊的出租車了？出險時間在下午，排除疲勞駕駛等因素，理賠人員調查也未發現駕駛員有酒駕、換駕嫌疑。事出反常必為妖！結合該車投保后四天就出險，符合高風險賠案的基本特征，審計人員不由心中暗道：這個賠案只怕有些許問題。

二、碰撞損失不合理

審計人員調閱了賠案案卷，仔細研究了事故的現場查勘、拆解定損材料，竟然又發現了一些異常情況。標的車的定損拆解照片顯示，奧迪車塑料前杠只撞出了輕微的凹痕，但前杠后面的鋼制防撞梁嚴重變形甚至有部分撕裂。奧迪車內傷很嚴重啊！在這次碰撞中，莫非有人施展了“隔山打牛”大法？奧迪車不合常理的損傷，進一步引起了審計人員的重視。結合保單起保后僅僅四天出險的情況，審計人員懷疑標的車輛帶著外傷投保，決定將審計工作重點從理賠轉移到承保環節。

三、驗標審計遇挫折

審計人員帶著疑問調閱了標的車承保前的驗車照片，乍一看奧迪車前后左右都沒有傷，尤其是前杠，完好無損。審計人員非常失落，不禁自問：難道這是一起正常交通事故？自己想多了？自己的直覺出錯了？審計人員將該疑問提交審計組內部研討，根據多年審計經驗，審計組長認為這個案件一定存在問題，不考慮其他疑問，車輛碰撞痕跡出現“隔山打牛”的情況幾乎是不可能的，審計肯定在什么地方有遺漏。組長要求審計人員堅定信心，理清思路，相信自己的職業判斷，繼續追查。審計人員繼續將驗車照片作為檢查的突破口，對照公司承保前驗車的相關要求，多次仔細檢查照片拍攝的合理性、規范性。功夫不負有心人，經過審計人員對驗車照片的前后左右一番仔細研究還真發現了新的異常情況。

四、李逵李鬼都現身

按照公司承保前驗標規定，要對標的車進行不同側面拍照，保證標的車投保時存在的舊傷必須被完整記錄在保單中。標的車是一輛黑色奧迪A6 轎車。再次檢查其右后方向的驗車照片，審計人員眼前一亮，標的車旁邊竟然停放著一輛廠牌、型號與標的車一模一樣的奧迪轎車，如圖1 所示。這兩輛同型號奧迪車停在一起是巧合，還是另有玄機？這難道就是傳說中的“李逵與李鬼”？

審計人員拓寬審計思路，放大了每一張驗車照片、查勘照片，標記照片中車輛的所有特點，包括后備箱亮條、輪胎厚度、輪轂輻條等，進行詳細地分析對比，甚至車輛周圍小樹的特點都不放過，終于在紛繁復雜的信息中有了新的發現。

圖1 標的車右后側驗標照片

事故現場照片奧迪車的右前側輪轂有6 個輻條（如圖2 所示），驗標車輛右前側輪轂竟然有7個輻條（如圖3 所示）；從車前、車后不同角度拍攝的照片，標的車右后輪距離右側樹坑的位置和樹坑的深淺明顯不同；在同一驗標時間，標的車照片一張在陰影里、一張在太陽下，如圖4、圖5所示。

針對上述疑點，審計組召開內部研討會，大家經分析討論，做出如下合理推測：標的車在我司投保前已出險，碰撞部位正好位于車輛右前方；此時標的車機動車損失保險正好脫保，車主王某為轉嫁個人損失，串通我司驗標工作人員，找一輛與標的車同型號車輛與標的車共同拍攝驗標照片，凡是涉及出險部位（右前方）均用同型號的車輛代替，防止被我司核保人員發現標的車帶傷投保。為驗證上述推測，審計人員繼續查找證據，竟然又發現一張問題照片。

五、原來你是故意的

在另一張疑似偽造的驗標照片中，驗標人員的手指故意遮擋住了審驗車輛旁邊另一輛轎車。若仔細分辨，會發現被遮擋的轎車也是一輛黑色轎車。從雙方車輛停放位置推測，被故意遮擋的車輛應該就是標的車。審計推測，當時真正的標的車前部是有明顯碰撞痕跡的，驗標人為防止核保人員注意到并排停放的標的車引起懷疑，他在拍攝照片時故意用手遮擋，如圖6所示。至此審計組基本可以判定，這是一起內外勾結的保險欺詐案件，雖然賠款金額只有一萬余元，但案件的性質十分惡劣。為盡快將審計結論落實，根據掌握的現有證據，審計組研究后決定立即約談案件中的驗標人。

六、乘勝追擊尋突破

圖2 標的車事故現場照片

圖3 驗標車輛右前側拍攝照片

圖4 驗標車輛右前方照片

經了解，公司車輛驗標人小紅系當地營業機構的保險營銷員。在約談中，審計人員出示了審計證據，提出多個疑問，要求小紅做出合理解釋。在強有力的證據面前，小紅不得不吐露實情：王某的車在實際發生事故時剛好脫保，正常情況下該部分損失將只能由其個人承擔；但當時王某在一位“懂保險”的高人指點下，通過朋友找到小紅“幫忙”投保，同時找來一輛與自己的車型號一樣的奧迪，讓小紅在驗標時通過更換車輛牌照、遮擋、合成等手段拼湊部分虛假驗車照片，掩蓋標的車投保前已有損傷的事實，達到在公司投保、轉嫁個人損失的目的。這些情況與審計人員的估計基本一致。在約談現場，審計人員及時固化證據，并將相關問題及時向分公司管理層反饋。

七、嚴格追責清內鬼

審計組向分公司車險承保及理賠部門詳細反饋了本案件的具體情況，相關部門同意立即開展整改，同時審計組也將該案件通報了分公司管理層。在審計部門的推動下，分公司立即對相關責任人進行查處，解除了與小紅簽訂的代理協議，將其清理出代理人隊伍，并列入公司代理人黑名單，各級機構永不錄用。同時，公司理賠人員聯系王某，嚴肅指出其保險欺詐的事實，要求其返回保險欺詐所得。面對我司的嚴正警告，王某仍百般抵賴，推卸責任，拒不承認保險欺詐的事實。經咨詢公司法律顧問，因公司難以取得王某從事保險欺詐的直接證據且本案涉及金額較小，采用訴訟處理并不是最好的選擇。最終，公司決定將被保險人王某列入公司承保客戶的黑名單，并將其保險欺詐的行為通過各種渠道通報同業公司及行業協會。

八、亡羊補牢未為晚

在本案例中，我司涉案營銷員法律意識淡薄，公司承保、理賠環節也存在內控漏洞，讓不法分子有機可乘。本案賠款已支付，即使公司掌握一定證據，實際追討也將十分困難。目前公司也只能采取對內部人員進行處罰的措施，要根治保險欺詐，既需要公司制定有效、規范的內控管理，還需要保險行業統一行動和公安機關嚴厲打擊的支持。審計結束后，審計部門以審計發現的分公司業務管理漏洞為切入點，要求分公司相關部門認真組織整改，從源頭上解決車險理賠“跑冒滴漏”問題。

圖5 標的車右后方照片

圖6 驗標車輛照片

根據本案情況，審計部門向公司業務條線管理部門提出管理建議：在車險承保理賠管理過程中，應嚴格執行公司內控制度，對承保驗標、理賠查勘定損等重點管控環節建立有效監督機制，落實責任人制度，對承保理賠人員開展持續、長期的廉潔自律教育和專業技能培訓，做到警鐘長鳴。

九、專業經驗很重要

當前保險欺詐的手段越來越隱蔽化、多樣化，甚至出現一些專業欺詐的團伙，極大損害了保險公司的合法權益。上述案例一方面暴露出公司兩核人員專業經驗的不足，同時也說明了審計人員專業經驗的重要性。上述賠案之所以被重點關注與深入挖掘，與審計人員多年的理賠打假經驗密不可分。由此可見，內部審計人員，要多吸收符合公司經營管理需要的專業人士和復合型人才，注重審計團隊在工作經驗和專業素養方面的互補性，組建一支經驗豐富、素質全面、戰術過硬的來之能戰，戰之必勝的審計“鐵軍”。