經皮微創椎弓根螺釘內固定對胸腰椎骨折患者疼痛程度及功能的影響

張豪偉

平煤神馬醫療集團總醫院脊柱外科，河南 平頂山 467000

胸腰椎骨折是指因外力造成機體胸腰椎骨質出現持續性破壞，一般是由高空墜落、交通事故等高能量損傷所導致，該類患者常伴有壓痛、局部劇烈性疼痛、等臨床癥狀，嚴重影響其身體健康［1-2］。既往臨床常應用傳統開放手術進行治療，雖有一定治療效果，但其對患者椎旁組織的損傷較大且并發癥多，不利于患者的身體恢復［3-4］。因此本研究分析經皮微創椎弓根螺釘內固定對胸腰椎骨折患者疼痛程度及功能的影響。具體信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月—2019年1月平煤神馬醫療集團總醫院收治的76例胸腰椎骨折患者，根據隨機數表法分為A、B兩組，每組各38例。A組男21例，女17例；年齡24～61歲，平均年齡(48.25±8.12）歲；交通致傷13例，墜落致傷18例，其他7例；骨折AO分型：A1型28例，A2型10例。B組男22例，女16例；年齡26～62歲，平均年齡(49.14±8.62）歲；交通致傷14例，墜落致傷19例，其他5例；骨折AO分型：A1型29例，A2型9例。比較兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），可對比。本研究已獲院內醫院倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：均符合《脊柱外科學》［5］中胸腰椎骨折相關診斷標準；均知情并自愿簽署同意書。排除標準：存在嚴重凝血功能障礙或精神疾病者；伴有其他腰椎疾病或骨質疏松癥；存在相關手術禁忌證者；存在心肝腎肺等功能不全及惡性腫瘤者；拒絕參與研究者。

1.3 方法

兩組內固定系統均由上海三友公司提供。A組行開放性椎弓根螺釘內固定術治療：對患者適施以全麻后，行俯臥位，常規消毒鋪巾，以機體傷椎作為中心開長約12 cm的切口，將皮膚逐層切開后使上下椎體和傷椎完全顯露，將螺釘呈內傾10°～15°角度從椎弓兩側處置入，隨后將連接桿擱置并將椎弓根鎖固在連接桿上，適度撐開盡可能恢復至骨折椎正常高度，復位完全后行常規止血與切口縫合。B組行經皮微創椎弓根螺釘內固定術治療：麻醉、體位均與A組相同，將患者腹部懸空，結合手法按壓復位，可使骨折椎體適當復位。于C形臂X線的透視下行金屬標準方格網對骨折椎的上下椎體、椎弓根體表投影進行標記，常規消毒鋪巾，于標記處作長約1.5 cm的縱行切口，依次將皮膚、皮下和深筋膜切開，從最長肌與多裂肌之間的間隙分離直至關節突和橫突處。于C形臂X線的透視下將穿刺針放于機體椎弓根的投影外緣即右側2點方向，左側10點方向處，內傾呈10°～15°，穿刺時與終板保持平行，于穿刺針刺入機體骨質內約2 cm后行透視于椎弓根投影內穿刺針的尖端處未突破內側皮質，且側位透視后平板與穿刺針平行情況下繼續穿刺直至機體椎體后緣前方約1.0 cm處，將內芯拔出放入導絲，撤出穿刺針，將保護套管和擴大管依次放入，取中空攻絲將釘道擴大，此后在導絲引導下將椎弓根螺釘置入椎體內，撤出導絲，透視下確認螺釘位置正確后將置棒器和置棒安置，按順序將螺帽置入，并行撐開器透視下進行撐開復位，完成后將螺帽固定，應用可吸收線將傷口縫合。兩組術后均予適量抗感染治療。兩組均進行為期6個月的隨訪。

1.4 觀察指標

（1）手術情況：記錄兩組術中出血量及切口長度，術中出血量用無菌棉條采集行稱重法計算。（2）疼痛程度：術前、術后6個月，應用視覺模擬評分法（VAS）評定，總分：10分，無痛記0分；疼痛較輕且無較大影響記1～3分；疼痛感較強且睡眠受影響，但可承受記4～6分；疼痛劇烈且無法忍受記7～10分。腰椎JOA評分：主觀癥狀（9分），臨床體征（6分），日常活動受限度（ADL）（14分），JOA總評分最高為29分，最低0分。分數越低表明功能障礙越明顯。改善指數=治療后評分-治療前評分，治療后評分改善率=［（治療后評分-治療前評分）/29-治療前評分］×100%。通過改善指數可反映患者治療前后腰椎功能的改善情況，通過改善率可了解臨床治療效果。改善率還可對應于通常采用的療效判定標準：改善率為100%時為治愈，改善率大于60%為顯效，25%～60%為有效，小于25%為無效。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（)表示，組間比較采用t檢驗；以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

B組的術中出血量及切口長度均較A組低，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術情況對比（）

表1 兩組手術情況對比（）

組別A組(n=38)B組(n=38)tP術中出血量（ml）187.63±10.14 58.15±8.42 60.558 0.000切口長度（mm）115.45±14.12 15.84±12.36 32.722 0.000

2.2 疼痛程度

與A組相比，術后6個月B組的VAS評分較低，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS評分對比（） 分

表2 兩組VAS評分對比（） 分

P t組別A組(n=38)B組(n=38)13.433 26.140 0.000 0.000 tP術前9.14±1.23 9.25±1.42 0.361 0.719術后6個月5.74±0.96 2.46±0.74 16.681 0.000

2.3 脊髓功能

術后6個月B組的腰椎JOA評分優于A組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腰椎JOA評分對比（） 分

表3 兩組腰椎JOA評分對比（） 分

組別A組(n=38)B組(n=38)P術前9.84±2.31 9.75±2.14 0.176 0.861 t 33.750 28.952 0.000 0.000 tP術后6個月25.84±1.79 21.16±1.15 13.560 0.000

3 討論

胸腰椎骨折是骨科臨床上較常見的一種脊柱骨折類型，加之目前隨著本國建筑業及交通運輸業的不斷發展，其發病率也呈逐年上升趨勢［6］。椎弓根內固定術是通過螺釘撐開機體傷椎，并將其固定在上下正常的椎體處，從而使患者傷椎解剖結構得以恢復，并促進其骨折愈合的一種手術手段。近年來，隨著醫學技術水平的不斷提高，經皮微創椎弓根螺釘內固定術已取得較為理想的治療效果并因其創傷小、術后恢復快、疼痛少等特點而被廣泛應用［7-8］。

本研究結果顯示，B組的術中出血量、切口長度及術后6個月的VAS評分較A組低，腰椎JOA評分優于A組，表明應用經皮微創椎弓根螺釘內固定對改善胸腰椎骨折患者疼痛程度及功能的效果較好。分析原因在于與開放性椎弓根螺釘內固定術相比，在經皮微創椎弓根螺釘內固定術治療過程中，通過金屬方格進行定位并行多椎體同一時間置入螺釘能夠有效避免術中出現大量攝片情況；在C形臂X線的透視下進行手術操作，有助于術者對患者傷椎部位進行詳細觀察和對骨折椎的上下椎體及椎弓根體表投影部位進行準確標記，精確傷椎穿刺點，從而便于螺釘準確置入［9］。術后疼痛的發生通常表現為因機體手術切口存在損傷而造成的急性損害性疼痛與炎癥疼痛，同時神經病理性疼痛等機制也會致使患者術后疼痛進一步的發生與發展，而在本次兩組手術研究中發現，與開放性手術相比，在C形臂X線的透視下于機體最長肌與多裂肌之間的間隙進行穿刺針操作，所作的切口較小，進而避免了因大面積將附著在機體脊椎軟組織與肌肉剝離所致的神經損傷及術后疼痛，從而最大程度減少對筋膜及肌纖維的損傷，減少患者術中出血量及術后疼痛，縮短患者住院時間；且通過穿刺針將中空結構操作器械及椎弓根螺釘置入能夠防止螺釘在置入椎體后出現再次移位現象，從而獲得較佳的骨折復位效果［10］。

綜上所述，對胸腰椎骨折患者實施經皮微創椎弓根螺釘內固定手術可有效減輕患者術后疼痛，術后患者腰椎功能恢復良好，值得應用推廣。