醫養結合模式下的社區衛生服務中心設計研究

馬冬妮

摘要：探索AD患者社區養老的服務需求，構建規范化的醫養結合社區養老服務模型。訪談法獲取AD患者的家屬需求;觀察法了解調研社區的養老環境與設施，根據調研結果為社區養老服務設計提供指導。得到社區醫養結合養老服務模式設計模型。在服務設計方法學的指導下，建立高效可靠的社區醫養結合服務體系，促進社區醫養服務模式理性化和人性化，對之后AD患者的社區醫養服務設計提供參考和借鑒。

關鍵詞：AD患者社區養老醫養結合服務設計

中圖分類號：J59? ? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1003-0069 （2020） 01-0096-04

引言

伴隨著我國逐漸邁入老齡化社會，養老問題日趨嚴峻，養老問題不僅涉及經濟和社會問題，更是家庭文化、社會文明、道德輿論交織的復雜綜合性問題。老年人是疾病的高發群體，在老年患者中，AD患者占據較大的比重，嚴重影響著患者及患者家庭的生活?；谶@一背景，本文對AD患者的養老模式進行探究，并將時下新興發展的“醫養結合”模式，與當下我國大力普及的社區基礎衛生服務中心模式相互結合，試圖構建一種科學的“社區AD患者醫養結合”服務體系，從多方面緩解家庭養老負擔、降低專業醫養服務的費用開銷，從研究意義上不僅為我國綜合醫療體系的發展及養老結構指引方向，也在一定程度上彌補了現有養老模式在“醫療”方面的缺失[1]。

一、AD患者的醫療與養護現狀

阿爾茲海默癥（AD）俗稱老年癡呆，臨床上表現為記憶障礙、失語、執行功能障礙及人格和行為改變等，阿爾茲海默癥（AD）患者占癡呆患者的絕大數，國際阿爾茲海默癥協會預測到2050年，阿爾茲海默癥患者的數量將達到6100萬，其中中國阿爾茲海默癥的患者數量超過其他工業化國家患者數量的總和。

目前大部分阿爾茲海默癥患者都依托家庭養老，依靠家屬進行照料。由于家庭中有AD患者的出現，患者家屬不僅面臨著時間地點的雙重受限，還要承擔著照顧患者的體力付出以及精神壓力，這會直接影響家屬的生活工作水準和社交活動?，F今國內外的研究表明AD患者照顧者的精神狀況要顯著低于非AD照顧者，阿爾茲海默癥患者在家庭中不能得到很好的治療，患者不僅給家庭帶來經濟負擔，也影響著家庭關系和諧和家屬自身的身體健康。

部分患者選擇專業的醫養機構養老，專業的醫養機構不僅能為阿爾茲海默癥患者提供專業化的醫療服務、心理及生活照顧，有效緩解家屬沉重的照顧壓力和負擔。但其存在流程化和模式化的特點，難以細膩照顧每個老人的不同心理及情緒，且無法滿足老人對家庭生活心理需求，老人常常感到孤單，缺乏安全感。并且專業醫養機構的費用支出巨大，對一般家庭經濟造成巨大負擔。

依托社區養老是時下流行的新興養老方式，當代小區當中往往建設有醫療服務站、老年活動中心，很多一、二線城市街道提供老年日常體檢站、或老年看護院。在部分新興高檔社區中，甚至直接為居住老年人提供專業化的養老服務，對特殊疾病的患者采取專業化的治療方法，這使得老人不用離開自己久居的社區環境就能得到較專業、有效的養護服務。這種養老模式改善了居家養老服務不專業、料理人員缺乏和機構養老成本壓力過大的缺陷。因此，社區養老集合了社會各資源的優勢，為AD患者提供了集中管控的可能性[2]。

二、AD患者不同養老模式的利弊分析

事實證明，愉悅的精神照料比豐富的物質照料對老人的康復更有利。老年人的精神照料主要來自家庭，家庭中的精神交流能夠提升老年人的安全感和幸福感，增進老年人的生活勇氣，其優勢是社會養老機構無法替代的。但是隨著我國計劃生育政策推行，生育率普遍降低。這導致家庭養老資源不足，養老能力也逐漸減弱，家庭養老缺乏專業性，老人在醫療方面不能得到很好的照料。

依托醫養機構進行養老無疑能夠減輕患者家屬的照顧壓力，緩解家庭照料引發的矛盾壓力，使患者獲得專業化的治療和有序的養老生活，從心理層面來說，醫養機構養老在AD患者之間建立了另一種社會支持網絡，對患者的身心健康極有幫助。但是專業的醫養機構需要巨大的資金支持來維持照顧水準，不僅對患者家庭帶來巨大壓力，對政府財政來說也是巨大負擔。另外，醫養機構往往根據制度和流程運轉，不能針對每一個患者需要提供針對性的治療服務，精神層面會使患者感到缺少人情味，老年人患者也會因為離開他們熟悉的家和子女而產生嚴重的失落感;甚至因為缺少親情因素，患者家屬面臨著社會輿論指點。

社區養老符合我國未富先老的國情和特點，我國人口老齡化是在我國經濟尚未成熟，物質條件還不夠充裕的國情下發展來的，社區養老與機構養老相比，可以更低的成本滿足不同層次老年人群的養老需求，社區養老與居家養老相比，又具有靈活性醫療專業性和覆蓋面廣的優勢，可以讓家庭有困難的老人獲得養老照料，對穩固家庭和諧起到支撐作用，社區養老也符合中華民傳統理念中老人不愿離開社區和家庭環境養老的思想。醫養結合的社區養老模式是最近幾年隨著人口老齡化的社會程度加劇而出現的新興發展模式。

三、社區醫養結合養老模式介紹

醫養結合是強調醫療資源和養護資源相結合，是對傳統居家養老和機構養老的充實與完善，在養老服務體系中，注重老年人的健康醫療管理服務。醫養結合養老模式是集“醫”、“養”、“護”三位于一體，包括老年人健康護理、疾病診斷治療等專業化的醫療服務和日常生活照料、文化娛樂活動等養護服務[3]。

社區“醫養結合”服務，定義為社區老人結束職業生涯后，由于私人觀念、家庭因素、社會輿論等問題的綜合影響，不選擇居家養老和機構養老方式，而是選擇在社區安度晚年，在社區基本服務提供的根本之上，增添了“醫養結合”的特征，將“醫療保障”加入到養老體系中來，醫養結合依托社區養老服務中心為載體，可以向老年人提供基本的醫療服務和養護服務，對老年人來說具有離家近就醫、提供基本的醫療護理和疾病防治服務等優勢，可以有效緩解老年人就近養老的心理需求和城市養老設施不足的矛盾。社區養老服務中心不同于社區的其他部門，是由政府籌辦運營的非贏利機構，也是整個養老服務體系的關鍵樞紐，社區養老服務中心要滿足老年人的基本需求，同時也要注重智能化服務的運用，社區養老服務的利益相關人員遍布于整個社會，需要加強各個機構單位的深層次交互與合作[4]。

四、AD患者養老模式調研及需求分析

（一）調研對象：對山東省榮軍醫院、濟南頤和老年公寓進行了實地走訪調研。針對濟南市“名士豪庭”小區內4戶AD患者家屬進行訪談調研工作，對小區社區環境進行實地走訪。

（二）調研執行：對采訪榮軍醫院AD護理部主任和醫保主任進行訪談，深入了解AD癥的醫學應對方法。 對濟南頤和老年公寓進行實地調研走訪，了解專業醫養機構的服務模式。

由于AD患者的身體特殊性，本次調研設計了訪談提綱，以結構式的訪談調研為主，調研由淺入深，從較為簡單的了解社區養老環境和服務模式，老年人學歷和年齡問題開始，逐步聚焦在核心的患者家屬在護理上面臨的困難和護理模式需求。圍繞AD患者及家屬的養老需求，社區養老環境設施等方面來理解AD患者。

（三）調研結果研究

1.本次調研對象為“名土豪庭”小區內的4戶AD患者及家屬，關于老年人身體狀況、對社區醫療服務需求和健康管理需求進行訪談調研，總結用戶需求：由于自身工作較忙，老人需要特殊護理照顧和生活事件提醒，如用藥時間等;老人需要身邊時刻有人照料，即使家屬有時間專門照護，但老人的心理問題，健康問題及隨之伴發的并發癥等一系列問題，對于家屬來說，是一個嚴峻的考驗;應將專業護理與康復理療結合精神照護全面啟動，系統化解決老年人的后顧無憂;護理院應該配有專業的門診中心，醫療康復中心，健康護理照護中心，護理院有經驗豐富的醫生輪流坐診，確保老人能夠及時就醫。

2.該小區內健身設施比較陳舊，老年人活動的地方沒有設置扶梯和防滑設備，草坪綠化設施不鮮明，不利于AD患者的康復訓練。小區的社區中心門診大廳由于面積和建設規模相對醫院較小，社區通常會為了節省面積將掛號收費取藥高血壓檢測等功能區域設置到一起，由于空間的局限性和社區門診人員的流動性，社區沒有將患病人群和預防保健人群分離開來，老年人不易看病掛號，由于身體免疫力較弱也容易受到其他患者的交叉感染;社區老人的健康信息存在碎片化和不完整的現象，社區管理人員對個人健康檔案的重視性程度較低，并且多數還是采用紙質檔案來記錄健康情況，個人信息容易丟失，查找也比較困難，健康信息的集中管理匱乏。

3.濟南頤和老年公寓：濟南頤和老年公寓具有醫院資質的護理院。是經濟南市民政局、衛生計生委批準設立的非營利性社會福利養老機構。集醫療、康復、護理和生活照料為一體，“醫養結合”面向社會，為失能、半失能老人提供專業護理和養老服務，設有床位200張，有內科、康復醫學、中醫、臨終關懷等科室。擁有一支具有執業資質、獻于養老事業，為老人服務的臨床老生、護士、護理員人才隊伍。

該老年公寓中的老人大部分至少患有兩種以上的疾病，并且無法自理，主要通過觀察法和對醫護人員的溝通總結老人的基本特征。通過與主治醫生的交談，了解到該養老社區老人的主要特征，即部分是患有阿爾茨海默癥，腦梗后遺癥等的重病號。通過調研發現，濟南頤和老年公寓康復護理服務，設置了相應的康復病房，有專門為老人設立的診療室和老年疾病治療室，患者可以受到精神和身體照料，在享受養老服務的同時享受醫療服務。院內設置養老院、臨終關懷等科室，配備數字式心電圖機、多參數監護儀、生化儀、呼吸機等，能夠為失能患者提供康復治療，在老年人房間內設有緊急呼叫系統、專業護理床位、防滑地板、防摔扶手等。無論在居住條件還是養老服務水平都能為老年人提供專業化的護理，滿足老年人及家屬的養老服務需求。

（四）需求分析

1.養護服務需求：提供專業的老年人護理養護服務，提供生活照顧和文化娛樂活動，提供足夠的空間來對老年人提供喝茶、看報、散步等業余愛好生活。

2.醫療服務需求：AD患者及家屬對養老服務滿意與否的前提是醫療服務的優劣，而目前的社區衛生服務中心沒有專門為老年人提供診療室和老年疾病治療室，流線上也未將老年人和其他患者劃分，老年人要與其他患者共用醫療資源，老年人需要一個養老的醫療環境，才可以放心養老，安度晚年生活。

3.社區中心環境合理化需求：社區內應該有AD老人活動區域，草坪綠化區域、防滑及扶手設置等。社區門診內的患病人群及預防保健人群應該分開[5]。

（五）AD患者依托社區進行養老的可行性分析

1.提升醫護服務能力水準：社區是老年人就近接受醫療服務的重要診所，社區衛生服務中心在社區老年人的日常照料生活護理和老年人的康復治療轉診上起著承上啟下的樞紐作用，人口老齡化的加劇，社區衛生服務中心雖然能夠提供老年疾病診治、康復保健、健康管理和疾病預防等功能，[6]但是還不足以滿足對醫護人員專業護理需要的養老需求，因此可以將社區衛生服務中心和養老機構設施結合設置，從而全面提高社區衛生服務中心的醫療服務能力和養護能力。

2.減少養老設施的醫療壓力和護理壓力：在人口老齡化的社會背景下，社區對于養老設施完善和養老服務的專業化需求更加突出，我國現階段對于社區養老和醫養結合護理還沒有明確的規定，現階段還是主要依靠養老機構來提供和承擔養老功能，由于醫養分離的現狀，目前大部分養老設施都缺乏專業化的醫療服務，不能社區為老年人提供必要的養老服務和相應的醫療保障護理。因此養老設施可以與社區衛生服務中心在空間、設備和醫療資源上相結合，使老年人在享受社區護理的同時，又能受到專業的醫療服務照料，從而完善當前社區養老服務模式，減少養老設施的醫療壓力和護理壓力。

3.符合AD患者病情特殊性：AD患者需要身邊時刻有人照料，即使家屬有時間專門照護，但老人的心理問題，健康問題及隨之伴發的并發癥等一系列問題，對于家屬來說，是一個嚴峻的考驗。社區醫養結合，專注護理，將專業護理與康復理療結合精神照護全面啟動，系統化解決老年人的后顧無憂。配有專業的門診中心，醫療康復中心，健康護理照護中心，護理院有經驗豐富的醫生輪流坐診，確保老人能夠及時就醫

社區護理員專業24小時服務，提供老人全面照護服務，從飲食起居，健康查體，到全面心理疏導，提供周到細致的服務。

五、社區衛生服務中心設計建議

社區衛生服務中心應在功能上進行相應的拓展，將養老服務功能和醫療治療功能相結合從而更好地為老年人的養老提供服務，可以將社區衛生養老服務轉變為專業化的社區衛生養老服務中心。

（一）構建多元化的醫養結合社區養老服務系統：老年人屬于弱勢群體，由于其生理和心理的特殊性，需求也呈現多樣化，單一的產品和服務設計不能滿足老人多樣化的需求，需綜合衡量服務體系，考慮多方面的合作，全面理解和解讀老人的需求點，老年人的身體狀況從健康，慢性疾病，疾病到衰老，其每一階段的實際身心狀況都會受到前一階段生活方式水平的影響，要充分考慮老年人晚年生命周期的需求，各方機構要協調，做好分工協作，如圖1。

社區養老服務系統，需注重醫療和養老結合，由于社區服務系統本身就是一個涉及多個利益相關者的復雜龐大系統，老人作為系統服務的中心對象，受到各個利益相關人員的影響，依據對老年人的影響程度和重要程度將各個利益相關人員進行歸類劃分，可以得出如圖2所示，由于家人鄰居病友與老年人有著較為密切的社交關系，可以直接影響老年人的生活和習慣;而社區護理人員、社區醫生、藥房物業等可以為老年人提供多重的線下服務，有助于提高老年人晚年的健康生活質量;[7]醫院醫生、政府、保險機構作為遠程服務方，能夠為老年人提供檢測，護理，資金等后臺服務。

（二）根據AD患者自身情況構建社區服務模式：醫養結合的衛生服務中心主要是醫療加保健為主的社區養老服務機構，主要包含醫療功能和養老服務功能，在總體設計布局時，要考慮到設計對象的需求，創新服務模式類型，要規劃統籌“醫療”和“養老”兩大功能的完善，要讓AD患者充分享受到便利，體會到醫養結合的優勢所在。在規劃設計醫療區域時，應留好應急的綠色通道，以保障老年人就診轉院時有安全的應急通道，方便轉出。

社區要在功能上進行擴展，根據AD患者患病程度和家屬護理陪伴狀態，構建三種養老設施功能模塊來滿足老年人的養老需求：對患病程度較輕的AD患者設置生活照料型社區中心、除了提供傳統的社區服務外，還以患病程度較輕的患者為服務對象重點，提供基本醫療康復保健服務和餐飲服務、娛樂服務等嘲，如圖3。

對患病程度較為嚴重的AD患者，提供全面護理型服務，除了正常生活照料和日常護理外，還加入心理疏導和臨終關懷，如圖4。

對子女能時常來陪伴照顧的患者，構建夜間日間照料社區服務中心，以介護老人為重點，提供康復護理服務和個人照料服務，如圖5。

（三）社區環境設計

1.AD患者居住空間設計：在用房上居住應該增設親情室，或者單間臥室，單間臥室以2人間為主，室內設立洗手間、活動區域等。無論是親情臥室還是單間都需要有足夠大的空間，滿足老人的護理需求，AD患者大部分處于失能狀態，其活動范圍多數是圍繞著床進行的，因此走廊、浴室、儲物柜等要圍繞著床這一中心展開設計，房間內要留有醫護人員的護哩空間，以保證老人需要時醫護人員可以進行24小時看護，兩床之間要留有足夠達到空間以保證輪椅、單價等的進出。空間布局上患者的護理區域可以與醫院的護理區域模式相同，居住空間呈現一字排開，在公共交通空司區域或者樓層轉角處設置護理站和活動區域，護理站為老人提供專門的養護和護理服務，活動區域供患者日常活動使用[9][10]，如圖6。

2.公共活動區域空間：對患病程度較輕的老人，可以根據自身的興趣愛好在公共活動空間開展活動，如下棋、評書、小型文化演出等，也可以自編自拍節目相互欣賞，因此活動區域的設置應該滿足老年人多元化的活動需求，空間設計應該有彈性以滿足多功能的使用，如增設閱覽室、排練室、棋牌室等[11]，如圖7。

3.社區養老設施功能配置

（1）醫療區域配置：AD患者自理能力較差，康復需求較為強烈，應該設置專門的康復保健用房滿足;老年人的醫療需求，在醫療區域內增設保健站、康復護理中心和老年診察室等，如圖8。

（2）養老區域配置：在養老區域的生活用房設計方面應充分考慮患者的護理需求和陪伴需求，設置親情室和單間配套臥室，應增設衛生間、護理站、自助洗衣間、開水間、閱覽室等，如圖9。

（3）室外用地配置：室外應該適當配置草坪等露天場地，設立休閑用地便于患者休息，可適當設置一些健身器材為一些身體情況允許的老人提供健康訓練和康復練習。開辟空地，設計休閑草坪，放幾把躺椅或者幾株植被，這些擺件能提高患者的安全感，促使他們相互之間的交談。也可以擺設一些具有年代感的擺件或者報紙，幫助患者之間交談，找回自己的獨有回憶，如圖10。

（4）醫療康復活動中心設計：醫療康復服務中心的空間設計色彩應考慮以藍色和綠色等鮮明色為主，這也是國內大部分社區服務中心的主色調，材料選擇上應選用接近自然的照明色溫，科學規劃空間結構，提高空間的舒適度，使老年人能夠感受到心理上的寧靜感和歸屬感，此外，根據不同的空間功能應該植入不同的色調，打破傳統醫療空間的冰冷和暗淡，讓AD患者有全新的視覺體驗，通過色彩提神，提高老年人的愉悅心情。 色彩構建與分析：藍色代表新興科技，淺藍色和淺綠色使人貼近自然，灰色具有層次感和莊重感，象征著醫療機構的穩重的井然有序，加入溫潤木色調和，使人視覺上舒適，心曠神怡，如圖11。

燈光分析：采用點線面的不同燈光組合形式，突出造型的立體性和光澤感，烘托關鍵場所的特殊氛圍，如圖12。

結論

社區新型的健康管理和養老服務相結合，有助于社區功能的完善和整合，依托社區進行養老更加滿足AD患者的養老需求，提高社區使用效能和養老利用率，對AD患者依托社區養老模式的研究具有一定的商業價值和幫助。社區養老設施不完善，在調研分析的基礎上，針對AD患者設計醫養結合型社區養老服務的系統框架，并完善相關配套保障機制，從而為AD患者依托社區養老服務發展奠定基礎。

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