透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺使用中初次失功影響因素的logistic分析及干預(yù)

付德佳，趙 華

遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院胸心血管外科，貴州 遵義 563100

理想的血管通路是終末期腎病患者行維持性血液透析治療（maintenance hemodialysis，MHD）的重要前提，而自體動靜脈內(nèi)瘺（Autogenous arteriovenous fistula，AVF）以手術(shù)便捷、血流量充足、使用時間久等優(yōu)勢而成為永久性血液透析的首選血管通路［1］。AVF在使用過程中也存在早期失功的情況，而國內(nèi)對于AVF失功的研究多為小樣本或個案描述性分析，有關(guān)其失功影響因素的統(tǒng)計研究未見報道。本研究采用多因素loogistic回歸分析的方法，探討患者個體特征、臨床及護理等方面因素對AVF初次失功的影響，為制訂切實可行的干預(yù)措施提供理論支持，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性納入于2015年6月—2018年6月間在遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院胸心血管外科行AVF手術(shù)的486例MHD患者資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次建立AVF且均在我科進行后期血管通路維護者；（2）動靜脈造瘺成功且術(shù)后實際使用內(nèi)瘺。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）AVF使用前即失功者；（2）合并神經(jīng)精神類疾病或意識障礙者；（3）合并心力衰竭、肝臟疾病、嚴(yán)重高血壓及既往血栓栓塞病史者。本次調(diào)查研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，并與患者本人或家屬簽署知情同意書。所選患者性別、年齡、原發(fā)病等一般資料詳見表1。

1.2 觀察指標(biāo)

收集486例患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、原發(fā)疾病以及聯(lián)系方式等基本資料，造瘺部位、瘺口吻合方式等手術(shù)相關(guān)資料，AVF使用時間、透析低血壓發(fā)生情況、AVF失功原因等透析相關(guān)資料。采用Sous等［2］開發(fā)設(shè)計的血液透析病人動靜脈內(nèi)瘺自我護理行為評價量表，該量表包含2個維度（AVF日常護理管理、AVF相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防）共16個條目的評測，每條目均采用Likert5級正向評分法，總分16～80分，分值越高提示患者對AVF自我護理能力具備程度越高，定義16～47分為不具備、48～63分基本具備、64～80為完全具備。

1.3 調(diào)查方法

建立AVF并順利完成首次透析治療后，由責(zé)任護士詢問記錄患者基本資料和手術(shù)相關(guān)資料，自首次透析即開始對患者進行1年期隨訪（隨訪期內(nèi)出現(xiàn)AVF初次失功即停止隨訪），完成AVF自我護理能力評價，由責(zé)任護士完成資料和量表評價結(jié)果的審核錄入。

1.4 AVF失功定義［3］

內(nèi)瘺充盈良好，上方可觸及細(xì)震顫，聞及粗糙響亮血管雜音，提示內(nèi)瘺通暢；血流量＜200 ml/min，無法滿足透析需要，內(nèi)瘺充盈不佳且未能觸及震顫，血管雜音微弱或未能聞及，提示內(nèi)瘺失功。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組486例患者有65例在隨訪期出現(xiàn)AVF失功，失功率13.4%，BMI、低血壓狀態(tài)、自我護理能力均是可能造成AVF初次失功的影響因素（P＜0.05），而與性別、原發(fā)病、造瘺部位、吻合方式及內(nèi)瘺使用時間可能無關(guān)（P＞0.05），見表1。以AVF是否失功為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）的因素為自變量進行多因素logistic回歸分析，有低血壓狀態(tài)、年齡≥60歲、BMI＞24 kg/m2、不具備自我護理能力等均是AVF初次失功的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表1 AVF初次失功影響因素的單因素分析

表2 AVF初次失功影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

AVF是MHD患者的“生命通路”，內(nèi)瘺功能的好壞直接影響到患者的生存質(zhì)量和壽命，本研究對我地區(qū)近年來486例MHD患者進行調(diào)查隨訪，其中有65例在隨訪期內(nèi)發(fā)生AVF失功，失功率為13.4%，與國內(nèi)報道的8%～17%的平均水平基本相符［4］，再對486例患者在個體特征、AVF手術(shù)、透析過程及自我護理能力等方面差異進行單因素及多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，有低血壓狀態(tài)、年齡≥60歲、BMI＞24 kg/m2、不具備自我護理能力是AVF初次失功的獨立危險因素，醫(yī)護人員應(yīng)針對高危患者開展合理有效的醫(yī)學(xué)干預(yù)。首先要強調(diào)血管通路自我護理重要性，告知患者及家屬AVF日常護理注意事項,如造瘺側(cè)肢體不戴手表、飾物，避免測血壓、血管穿刺、采血等操作，教會患者檢測瘺口是否通暢（聽有無震顫或血管雜音），高齡患者或“三高”患者由于血管彈性改變、血液黏稠度增高等影響，更容易并發(fā)血栓形成及內(nèi)瘺狹窄，每日應(yīng)至少檢查3次，發(fā)現(xiàn)震顫或者雜音減弱或消失時應(yīng)立即到醫(yī)院診治,以免延誤內(nèi)瘺再通最佳時機。指導(dǎo)患者合理飲水進食，透析間期增加體重不應(yīng)超過體重的4%～5%［5］（最好不超過2 kg），防止透析中因超濾過大引起其他并發(fā)癥。其次要注重透析過程的護理，為保護造瘺血管應(yīng)選擇適宜的穿刺方式,首選繩梯式或紐扣式穿刺法［6-7］，護士應(yīng)熟悉患者血管情況，避免盲目多次進針造成血管壁損傷、血腫發(fā)生,透析結(jié)束后用無菌紗布塊卷成卷后壓在輸液敷貼上,再用彈力繃帶纏繞壓迫止血,壓迫力度以不完全阻斷血流為宜,5～10 min放松繃帶1次,約40 min后完全解除壓迫。醫(yī)護人員加強透析中巡視，注意觀察患者血壓波動，對有低血壓征兆患者可及時暫停超濾，必要時可采取靜滴0.9%NaCL注射液或50%葡萄糖注射液及回血暫停透析等措施，避免血壓過低導(dǎo)致AVF失功。

綜上所述，維持AVF通暢臨床“醫(yī)-護-患”三方應(yīng)共同重視的一項工作，通過對AVF失功的影響因素進行分析總結(jié)，實施針對危險因素的干預(yù)對策，可有效避免或減少內(nèi)瘺失功發(fā)生，保證透析治療得以連續(xù)有效地進行，達到提高患者生存質(zhì)量及延緩病情進展的目的。