青少年患者應用隱形矯治器MA治療早期下頜后縮的臨床研究

孟 耀，劉 曼

1.深圳市兒童醫院口腔正畸科，深圳 51800；2.深圳市職業技術學院醫學技術及護理學院，深圳 518055

安氏Ⅱ1類錯頜畸形是青少年常見錯頜畸形類型，其原因多為下頜后縮或是下頜發育不足引起。這類錯頜畸形對患者的面容影響較大，早期進行干預，引導下頜前伸、促進下頜發育，對患者的面容和心理健康都有積極的作用［1-2］。隱形矯治是近年來飛速發展的一種正畸手段，隨著其生物力學的不斷完善、設計方法的多樣化［3-5］。隱形矯治也設計出了多種可用于青少年Ⅱ1類錯頜畸形的矯治器，其中隱適美是比較常用的隱形矯治器之一，其為青少年Ⅱ1類患者設計了一種前導下頜的方法：隱形矯治器（Mandibular Advancement，MA）［6］。MA要求患者初診收集資料時同時要提交下頜前伸至切對切的照片和咬合記錄，設計時先排齊牙列去除合干擾，再采用分段前徙下頜逐步到切對切的位置。MA是近年來比較新的治療青少年下頜后縮手段，其臨床效果如何尚未見報道。因此，本文選取深圳市兒童醫院口腔正畸科既往Ⅱ1類青少年患者，以傳統功能矯治器（Twin block，TB）為對照組，探討MA前導下頜的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017—2018就診于深圳市兒童醫院口腔正畸科的安氏Ⅱ1類錯頜畸形青少年患者共計20例。MA和TB患者各10例。診斷標準：磨牙遠中關系，上前牙唇傾，下頜后縮。納入標準：（1）年齡10～12歲，替牙期或恒牙列早期；（2）ANB＞4度，前牙覆蓋＞6 mm；（3）尖牙和磨牙為遠中關系；（4）頸椎X線顯示患者處于生長發育高峰期或高峰前期；（5）上牙前突，下頜后縮；（6）面部無偏斜、無正畸治療史；（7）同意接受正畸，能配合正畸治療，病例資料完整。排除標準：配合不佳；中途放棄治療者；病歷資料不完整。

1.2 治療過程

采用隱形矯治器治療的患者，按要求照相、拍CBCT、取PVS印模。方案設計選擇MA的患者還需采集患者下頜前伸至切對切或最大前伸量的全套照片（包含面像、口內像，正面、側面、合面照）和咬合記錄。方案設計時選擇分步前導下頜MA。然后上傳隱形矯治器公司設計生產。MA的前導設計為默認設計，每步前導0.25 mm，分布移動至設定的目標位。TB按常規取模型，咬蠟合記錄。

所有患者要求佩戴矯治器每天20 h以上。2個月復診一次。隱形矯治患者需要檢查矯治器與牙面貼合情況，患者下頜前伸情況。TB患者在前伸下頜穩定后，逐步調磨合墊建立后牙咬合。

1.3 數據整理和分析。

1.3.1 基本標志點：基本標志點包括耳點（Po）、蝶鞍點（S）、鼻根點（N）、眶點（Or）、上齒槽座點（A）、下齒槽座點（B）、頦頂點（Gn）、刻下點（Me）、下頜角點（Go）、上中切牙點（U1）、上中切牙根尖點（U1a）、下中切牙點（L1）、下中切牙根尖點（L1a）、軟組織鼻尖點（Prn）、上唇突點（UL）、下唇突點（LL）、軟組織頦前點（Pos）。見圖1。

1.3.2 參考平面：（1）FH：Po和Or的連線；（2）SN：S和N的連線；（3）NA：N和A的連線；（4）NB：N和B的連線；（5）EP：通過Prn和Pos的切線。

圖1 X線頭影測量主要標志點

1.3.3 測量指標：骨性測量指標：SNA角、SNB角、ANB角、Y軸角（FH-Y-axis）、下頜平面角（SN-MP），牙性測量指標：上中切牙角（U1-NA）、下中切牙角（LI-NB）、上下中切牙角（U1-LI），軟組織測量指標：上唇突度（UL-EP，mm）、下唇突度（LL-EP，mm）。見圖2。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較分別采用兩獨立樣本的t檢驗和配對t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

圖2 X線頭影測量參考平面

2 結果

2.1 MA、TB矯治前后臨床矯治效果的統計分析

MA矯治前后患者SNB增加、ANB減小，差異具有統計學意義（P＜0.05），Y軸角、MP-FH增大，差異具有統計學意義（P＜0.05），U1-L1增大，差異具有統計學意義（P＜0.05），UL-EP，LL-EP減小，差異具有統計學意義（P＜0.05）。TB矯治前后患者變化情況同MA表現基本一致，見表1、表2。

2.2 MA和TB臨床矯治效果的統計分析

只有Y軸角、MP-FH的變化差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 MA矯治前后X線頭顱定位側位片測量指標（n=10，）

表1 MA矯治前后X線頭顱定位側位片測量指標（n=10，）

注：*P＜0.05。

測量項目SNA SNB ANB Y軸角MP-FH U1 L1 U1-LI UL-EP LL-EP治療前（T0）83.45±2.89 72.75±3.62 10.59±4.62 61.68±5.16 30.27±2.86 25.91±2.51 38.06±2.29 107.21±3.62 2.97±1.12 4.08±1.35治療后（T1）83.98±1.75 78.95±2.17 4.52±2.93 63.36±5.58 32,36±3.08 21.12±2.07 39.22±4.02 116.81±3.89 1.28±0.56 2.09±0.78前后差值（T0-T1）-0.59±2.95-6.68±2.84 5.71±1.82-1.67±0.96-2.08±1.02 4.35±1.68-1.62±3.85-10.37±3.95 1.34±1.16 1.99±1.47 t P-1.683-7.235 6.261-3.501-4.167 7.806-1.462-8.503 4.108 3.418 0.191 0.005*0.008*0.039*0.025*0.004*0.318 0.003*0.026*0.038*

表2 TB矯治前后X線頭顱定位側位片測量指標（n=10，）

表2 TB矯治前后X線頭顱定位側位片測量指標（n=10，）

注：*P＜0.05。

測量項目SNA SNB ANB Y軸角MP-FH U1 L1 U1-LI UL-EP LL-EP治療前（T0）84.52±3.98 71.95±1.92 11.73±2.52 58.93±6.14 28.02±2.59 26.82±3.54 36.81±3.25 110.45±2.96 2.81±1.62 3.58±1.85治療后（T1）84.94±3.08 78.08±2.33 5.38±2.21 62.61±4.57 31.95±3.88 20.35±2.89 37.92±3.02 118.56±3.51 2.17±1.56 2.21±1.37前后差值（T0-T1）-0.25±2.76-5.81±3.53 6.81±1.29-3.41±1.41-2.75±0.81 6.45±2.12-3.31±2.19-9.32±3.39 1.62±1.37 1.36±0.89 t P-0.802-8.188 7.206-5.933-6.445 11.617 0.056-8.269 3.443 4.002 0.481 0.004*0.006*0.010*0.008*0.001*0.959 0.004*0.041*0.028*

表3 MA和TB臨床矯治效果的統計分析（n=20，）

表3 MA和TB臨床矯治效果的統計分析（n=20，）

注：*P＜0.05。

測量項目SNA SNB ANB Y軸角MP-FH U1 L1 U1-LI UL-EP LL-EP MA（T0-T1）-0.59±2.95-6.68±2.84 5.71±1.82-1.67±0.96-2.08±1.02 4.35±1.68-1.62±3.85-10.37±3.95 1.34±1.16 1.99±1.47 TB（T0-T1）-0.25±2.76-5.81±3.53 6.81±1.29-3.41±1.41-2.75±0.81 6.45±2.12-3.31±2.19-9.32±3.39 1.62±1.37 1.36±0.89二者差值（MA-TB）-0.39±4.74-0.84±1.04-0.81±2.21 1.79±0.51 0.65±1.65-2.15±1.04 1.42±1.39 1.23±6.99-0.21±1.35 0.59±1.95 t P-0.144-1.393-0.611 6.186 5.173-4.407 1.825-0.248-0.235 0.513 0.899 0.298 0.606 0.025*0.035*0.048*0.210 0.827 0.836 0.659

3 討論

安氏Ⅱ1類錯頜畸形是青少年常見錯頜畸形類型，其原因多為下頜后縮或是下頜發育不足引起［2］。這類錯頜畸形對患者的面容影響較大，早期進行干預，引導下頜前伸、促進下頜發育，對患者的面容和心理健康都有積極的作用。功能矯治器就是通過重塑下頜位置，利用青少年的生長發育高峰階段引導、促進口頜系統的肌肉、神經、骨骼以及關節改建，從而改變患者的咬合和側貌美觀，降低恒牙列期矯治的難度。TB就是常用功能矯治器之一［7-8］。通過前伸以及垂直向打開，產生足夠下頜位移來刺激口頜軟硬組織改建。TB是經典的功能矯治器之一，其矯治Ⅱ類錯畸形效果肯定，但是TB也存在舒適感差，影響患者美觀、發音等情況，這些情況直接影響了患者的配合度和治療滿意度。

隱形矯治器是近年來出現并日漸流行的一種無托槽塑膠矯治器，因為隱形矯治器的美觀舒適，其應用進展很快。隨著材料學和生物力學的不斷發展，隱形矯治器的適應癥也越來越廣泛。隱適美是隱形矯治器中應用較為廣泛的矯治器之一［9-10］。2017年，隱適美發布了針對下頜后縮的Ⅱ1青少年患者前導下頜的矯治器MA［6］。MA的設計結合了隱形矯治器的舒適、美觀，同時也設計擴弓和程序化分步前導下頜。本研究結果顯示，MA治療后患者的SNB增大、ANB減小，說明MA可以促進下頜改建，患者下頜后縮得到了改善，下頜有所前伸。Y軸角和下頜平面角（MP-FH）治療后增加，說明MA同樣會導致下頜順時針旋轉。提示MA患者的選擇同傳統功能矯治器一樣［11］，應當選擇水平生長型和平均生長型的患者，避免應用于垂直生長型的患者，以免矯治導致面高進一步增加。U1治療后接近正常值，說明通過在MA矯治器上設計擴弓，也可以有效直立上前牙。而L1治療前后變化差異沒有統計學意義，說明MA可以較好地控制下切牙轉矩，避免傳統功能矯治器帶來的前導下頜時下切牙明顯唇傾的副作用。同時，隨著下頜前伸，軟組織形態和位置也得到改善。通過與E線的比較，顯示上下唇都有所內收，差異有統計學意義。由此可見，隱適美MA矯治器可以有效前導下頜，促進下頜及口頜系統以及側貌的改善。

為了進一步研究MA的矯治效能，我們將MA同傳統功能矯治器TB進行了治療前后差值的比較分析。結果顯示，在前導下頜、軟組織側貌的改善方面，二者沒有明顯的差異，都可以較好的實現矯治目的。但是，在Y軸角、下頜平面角的控制方面，二者表現有所不同，MA表現要好于TB，分析原因可能與矯治器的設計有關，TB設計時要求水平向加垂直向打開應為8～10 mm［12］。因此，對于覆蓋較小的患者就需要增加垂直向打開量，由此就會帶來下頜較多的順時針旋轉，從而增加了Y軸角和下頜平面角［11］，而MA僅要求獲取前牙切對切的狀態作為矯治終末狀態，對于垂直向打開沒有要求，因此，對于覆蓋較小的患者，也不需要通過增加垂直向打開來獲得足夠的下頜位移，因此MA對Y軸角和下頜平面角的控制就好于TB。另外，統計顯示兩種矯治器在上切牙的控制方面也存在差異，TB上切牙的旋轉內收量更多，分析可能與隱適美的轉矩控制有關系［13］。MA的轉矩控制要好于TB，我們在隱適美方案設計時，前牙都會適當控制轉矩，保證結束時牙根的健康狀態。所以就會出現MA的上前牙旋轉內收量小于TB的情況出現。

在臨床中使用隱形矯治器時，會出現患者配合不佳、矯治器脫套的情況。所以，我們會指導患者使用咬膠輔助矯治器就位。同時，MA要求患者要主動前伸下頜，使下頜矯治器前伸卡在上頜矯治器的前導翼托上。這就需要患者主動前伸下頜，對于配合不佳者，就會出現下頜前伸不足，咬壞翼托的情況，從而導致MA矯治失敗。所以，剛戴上矯治器的患者，早期需要1個月復診一次，以指導患者正確使用矯治器。

綜上訴述，隱形矯治器前導下頜MA對下頜后縮的青少年患者可以達到前伸下頜、改善側貌的目的。但是治療早期需要及時復診指導患者正確佩戴矯治器，同時糾正錯誤的佩戴方式，方能取得臨床效果。另外，對隱形矯治器轉矩實現和牙根健康狀態的關系也需要進一步研究，以便更精確的控制前牙轉矩，實現更好的臨床效果。