單灶性甲狀腺乳頭狀微小癌患者Ⅵ、Ⅶ淋巴結轉移規律及危險因素分析

李 偉，安樹才，王智浩，李慧超，王 磊

1.青島西海岸新區第二人醫院普外科，山東 青島 266400；2.青島大學附屬醫院甲狀腺外科，山東 青島 266400

近年來，隨著醫學影像技術及細針穿刺技術的進展，甲狀腺微小癌檢出率提高［1］，甲狀腺癌的發病率呈上升趨勢，尤其是甲狀腺微小癌的發病率增長迅速。頸部淋巴結轉移是影響預后和局部復發的重要因素，對于術前懷疑或確定頸部淋巴結轉移行頸部淋巴結清掃已無疑義，而對于單灶性甲狀腺乳頭狀微小癌（PTMC）患者中央區淋巴結的處理方式尚未達成統一共識。近年來，研究表明PTMC的中央區淋巴結轉移率可達24%～64%［2］，顯然，相當一部分PTMC患者確診時存在隱匿頸部淋巴結轉移，因此，對于PTMC患者制定合理淋巴結清掃指征尤為重要。本研究通過對青島西海岸新區第二人醫院246例單灶性PTMC患者的臨床病理資料進行回顧性分析，探討單灶性PTMC患者Ⅵ、Ⅶ淋巴結轉移的規律及其危險因素，為臨床規范處理PTMC提供指導意見。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2018年5月青島大學附屬醫院及青島西海岸新區第二人民醫院收治的腫瘤最大徑≤10 mm的單灶性PTMC患者為研究對象。經篩選，滿足納入排除標準的病例共246例，男性63例，女性183例，男女比例1∶2.90，中位年齡44歲。峽部1例（0.4%），左側114例（46.3%），右側131（53.3%），轉移74例（30.1%），包膜侵犯67例（27.2%）。根據送檢Ⅵ、Ⅶ區淋巴結組織病理結果，記錄發生Ⅵ、Ⅶ區淋巴結轉移例數，清掃淋巴結總數，陽性淋巴結數量，統計Ⅵ、Ⅶ區淋巴結轉移率。納入標準：（1）初治；（2）術后病理證實為甲狀腺微小狀癌；（3）單灶性；（4）腫瘤最大直徑≤10 mm；（5）手術方式為腺葉切除＋Ⅵ、Ⅶ區淋巴結清掃。病例排除標準：（1）其他類型甲狀腺癌；（2）甲狀腺癌合并遠處轉移；（3）多發灶。

1.2 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較用t檢驗；計數資料用例數和百分率（%）表示，單因素分析用χ2檢驗，多因素分析用logistic回歸分析。所有檢驗均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義，P＜0.01為差異有顯著統計學意義。

2 結果

2.1 Ⅵ、Ⅶ區淋巴結轉移情況

單灶患者74例發生轉移（30.1%，74/246），其中腫瘤直徑為1 mm 1例，2 mm 1例，3 mm 4例，4 mm 9例，5 mm 20例，6～10 mm 39例；Ⅵ、Ⅶ區淋巴結清掃淋巴結0～24個，平均（4.23±3.35）個，其中轉移0～11個，平均（2.12±2.07）個。

2.2 Ⅵ、Ⅶ區淋巴結轉移發生的危險因素

男性患者發生轉移26例（41.3%，26/63），女性患者發生轉移48例（26.2%，48/183），右側病灶發生Ⅵ、Ⅶ區淋巴結轉移41例（31.3%，41/131），左側病灶發生Ⅵ、Ⅶ區淋巴結轉移（28.9%，33/114）。包膜侵犯67例，有轉移30例（44.8%），無包膜侵犯179例，有轉移者44例（24.6%），差距具有統計學意義。合并橋本甲狀腺炎者41例，有轉移者12例（27.3%），未合并橋本甲狀腺炎者205例，轉移者62例（30.2%），差異沒有統計學意義。單因素分析結果顯示，性別、腫瘤最大徑≥5 mm、包膜侵犯是甲狀腺微小乳頭狀癌患者Ⅵ、Ⅶ淋巴結轉移的危險因素，見表1。

表1 PTMC患者Ⅵ、Ⅶ淋巴結轉移的單因素分析結果

同時我們研究發現，Ⅵ、Ⅶ區淋巴結轉移數目≥3個，側區淋巴結轉移率（42.9%，6/14）明顯高于Ⅵ、Ⅶ區淋巴結轉移數目＜3個（10.2%，5/49），差異有統計學意義，見表2。

表2 Ⅵ、Ⅶ區淋巴結轉移個數與側區轉移相關性

為了進一步驗證這些PTMC癌患者Ⅵ、Ⅶ淋巴結轉移的危險因素的可靠性，將性別、年齡、腫瘤最大徑、包膜侵犯等因素納入logistic回歸模型分析，結果顯示，性別、腫瘤最大徑≥5 mm及包膜侵犯是發生Ⅵ、Ⅶ區淋巴結轉移的獨立危險因素，見表3。

表3 PTMC癌患者Ⅵ、Ⅶ區淋巴結轉移logistic回歸分析結果

3 討論

青島市屬于高碘地區，是甲狀腺結節，尤其是甲狀腺癌的高發地區。近年來隨著影像技術及細針穿刺技術進展，甲狀腺微小癌的檢出率顯著提高。盡管現在認為甲狀腺微小乳頭狀癌進展緩慢，預后較好，甚至對于PTMC是否需要治療產生爭議。然而臨床發現不少PTMC患者確診時已經發生頸部淋巴結轉移，通常首先出現中央區淋巴結轉移，有研究發現，PTMC的中央區淋巴結轉移率可達24%～64%。而頸部淋巴結轉移是影響局部復發及預后的重要因素，但是目前對于甲狀腺微小乳頭狀癌患者中央區淋巴結的處理方式尚未達成統一。目前有公認的頸部中央區淋巴結轉移證據時，推薦預防性中央區淋巴結清掃，若臨床轉移證據不足時，是否進行預防性中央區淋巴結清掃尚有爭議［3］。美國學者Shaha并不推薦常規行預防性選擇性頸清術，但強調術前應常規對中央區淋巴結進行評估，術中應冰凍行病理學分析，根據病理結果決定是否行中央區淋巴結清掃術本研究探討PTMC患者Ⅵ、Ⅶ區淋巴結轉移的規律，發現Ⅵ、Ⅶ淋巴結轉移率為30.1%，與國內外研究相一致。本研究回顧性分析246例PTMC患者的臨床病理資料，單因素分析結果顯示，性別，年齡、腫瘤最大徑≥5 mm、包膜侵犯是PTMC患者Ⅵ、Ⅶ淋巴結轉移的危險因素。

雖然國內外甲狀腺癌文獻表明甲狀腺癌的發病與性別有直接關系，相關指南也未將性別列為甲狀腺癌復發轉移的獨立危險因素，但已有研究結果支持男性是甲狀腺癌淋巴結轉移的危險因素［4］。我們在PTMC患者Ⅵ、Ⅶ區淋巴結轉移的相關因素研究中發現，Ⅵ、Ⅶ區淋巴結轉移存在明顯性別差異，男性Ⅵ、Ⅶ區淋巴結轉移率（41.3%）明顯高于女性（26.2%），差有統計學意義。我們認為性別是PTMC患者Ⅵ、Ⅶ區淋巴結轉移的危險因素，年齡越輕，發生頸部淋巴結轉移和復發的概率越大。臨床資料表明，甲狀腺癌并不能單純以腫瘤大小來判斷其危害性，但是腫瘤大小一直是頸部淋巴結轉移的研究熱點，國外學者研究發現腫瘤直徑與淋巴結轉移關系密切。我們研究發現單灶性PTMC患者中，腫瘤直徑≥5 mm組較直徑＜5 mm組更易發生中央區淋巴結轉移，腫瘤直徑與淋巴結轉呈正相關。隨著腫瘤直徑增加，Ⅵ、Ⅶ區淋巴結轉移率明顯增加，差異具有高度統計學意義，與Xiang等［5］研究結果相一致。年齡對于PTMC預后的影響得到廣泛認可，年齡＞45歲是影響預后和局部復發的危險因素［6］。Ito研究發現，年齡＜40歲甲狀腺癌患者頸部淋巴結轉移率更高。我們研究發現，年齡＜45歲的單灶性PTMC患者頸部Ⅵ、Ⅶ區淋巴結轉移率（56.4%，44/78）較年齡≥45歲組（31.9%，30/94）高，差異有統計學意義，表明年齡與頸部Ⅵ、Ⅶ區淋巴結轉移具有相關性，年齡＜45歲是單灶性PTMC患者CLNM的獨立危險因素。因此，我們認為年齡＜45歲的單灶性PTMC患者進行中央區淋巴結清掃是有必要的。

腫瘤侵犯包膜及腺外浸潤是淋巴結轉移的危險因素，本研究發現包膜侵犯患者頸部Ⅵ、Ⅶ區淋巴結轉移率（44.8%，30/67）較無包膜侵犯者（24.6%，44/179）轉移率明顯增高，差有統計學意義，這與Shi C等［7］的研究相一致。腫瘤一旦突破薄膜，其侵襲能力增強，腫瘤細胞容易通過淋巴管轉移至頸部區域淋巴結，因此我們認為腫瘤侵犯包膜者，無論術前或術中是否發現中央區淋巴結轉移，均應常規預防性行中央區淋巴結清掃術。

PTMC頸部淋巴結轉移通常首先出現在中央區淋巴結，然后逐漸累及頸側區淋巴結，不經過中央區淋巴結直接跳躍性轉移至頸側區者僅占少數［8］。我們研究同時發現，Ⅵ、Ⅶ區淋巴結轉移數目≥3個，側區淋巴結轉移率（42.9%，6/14）明顯高于Ⅵ、Ⅶ區淋巴結轉移數目＜3個（10.2%，5/49），差異有統計學意義。我們認為中央區淋巴結轉移個數≥3個的患者其側頸淋巴結復發的概率較高，應選擇性行頸淋巴結清掃，術后應密切隨訪及時干預。由于本研究樣本量小，回顧性分析有一定的局限性，期待設計更大樣本、多中心、前瞻性研究以期獲得更準確的結論。

本研究從單灶性PTMC患者Ⅵ、Ⅶ區淋巴結轉移規律出發，對于單發灶≥5 mm、包膜侵犯、性別、年齡＜45歲、腫瘤部位、是否合并橋本氏甲狀腺炎等常見危險因素進行單因素分析，發現腫瘤最大徑≥5 mm、包膜侵犯、性別、年齡＜45歲是單灶性PTMC患者Ⅵ、Ⅶ區淋巴結轉移的危險因素。進一步采用多因素回歸分析發現，患者性別、腫瘤最大徑≥5 mm及包膜侵犯是發生Ⅵ、Ⅶ區淋巴結轉移的獨立影響因子。建議對于具有年齡＜45歲、腫瘤最大徑≥5 mm、包膜侵犯等特征的單灶性PTMC患者常規行同側Ⅵ、Ⅶ區淋巴結清掃。由于本研究是單中心、回顧性研究，樣本量小，有一定局限性，并且隨訪時間短，缺乏遠期復發率、病死率等相關資料，希望將來設計更大樣本、多中心，前瞻性研究以期獲得更準確的結論。