經(jīng)心尖與經(jīng)股動脈行主動脈瓣置換術(shù)治療重度主動脈瓣狹窄的療效比較

王林寧，王立成，李少珂，吳鄧婷

1.鄭州市第七人民醫(yī)院，鄭州 450000；2.鄭州兒童醫(yī)院，鄭州 450000

主動脈瓣狹窄（AS）是由左心室出口至主動脈起始間出現(xiàn)狹窄，導(dǎo)致左心室射入主動脈內(nèi)血流減少，引起主動脈瓣疾病，多見于老年退行性主動脈瓣鈣化增厚、先天性主動脈瓣結(jié)構(gòu)異常、風(fēng)濕熱后遺癥等，易導(dǎo)致左心衰竭、昏厥、猝死，嚴(yán)重危害患者生命安全［1］。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）是新型心血管手術(shù)，其具有多種路徑，主要包括經(jīng)股動脈（TF）、經(jīng)心尖（TAp）等，因手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，在重度AS患者應(yīng)用廣泛，但術(shù)后存在嚴(yán)重出血、大血管并發(fā)癥等風(fēng)險，安全性及有效性具有爭議［2］。鑒于此，本研究對鄭州市第七醫(yī)院進行TAVR治療的重度AS患者72例進行分析，進一步探討經(jīng)TAp與經(jīng)TF行主動脈瓣置換術(shù)治療重度主動脈瓣狹窄的療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2019年1月間在鄭州市第七人民醫(yī)院進行TAVR治療的重度AS患者72例作為研究對象，隨機分為TAp組和TF組，每組各36例。TAp組男20例，女16例；年齡65～80歲，平均年齡（75.26±3.14）歲。TF組男21例，女15例；年齡65～83歲，平均年齡（75.35±3.29）歲。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可對比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會知曉并審核，知情同意書由患者及其家屬簽署。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重度AS診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級≥Ⅱ級；無外科手術(shù)禁忌證；行TAVR者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往行TAVR者；存在精神障礙且不能配合治療者。

1.3 方法

術(shù)前，兩組均行CT血管成像及超聲心動圖等檢查。TF組：行全麻或誘導(dǎo)麻醉，在瓣膜入路血管的對側(cè)刺穿股動脈，置入動脈鞘、豬尾導(dǎo)管；于右心室心尖部，經(jīng)靜脈放置臨時起搏器導(dǎo)管；穿刺成功后，置入動脈鞘管；將Amplatzer-L導(dǎo)管交換為豬尾導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲后，測左心室內(nèi)壓力，將塑形后的超硬導(dǎo)絲送入左心室；在冰鹽水中，裝配系統(tǒng)裝載瓣膜；選擇16～20 mm的球囊，在左心室快速起搏下行球囊擴張；在主動脈瓣環(huán)處，行主動脈根部造影，將瓣膜緩慢釋放。TAp組：在雜交手術(shù)室中，行全身麻醉，并給予氣管插管；在左前胸壁行小切口，使心尖部暴露，在快速心外膜起搏下，穿刺心尖；若瓣膜狹窄，行球囊擴張，若瓣膜反流，無需擴張，瓣膜推送器至瓣上，逐步釋放人工瓣膜。

1.4 評價指標(biāo)

（1）記錄兩組患者人工瓣膜瓣周漏、早期（術(shù)后≤30 d）病死、急性腎損傷、主要血管事件等發(fā)生情況。（2）比較兩組術(shù)后嚴(yán)重出血事件，包括眼內(nèi)出血、脊髓內(nèi)出血、顱內(nèi)出血等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥

與TAp組相比，TF組人工瓣膜瓣周漏發(fā)生率及主要血管事件發(fā)生率略高，早期病死率略低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；TF組急性腎損傷發(fā)生率低于TAp組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比 例（%）

2.2 術(shù)后嚴(yán)重出血事件

TF組術(shù)后嚴(yán)重出血事件發(fā)生率為5.26%，略低于TAp組的11.11%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后嚴(yán)重出血事件對比 例（%）

3 討論

隨著人口老齡化，AS發(fā)病率不斷增長，多見于≥65歲的老年人群，發(fā)病率約2%，且隨年齡增長而升高，是嚴(yán)重危害人類生命安全的疾病。AS患者的主動脈瓣口面積在多種因素影響下縮減，在病情早期，左心室心肌代償性增厚，以提高收縮力，心排量基本正常，無明顯癥狀；而心肌代償能力不斷降低，心室舒張及收縮力較差，導(dǎo)致心絞痛、呼吸困難、倦怠等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)死亡，降低患者生存質(zhì)量［4］。

本研究結(jié)果顯示，TF組人工瓣膜瓣周漏發(fā)生率及主要血管事件發(fā)生率略高于TAp組，TF組早期病死率、急性腎損傷發(fā)生率及術(shù)后嚴(yán)重出血事件發(fā)生率略低于TAp組，表明在重度AS患者中采用經(jīng)TAp與經(jīng)TF行主動脈瓣置換術(shù)治療的效果相當(dāng)，但經(jīng)TF路徑可減少術(shù)后并發(fā)癥，安全性較高。正常主動脈瓣位于主動脈根部及心室流出道之間，是人體血液的“總閥門”，由3個瓣葉組成，面積為3～4 cm2，依據(jù)其面積大小，可分為輕度、中度、重度3個級別，其中主動脈瓣瓣口面積＜1 cm2為重度AS。重度AS的金標(biāo)準(zhǔn)是通過外科行主動脈瓣置換術(shù)，但對于多數(shù)高齡患者，因伴有多種并發(fā)癥，手術(shù)創(chuàng)傷性大，存在術(shù)后瓣膜返流風(fēng)險，早期死亡率較高，手術(shù)適應(yīng)性較低［5］。TAVR手術(shù)在球囊擴張或自擴張的金屬支架上，裝載豬或牛的心包，經(jīng)透視及非體外循環(huán)，通過特定的輸送系統(tǒng)，在原主動脈瓣環(huán)的位置上，把支架經(jīng)心尖部或血管腔釋放，具有較高的有效性及安全性，廣泛應(yīng)用于重度AS患者的治療［6］。其中，經(jīng)TF路徑是TAVR的首選方式，其手術(shù)創(chuàng)傷性小，穿刺定位簡便，為多數(shù)重度AS患者所接受；但術(shù)前需對血管行多排螺旋CT評估，在股動脈內(nèi)徑≥6.5～7.0 mm，可推送大體積支架，加之路徑較長，血管并發(fā)癥風(fēng)險較高［7］。在動脈粥樣硬化、外周血管嚴(yán)重狹窄等情況下，因外周血管無法行經(jīng)TF路徑，則轉(zhuǎn)為經(jīng)TAp路徑。TAp路徑長度短，可順血流方向操作，且瓣膜不易移位，可減少造影劑用量，同時降低血管并發(fā)癥及人工瓣膜瓣周漏風(fēng)險；但解剖定位難，需輔助超聲及影像診斷等，加之路徑涉及冠狀動脈、左心室等重要結(jié)構(gòu)，易造成損傷，主動脈夾層及出血風(fēng)險較高［8］。因此，與經(jīng)TAp路徑相比，經(jīng)TF路徑較為成熟，患者術(shù)后早期并發(fā)癥相對較少，但該研究規(guī)模較小，無患者長遠(yuǎn)生存質(zhì)量分析，存在一定局限性。

綜上所述，在重度AS患者中采用經(jīng)TAp與經(jīng)TF行主動脈瓣置換術(shù)治療的效果相當(dāng)，但經(jīng)TF路徑可減少術(shù)后并發(fā)癥，安全性較高。