我院全腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑審核綜合分析

宋雪敏，盛香玲，彭 婕

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 藥學(xué)部，南京210008

腸外營(yíng)養(yǎng)是指通過(guò)胃腸道以外的途徑（即靜脈途徑）提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的一種方式。腸外營(yíng)養(yǎng)液中包括碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素等，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)需要的滿(mǎn)足程度，將其分為完全腸外營(yíng)養(yǎng)（total parent nutrition，TPN）和部分腸外營(yíng)養(yǎng)（partial parent nutrition，PPN）。

通過(guò)應(yīng)用審方系統(tǒng)軟件，能夠快速，有效的對(duì)TPN 醫(yī)囑進(jìn)行穩(wěn)定性的審核，對(duì)于存疑醫(yī)囑實(shí)時(shí)進(jìn)行攔截，并推送給審方藥師進(jìn)行復(fù)核，審方藥師根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等情況，對(duì)TPN 醫(yī)囑再次進(jìn)行個(gè)體化審核，以保障患者的用藥安全。現(xiàn)就我院審方中心2018 年7 月至2019年6 月審核的4303 份TPN 醫(yī)囑進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集我院審方系統(tǒng)中2018 年7～12 月至2019年1～6 月審核的腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑單，總共4303 份TPN 醫(yī)囑進(jìn)行分析。

1.2 方法與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)囑評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考2011 年版 《臨床腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療》、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)2018年《規(guī)范腸外營(yíng)養(yǎng)液配制》[1]、廣東省藥學(xué)會(huì)2017 年《腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)》（第二版）[2]，確定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：TPN 的氨基酸終濃度≥2.5%為宜；TPN 的葡萄糖終濃度在3.3%～23%為宜；糖脂比合理范圍（1～2.3）∶1；熱氮比合理范圍（80～200）∶1；TPN 的一價(jià)陽(yáng)離子濃度＜150 mmol·L-1、二價(jià)陽(yáng)離子濃度＜10 mmol·L-1為宜。

目前對(duì)于不符合以上評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑，TPN 智能審核系統(tǒng)將其標(biāo)記為“存疑”醫(yī)囑，并推送給審方藥師進(jìn)行復(fù)審（因?yàn)槟c外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑組成及患者個(gè)體疾病狀況復(fù)雜等原因，目前TPN審方系統(tǒng)在醫(yī)生端尚未開(kāi)啟自動(dòng)攔截功能）。總體上從腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑的組成、穩(wěn)定性評(píng)價(jià)的各項(xiàng)指標(biāo)、臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等綜合分析TPN 醫(yī)囑的合理性和安全性。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

統(tǒng)計(jì)期間的4303 份TPN 醫(yī)囑涉及2968 例患者（同一患者住院期間使用的不同TPN 視為不同份），其中男性1827 例（占61.56%），女性1141 例（占38.44%）；男女比例為1.60∶1；年齡≥60 歲的患者有1769 例。

在4303 份腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑中，合理醫(yī)囑3969 份，不合理醫(yī)囑334 份，合理率為92.24%。其中TPN 醫(yī)囑分布排名前五的科室依次為普通外科2601 張（60.45%）、腫瘤科418 張（9.71%）、老年科389 張（9.04%）、重癥監(jiān)護(hù)室292（6.79%）、血液內(nèi)科136 張（3.16%）。

2.2 常用腸外營(yíng)養(yǎng)藥物

我院常用腸外營(yíng)養(yǎng)藥物有：葡萄糖注射液（5%、10%、50%）；復(fù)方氨基酸注射液[3AA、9AA、18AA-Ⅱ、18AA-Ⅶ、20AA、15 雙肽（2）]，丙氨酰谷氨酰胺；脂肪乳注射液（長(zhǎng)鏈、中長(zhǎng)鏈）、結(jié)構(gòu)脂肪乳、多種油脂肪乳、ω-3 魚(yú)油脂肪乳；氯化鈉注射液（0.9%、10%）、10%氯化鉀注射液、門(mén)冬氨酸鉀鎂注射液、10%葡萄糖酸鈣注射液、25%硫酸鎂注射液、甘油磷酸鈉注射液；水溶性維生素注射液、脂溶性維生素注射液和多種微量元素注射液。

2.3 腸外營(yíng)養(yǎng)處方的穩(wěn)定性評(píng)價(jià)

334 份不合理TPN 處方中，熱氮比不合理醫(yī)囑240 份（占71.86%），糖脂比不合理醫(yī)囑24 份（占7.19%），一價(jià)陽(yáng)離子濃度超標(biāo)11 份（占3.29%），二價(jià)陽(yáng)離子濃度超標(biāo)7 份（占2.10%），TPN 組成不合理共有21 份（占6.29%）。不合理原因及占比情況見(jiàn)表1。

2.4 臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果或其他因素與合理藥物的選擇

在334 張不合理TPN 處方中：有10 例系腎功能不全，肌酐清除率（Ccr）＜25 mL·min-1且非血液透析的患者，選用了脂肪乳劑或丙氨酰谷氨酰胺；12例肝功能不全患者，其Child-Pugh-Turcotte（CPT）評(píng)分C 級(jí)，血小板（Plt）＜50×109/L，凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5，卻選用了脂肪乳劑或丙氨酰谷氨酰胺；5 例患者甘油三酯＞4.5 mmol·L-1，選用了脂肪乳劑；4 例滲透壓＞900 mOsm·L-1，未選用中心靜脈置管等。具體情況分析見(jiàn)表2。

2.5 2018 年7 月至2019 年6 月，每月TPN 合理率情況 見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 不同科室處方分布及不合理率分析

我院是一家綜合性三甲醫(yī)院，TPN 使用主要涉及22 個(gè)科室，其中普外科的TPN 使用率最高，占全院TPN 總數(shù)量的60.45%，心胸外科使用率較高，主要因?yàn)檫@兩個(gè)科室涉及到胃腸等腹腔手術(shù)的患者比較多，術(shù)后需要禁食幾日，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況會(huì)選擇腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。其次內(nèi)科主要有老年科、腫瘤科、重癥監(jiān)護(hù)室、血液內(nèi)科等，主要為危重、腫瘤、骨髓移植的患者等，這類(lèi)患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持的比率比較高。我院TPN 醫(yī)囑的科室分布及所占比例與文獻(xiàn)報(bào)道相似[3]。雖然普外科TPN 使用最多，但不合理率卻比較低，因?yàn)槠胀饪芓PN 的組方大部分由營(yíng)養(yǎng)藥師組方，從而更有效地保證了TPN 的合理性；腫瘤科TPN 一般由營(yíng)養(yǎng)科組方，TPN 的不合理率與普外科情況相近；但老年科、重癥監(jiān)護(hù)室等TPN不合理率比較高，一是因?yàn)檫@類(lèi)科室患者病情復(fù)雜，二是TPN 處方一般醫(yī)生自己組方，未請(qǐng)專(zhuān)門(mén)的營(yíng)養(yǎng)藥師或營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師為其患者作營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并組方。

表1 腸外營(yíng)養(yǎng)處方的穩(wěn)定性評(píng)價(jià)

表2 臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查或其他因素與合理藥物選擇及評(píng)價(jià)結(jié)果

表3 4303 份TPN 處方每月合理性使用情況

3.2 影響腸外營(yíng)養(yǎng)混合液穩(wěn)定性的因素

腸外營(yíng)養(yǎng)混合液主要考慮的是脂肪乳的穩(wěn)定性。脂肪乳劑屬熱力學(xué)不穩(wěn)定的非均相分散體系，要從熱氮比、糖脂比、氨基酸濃度、葡萄糖濃度、電解質(zhì)濃度及TPN 組成是否合理等方面分析影響穩(wěn)定性的因素。

3.2.1 熱氮比及氨基酸濃度 氨基酸是提供機(jī)體最直接、最有效的氮源。靜脈內(nèi)給予的氮由氨基酸提供，而體內(nèi)的氨基酸只有在非蛋白質(zhì)熱量供應(yīng)充足的情況下才能進(jìn)入組織細(xì)胞，參與蛋白質(zhì)的合成。在疾病狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)能量及氮的需求均有增加，但非蛋白質(zhì)熱量（kcal）與氮量（g）的比例一般保持在（80～200）∶1。在不合理處方中，有71.86%的處方熱氮比不合理，不利于氨基酸的合理使用。氨基酸濃度低時(shí)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的緩沖能力差，脂肪乳趨于不穩(wěn)定。TPN 中的氨基酸終濃度≥2.5%為宜，不合理處方中有7.19%的氨基酸濃度偏低，可能影響TPN 的穩(wěn)定性。

3.2.2 糖脂比及葡萄糖濃度 葡萄糖和脂肪是TPN 中最主要的兩種能量底物：住院患者非蛋白質(zhì)熱量供能的適宜比例一般為50%～70%的葡萄糖配合30%～50%的脂肪；也可根據(jù)患者的耐受情況進(jìn)行調(diào)整，脂肪占比一般不超過(guò)60%。本研究中不合理處方中糖脂比不合理占比7.19%，由此造成的不良影響包括兩類(lèi)：一方面如果糖脂比偏高，大量的葡萄糖負(fù)荷會(huì)造成過(guò)度營(yíng)養(yǎng)，并轉(zhuǎn)化為脂肪在肝臟內(nèi)堆積，進(jìn)而引發(fā)脂肪肝、膽汁淤積和肝功能損害；另一方面如果糖脂比過(guò)低，會(huì)使得機(jī)體脂肪代謝增加，容易造成代謝并發(fā)癥如酮癥酸中毒或高脂血癥[4]。

本研究中有6 張?zhí)幏酱嬖谄咸烟菨舛绕偷膯?wèn)題。須知控制TPN 中葡萄糖終濃度在3.3%～23%為宜[5]。當(dāng)葡萄糖溶液的pH 值在3.2～5.5 時(shí)，50%葡萄糖為高滲液，可使脂肪顆粒間空隙消失，產(chǎn)生凝聚。

3.2.3 陽(yáng)離子濃度超標(biāo) 影響TPN 中脂肪乳穩(wěn)定性的主要因素是陽(yáng)離子的濃度，陽(yáng)離子達(dá)到一定高的濃度后，會(huì)產(chǎn)生“破乳”。通常認(rèn)為：一價(jià)陽(yáng)離子應(yīng)小于150 mmol·L-1，二價(jià)陽(yáng)離子應(yīng)小于10 mmol·L-1[6]。本次調(diào)研中，一價(jià)陽(yáng)離子濃度超標(biāo)的有11 張?zhí)幏剑r(jià)陽(yáng)離子濃度超標(biāo)的有7 張?zhí)幏剑舱疾缓侠硖幏奖壤秊?.39%。

3.2.4 TPN 組方錯(cuò)誤 TPN 的組成成分主要有氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素及微量元素等，其中氨基酸和葡萄糖不可或缺。一方面葡萄糖是最常應(yīng)用的腸外營(yíng)養(yǎng)能量來(lái)源，供能快而及時(shí)，節(jié)省蛋白質(zhì)效果明顯，有利于氨基酸更好地合成蛋白質(zhì)，是TPN組分中必要的組成部分；另一方面，因?yàn)槠咸烟堑人嵝运幤窌?huì)降低溶液pH 值和脂肪乳的Zeta 電位，破壞脂肪乳穩(wěn)定性，而氨基酸作為兩性分子，具有緩沖作用，在TPN 中自身穩(wěn)定，且有助于維持TPN 的穩(wěn)定，所以是TPN 組成中不可缺少的一部分[7]。

從表1 可知，TPN 的組方錯(cuò)誤不僅涉及缺少氨基酸和缺少葡萄糖的情況，還有一些涉及脂肪乳的誤用。如高脂血癥患者中處方中沒(méi)有使用脂肪乳，則不能使用脂溶性維生素注射液；短期應(yīng)用TPN 時(shí)，因體內(nèi)有儲(chǔ)備，可不用脂溶性維生素注射液。3 張?zhí)幏绞褂忙?3 魚(yú)油脂肪乳的占比不合適，ω-3 魚(yú)油脂肪乳應(yīng)占每日脂肪輸入量10%～20%，這3 張TPN 中魚(yú)油脂肪乳和多種油脂肪乳混合使用，導(dǎo)致ω-3 魚(yú)油脂肪乳高于每日脂肪輸入量10%～20%；2 張?zhí)幏浇Y(jié)構(gòu)脂肪乳和中長(zhǎng)鏈脂肪乳聯(lián)用存在配伍禁忌，1 張?zhí)幏綇?fù)方氨基酸15 雙肽與丙氨酰谷氨酰胺同時(shí)使用,使丙氨酰谷氨酰胺注射液超過(guò)0.4g·kg-1·d-1等。

3.3 合理性藥物的選擇

對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全，Ccr＜25 mL·min-1且無(wú)法進(jìn)行血液濾過(guò)或透析的患者，禁用脂肪乳劑或丙氨酰谷氨酰胺注射液。對(duì)于腎功能不全患者，建議使用復(fù)方氨基酸注射液（9AA）。慢性腎衰時(shí)，體內(nèi)大多數(shù)必需氨基酸血藥濃度下降，而非必需氨基酸血藥濃度正常或升高。9AA 可以使下降的必需氨基酸血藥濃度恢復(fù)，有利于減輕尿毒癥的癥狀，也有降低血磷，糾正鈣、磷代謝紊亂的作用。

對(duì)于嚴(yán)重的肝功能不全，CTP 評(píng)分C 級(jí)，血小板Plt＜50×109/L、INR＞1.5 的患者，禁用丙氨酰谷氨酰胺注射液，同時(shí)這類(lèi)患者脂質(zhì)代謝嚴(yán)重受損，一般也不用脂肪乳劑。對(duì)于肝功能不全的患者，建議使用支鏈氨基酸或者富含支鏈氨基酸高的氨基酸，減少芳香氨基酸，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。使用支鏈氨基酸可糾正血漿中支鏈氨基酸和芳香氨基酸失衡，防止因腦內(nèi)芳香氨基酸濃度過(guò)高而引起的肝昏迷[8]。

中鏈脂肪酸辛酸（C8）有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用，會(huì)影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，因此不建議孕婦使用，建議選用長(zhǎng)鏈脂肪乳劑。雖然TPN 在某種程度上具有不可替代的意義，但某些情況下比如預(yù)計(jì)TPN 支持少于5 天的患者并不適宜或應(yīng)慎用TPN。在本次不合理處方中，有2 張?zhí)幏皆\斷為膽囊炎或者膽囊切除術(shù)且禁食僅為3 天，不建議使用TPN。一般推薦滲透壓摩爾濃度≤900 mOsm·L-1的TPN 可通過(guò)外周靜脈輸注，而對(duì)于滲透壓＞900 mOsm·L-1，因滲透壓比較高，對(duì)外周血管刺激性比較大，則應(yīng)通過(guò)中心靜脈輸注。有4 張?zhí)幏綕B透壓摩爾濃度＞900 mOsm·L-1，未采用中心靜脈置管。對(duì)于外周靜脈置管，鉀離子濃度建議不要超過(guò)0.3%。

3.4 TPN 處方審核規(guī)則的改進(jìn)

TPN 審方軟件面對(duì)復(fù)雜的用藥情況，也也不乏假陽(yáng)性或假陰性的判斷。比如對(duì)于高甘油三酯（＞4.5 mmol·L-1）患者，理應(yīng)不使用脂肪乳，但這反倒觸發(fā)了糖脂比不適宜以及陽(yáng)離子濃度超標(biāo)的審核規(guī)則，即產(chǎn)生了假陽(yáng)性判斷；亦有TPN 組方中無(wú)使用脂肪乳卻使用脂溶性維生素注射液的情況，審方系統(tǒng)自動(dòng)通過(guò)的假陰性判斷等。

藥師在復(fù)審過(guò)程中，通過(guò)總結(jié)上述情況，對(duì)于TPN 組方中是否選用脂肪乳劑的規(guī)則進(jìn)行了相應(yīng)完善：嚴(yán)重腎功能不全，肌酐清除率Ccr＜25 mL·min-1（血液濾過(guò)或透析患者除外）、嚴(yán)重肝功能不全（CTP評(píng)分C 級(jí)）等情況的患者，因脂質(zhì)代謝功能?chē)?yán)重受損，禁止使用脂肪乳劑；血栓栓塞性疾病、血小板Plt＜50×109/L、INR＞1.5 等情況的患者，因脂肪乳劑易引起凝血功能異常加重，應(yīng)慎用脂肪乳劑；甘油三酯＞4.5 mmol·L-1的患者，過(guò)量輸注脂肪乳可能會(huì)導(dǎo)致脂肪超載綜合征，應(yīng)考慮停止輸入脂肪乳劑。針對(duì)以上禁用或慎用脂肪乳劑的情況，對(duì)系統(tǒng)規(guī)則進(jìn)行了補(bǔ)充，避免假陰性的出現(xiàn)。另有因TPN 系統(tǒng)不能實(shí)時(shí)提取到患者信息而導(dǎo)致假陽(yáng)性的判定。如某個(gè)觸發(fā)“滲透壓＞900 mOsm·L-1,需中心靜脈置管”的醫(yī)囑，其實(shí)際情況是患者確已置管，但是TPN 審核系統(tǒng)目前尚未連接到病程記錄或者護(hù)理記錄中，不能正確提取患者“已中心靜脈置管”的真實(shí)狀態(tài)。藥師在工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)的藥物治療之外的這些問(wèn)題，也有效促進(jìn)了審方系統(tǒng)的維護(hù)。

3.5 處方合理率分析

4303 份TPN 處方合理率為92.24%，并且每月處方合理率總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。主要原因有：一是審方軟件中關(guān)于TPN 審核規(guī)則的不斷完善。審方規(guī)則主要對(duì)TPN 的穩(wěn)定性方面進(jìn)行審核，而審方藥師主要是針對(duì)患者的具體狀況、檢驗(yàn)檢查指標(biāo)等作個(gè)體化審核，從而使TPN 審核更全面。二是審方藥師退回不合理處方時(shí)，及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通交流，提出合適的TPN 組方形式，并且積極建議醫(yī)生在開(kāi)具TPN 時(shí)，力求臨床營(yíng)養(yǎng)藥師會(huì)診，開(kāi)具更適合患者的TPN 處方。三是臨床營(yíng)養(yǎng)科和臨床營(yíng)養(yǎng)藥師一起聯(lián)手，除了關(guān)注腫瘤科和普外科的營(yíng)養(yǎng)以外，還向其他科室進(jìn)行擴(kuò)展；同時(shí)定期培訓(xùn)審方藥師，提高其業(yè)務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)院腸外營(yíng)養(yǎng)的合理使用。