德國醫療之痛： 當金錢邏輯取代醫者精神

博爾哈德·阿爾布萊希特 鄢俊

沒人能夠一輩子不去醫院。在幾十年的人生中，小到韌帶破裂，大到中風、癌癥，我們都需要看醫生。我們希望，進了醫院，病痛就能夠得到緩解或治愈。然而，德國層出不窮的醫療丑聞，正動搖著人們對醫院的信任：多重耐藥菌的爆發;器官捐贈等候名單被人為操縱;特別是在為重病患者選擇治療方案時，醫院往往從獲利的角度出發，極少考慮到患者遭受的折磨。

德國在醫療衛生體系上的資金投入在全世界數一數二，擁有最先進的治療手段，德國人的平均壽命卻比許多國家都要低，比如希臘在醫療衛生上的人均支出還不到德國的一半，其預期壽命卻比德國人要高。為什么德國有如此多的患者因臀部、膝蓋或者背部疼痛等小問題接受了不必要的手術，同時卻有那么多急需治療的老人和兒童被急診科拒之門外？世界上幾乎沒有哪個國家像德國一樣坐擁這么多接受過良好教育的醫生和護士，卻沒人有時間與患者坐下來好好談談病情。人們不禁要問，這是為什么？為尋找答案，《明星》周刊在全德國共采訪了100多名醫生，他們中的許多人都表達了對現狀的不滿。正是這些采訪，最終促使《明星》周刊推出了“醫生呼吁改變”這一行動倡議。在2019年9月5日倡議發出的當天，就有215名醫生簽名表示支持，還有不少有影響力的協會也加入了行動行列。目前，支持者的數量還在不斷增加。

對于許多醫生來說，邁出這一步并不容易，因為這會給他們帶來極大的風險。醫生西爾維婭·維克爾認為德國小兒神經病的診斷和療法存在錯誤和問題，2018年她向社會公開了她的擔憂，隨即就丟掉了在拜羅伊特醫院的工作。維克爾說：“如今的醫院完全可以盈利，醫護人員做到三點就行了，那就是瞎、聾、啞。”

| 利潤優先 |

對此，幾乎所有接受《明星》周刊采訪的醫生都提到了兩個原因：一是巨大的經濟壓力，二是16年前出臺的“一攬子”計費系統。其基本原則是，病人接受的診療越多，治病花費越多，醫生的工資就越高。這樣造成的致命后果是，不管病情如何，病人走的醫療程序越多越好——小到打針，大到胃鏡檢查和做手術。

楊·沃爾茲在漢堡的一個急診室里被發現有尿結石，醫生便將一個夾板放入輸尿管來擴張尿道，竟在兩個月后才用沖擊波將結石打碎并取出。那段時間，哪怕是輕微的活動，沃爾茲也會感到疼痛和壓迫感，并且尿液里總有血?，F在他才知道，原本他最多只需要忍受這樣的生活14天。在治療得當的情況下，夾板無需在身體里放那么久。但是從賺錢的角度看，自治療第31天起，他需要多支付約1400歐元。

這只是一個微不足道的例子。在更糟糕的情況下，經濟利益甚至關系到一個人生活能否自理，是否以殘疾的方式度過余生，能否繼續活著，甚至是否被允許死去。現年71歲的癌癥患者安吉拉就面臨這樣的情況。直到今天，她的家人還不能理解，為什么處于癌癥晚期的安吉拉還要遭受這么久的折磨，她本人絕對不愿意僅僅靠人工呼吸機活著。即使她已經因中風、雙腿動脈炎和肺炎而變得十分虛弱了，醫生還是將導管插入了她的氣管。由于她幾乎完全喪失了意識，她兒子替她說道：“已經沒有可以維持生命的方法了?！弊罱K，安吉拉又經歷了11次手術，于4個月后去世。鎮痛醫生蒂亞斯·托恩斯十分了解這種情況。他說，這種計費系統對醫生的決策有重大影響：病人使用一天人工呼吸機，能給醫院帶來25495歐元的收入，4天達58215歐元。而安吉拉的情況，最后的賬單金額達到了207648歐元。

使用呼吸機馬上就能讓一種沒有并發癥、不能創造高收益的疾病變得有利可圖，因為長期依賴呼吸機本身就會帶來各種并發癥：肺部損傷、肌肉神經疾病或致命性膽汁衰竭。當然，我們也不能排除醫生僅僅是因為不想放棄病人的生命，才給他插入呼吸管。然而，統計數據得出的結論卻很清晰地指明，經濟利益對醫療決策有著巨大的影響。

勤勤懇懇、認真看病的醫生，通常得不到相應的報酬，而那些善于鉆營的醫生，卻往往賺得盆滿缽滿。

病人越多，盈利越多。醫生單位時間內看診的病例數越多越好，都和工資掛鉤，這樣醫院收治的病例數連年增長。即使德國醫生的數量遠超歐洲其他國家，平均每個病例的診療時間卻是最少的。醫生不愿意把寶貴的時間浪費在與病人交談上，因為按照計費系統的邏輯，就算是為了尋求最佳治療方案的正常思考時間，也是一種浪費。計費系統目錄里共有4萬個治療程序，用非常復雜的方式將這些程序排列組合，再加進診斷結果、疾病嚴重程度或者年齡等因素，方可算出最終的總價。現在，已經很少有醫生能夠詳細弄清楚怎么算了，每開出一個治療程序，都必須馬上記錄下來。由此誕生了一個新的職業，所謂的“找碼人”，他們專門負責在龐大的目錄中尋找可以拿來計算的治療程序，防止漏算一分錢。

在醫療領域，老板們采用的是“胡蘿卜加大棒”的策略，威逼利誘，讓醫生們乖乖聽話。比如，很多醫生簽的都是有獎金抽成的工作合同——特別是那些身居高位的資深醫生。病人治病花的錢越多，這些醫生的報酬就越高。而且，主治醫生如果不能創收，他所在的科室就要被迫裁員?！八腥硕寂乱虼艘筛嗟幕顑?，所以也開始思考如何創收?！痹洜I過重癥監護病房的尤斯圖斯·希爾佩特說。

“金錢邏輯取代了醫者精神?！备トR堡醫學倫理學家喬凡尼·馬約總結道。勤勤懇懇、認真看病的醫生，通常得不到相應的報酬，而那些善于鉆營的醫生，卻往往賺得盆滿缽滿。來自不來梅的倫理學家、醫生卡爾·海因茨·維康普作了一項研究。他走遍全德國，訪問了數十名醫生，試圖弄清他們在作出醫學決定時，到底在多大程度上受到商業利益的影響。采訪中，幾乎所有醫生都承認了商業利益對自己的影響。維康普說，談到受影響的頻率，有些醫生用的詞是“一直”“每天”“每次看診”或者“越來越多”。有2/3的受訪者表示自己曾為患者做過非必要的手術、結腸鏡檢查或延長人工呼吸機的使用時間。

此外，德國還有一個特殊的國情：各聯邦州負責醫療設施的建設及醫療設備的采購，醫療保險則負責病人的醫療費用，但由于政府財政困難，各大醫院只能借由“一攬子”計費的收入來進行基礎設施建設?，F在，有超過1/3的診所都是由私人承辦的，他們還要從“一攬子”計費的收入中獲取股東的分紅。

| 醫德優先 |

“醫生呼吁改變”倡議的訴求很明確：現狀絕不能再繼續，必須叫停“一攬子”計費系統。實際上，長期以來，醫生群體中一直有一些有志之士想對抗現狀，比如德國內科醫學會就倡導“醫德優先”的從醫準則，并得到了30個組織和機構的擁護。倡議呼吁廣大醫生團結起來，共同反抗醫院因追逐金錢而傷害病人的權益。但是，醫生群體是否有足夠大的力量從內部來瓦解現有體系，還是令人存疑。

柏林醫學協會主席君特·尤尼茲表示：“必須重新審視整個醫療衛生系統，結束現有高壓模式?！痹诘聡?，其實有一個很好的范例，那就是自1884年起實施的行業法定意外事故保險。與醫療保險不同的是，此保險計算報銷的標準既不是藥費和診療費，也不是因就醫產生的其他費用，而是患者的恢復速度。在德國，一個半世紀以來，事故受害人的工作能力一直很受重視，因此《社會保障法7》規定，必須用一切可能的手段來幫助勞動者恢復工作能力。其姊妹法《社會保障法5》對普通醫院的職能則是這樣規定的：提供足夠的有針對性、能夠盈利的醫療服務，不能進行過度醫療。然而，現實卻恰好相反：醫院的唯一目標就是盈利。對行業意外事故保險的運行機制，尤尼茲顯然更為贊賞。也許通過這樣一種機制，我們能更接近一種理想，即醫療不再被對利潤的貪婪所支配，而是回歸其本質的使命——治病救人。

[編譯自德國《明星》]

編輯：周丹丹

“在巨大的時間壓力下，外科醫生的手術常常做得不好。如果有兩種手術方案，醫生選的不是更好的，而是更快的。”——外科醫生厄爾斯貝特·費舍爾（化名）

一位75歲的女病人在路上摔倒，造成小臂橈骨骨折，輕微移位。是動手術還是做個支架？如果她更年輕些，并且還在工作，選擇就簡單得多，術后她的手可以盡快恢復功能。但是她已退休，習慣用右手，使用左手的需求并不急切。此外，她還患有骨質疏松癥，無論如何都得打四個星期的石膏。我向病人就兩種選擇作了說明，這是我的義務，他們的選擇很明確：不動手術。

為保險起見，我又詢問了一位同事和我們主治醫師的意見，他們也表示同意。第二天，我們的主任醫師卻勃然大怒。他表示，我們必須給她動手術。“她不想做手術。”我說?！安?！我剛和她談過了。她明天就接受手術。”我該說些什么？他在她面前吹噓自己的行醫經驗，說服她接受了原本毫無必要的手術。如果她是我的母親，我定會勸阻她：手術過程可能傷害神經和血管;對于老年人來說，麻醉也可能導致并發癥。但是手術收費700歐元，打個石膏只需50歐元。

在“一攬子”結算體系的時代，每次手術都意義重大，而且它需時越短越好。手術室得全天不間斷營業。在巨大的時間壓力下，手術常常做得不好。如果有兩種手術方案，醫生選的不是更好的，而是更快的。

此外，如今在很多醫院，年輕的醫生都無法獲得足夠的手術機會，因為他們需要太長時間。總在為老醫生打下手的他們最后卻都能獲得做過手術的證明，從而得到參加專業醫生資格考試的許可，盡管這些手術并不是他們獨立負責的。

“致命的誘惑”：截肢比保守治療更盈利——內科醫生阿恩特·多門

糖尿病患者常常有供血障礙，受壓點容易感染，引起糖尿病足綜合征。一個老人忍受著巨大的疼痛來到醫院，幾乎已經無法行走。但是我們的醫院沒有床位，也無法預見他何時能出院。如果是個心臟病患者，醫生就會很清楚，放置導管后他就能離開，把床位空出來給其他病人。

保守治療非常費時，而且帶來的利潤不佳，大約3000歐元，而簡單一刀，就可以收入1萬多歐元，利潤要豐厚得多。在德國，每年要做約4萬起截肢手術，70%是糖尿病患者，其中4/5都可以避免。但是致命的經濟誘惑造成了如今的局面，沒有人考慮到病人失去腿之后的后遺癥和精神負擔。

剖腹產數量上升——婦科醫生麥克·曼茲

這一幕每晚都在發生：一個年輕的女人，頭胎，陣痛不斷，孩子的心音正在變慢。她覺得自己很強壯，從來沒想過要通過剖腹產避免生育的疼痛。半夜兩點，助理醫師十分不好意思地將主治醫師從睡夢中叫醒，畢竟這位主治醫師很晚才回去，本來應該第二天早上再開始上班。她睡意朦朧地進入醫院，確定不是什么緊急情況，完全可以等到早上。盡管如此，她還是為產婦做了剖腹產手術。這是為什么呢？

一場順利的剖腹產手術最多耗時半小時，那之后她就可以回去睡覺了。更重要的是，剖腹產收費3000歐元，而順產才2000歐元。而這十分不公平。因為順產也需要和剖腹產一樣多的醫護人員，時間卻更難預算，有時候可能5小時，有時候可能16小時。

孕婦的狀態變化極快，缺氧十分鐘就會對孩子造成嚴重的先天缺陷。但剖腹產也只是“看上去更好的選擇”：子宮受傷，傷疤會增加將來出現孕產并發癥的幾率;新生兒也更常需要醫學護理，更易患哮喘和糖尿病等疾病。

我見過一個醫生，他喜歡坐在孕婦床邊說：“如果您是我的妻子，我會建議您剖腹產?！敝a人員總體收入都太低，他們出于經濟利益的考慮作出決斷的比例尤其高。

接收病人的標準：是否需要上呼吸機——醫生尤斯圖斯·赫爾佩爾特

那一天，我們監護病房的所有38張床位都被占滿了。我們的大學校醫院共有三個監護病房，于是我打電話給一個同事，問她是否可以分擔一個剛做完手術的病人。“他需要上呼吸機嗎？”她問?！安挥??！蔽一卮??！罢孢z憾！如果他需要上呼吸機，我們會馬上接收他！”

我驚呆了。我們的醫護人員已經完全用經濟界的標準衡量治病救人這件事了嗎？當病人處于昏迷狀態，或是有肺部感染時，呼吸機能拯救生命。但另一方面，隨著呼吸機使用時間的增加，肺部感染的風險也會升高，將來戒除呼吸機也會變得更難。但是依賴呼吸機的病人能帶來巨額收益：如果超過24小時，重病患者需交費2.5萬歐元，如果超過95小時更是達到了5.8萬歐元。如果太少病人患上能帶來豐厚利潤的嚴重疾病，就會有醫生試圖不顧病人身體行事。我知道有些醫院甚至給垂死者上呼吸機，或是在呼吸機上動手腳，讓病人不可能太早擺脫呼吸機。