改良后內側入路在治療三踝骨折中的臨床應用

姚鵬飛，李 強，董 斌，崔海勇，徐高偉，張 樂，彭 成，王 昊

三踝骨折通常由于旋轉暴力所致，多伴踝關節周圍韌帶的損傷，為減少并發癥，往往需要手術治療。良好的骨折復位決定著踝關節功能的恢復，而正確的手術入路是骨折塊暴露、復位的基礎，目前對于三踝骨折手術入路是骨科醫師的研究熱點。筆者于2015年6月—2017年6月使用改良后內側入路聯合腓骨外側入路治療三踝骨折21例，獲得了良好的臨床效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)根據術前X線片或CT等影像學資料示單純三踝骨折；(2)年齡≥18歲；(3)患肢既往功能正常，無其他創傷、手術史。排除標準：(1)病理型骨折，陳舊性骨折；(2)合并腫瘤、結核等其他全身疾?。?3)合并血管、神經損傷。本組三踝骨折患者21例，其中男性15例，女性6例；年齡19～52歲，平均37.2歲。致傷原因：道路交通傷6例，摔傷13例，高處墜落傷2例。根據Lauge-Hansen分型：旋后外旋型16例，旋前外旋型3例，旋前外展型2例；其中開放性骨折3例(Gustilo Ⅰ型2例，Gustilo Ⅱ型1例)，經骨科急診室清創縫合，待手術醫師評定后選取時機予以手術，患者受傷至手術時間7～19d，平均11.7d。患者均采用外側聯合改良后內側切口進行手術，手術前獲得患者知情同意，且該前瞻性研究獲得淮南市第一人民醫院倫理委員會批準(編號：2015-倫審-09)。

2 手術方法

麻醉生效后，患者取平臥位，患肢常規消毒、鋪巾，使用止血帶。使用腓骨外側切口固定外踝后，取患肢小腿“4”字位，手術床輕度向患側外旋，取跟腱旁內側至內踝處長約12cm的弧形切口。逐層切開于拇長屈肌的外側間隙鈍性分離，并將拇長屈肌作為“保護欄”包裹后內側的血管神經束用“S”型拉鉤拉向內側。此時整個后踝骨折完全顯露，繼續沿后內側弧形切口皮下分離顯露內踝骨折。分別復位固定后、內踝，外踝使用1/3管型或解剖鋼板固定，下脛腓分離者使用1枚長螺釘固定，內踝通常使用2枚空心釘，后踝使用拉力螺釘或鋼板固定。復位固定經C型臂X線機透視滿意后予以鹽水沖洗、縫合、置引流管1根。

3 術后處理

所有患者術后預防性使用抗生素24h，引流管引流液<50mL拔出引流管，并予以低分子肝素抗凝，術后第1天開始康復科介入康復治療，指導踝關節功能鍛煉。術后3d、6個月內每月復查踝關節X線片，觀察骨折愈合情況以及踝關節功能，依據改良 Baird-Jackson 評分系統進行評定。

結 果

所有患者手術順利，平均手術時間136.9(110～200)min，術中平均出血量88.7(50～180)mL，患者獲得平均12(10～15)個月門診隨訪，其中4例患者外側切口出現淺表感染，予以加強換藥后切口愈合?；颊呔@得骨性愈合，愈合時間為9～14周，平均11.3周。末次隨訪Baird-Jackson評分評定：優12例，良7例，可1例，差1例；優良率90%。未見深靜脈血栓形成、骨不連、內固定失效等術后并發癥。典型病例見圖1。

圖1 患者女性，52歲，滑倒扭傷致右踝腫痛入院。a、b.術前X線片；c.術前CT診斷：右側三踝骨折；d.術中通過此入路可清晰暴露后側、內側，從而處理內踝+后踝；e、f.術后拍攝右側踝關節正側位X線片示復位良好

討 論

踝關節由內外踝關節面、脛骨下共同形成“冂”型結構，其穩定性依靠連接脛、腓、距骨之間的韌帶，而三踝骨折通常伴隨這些韌帶的損傷，故三踝骨折較其他類型踝關節骨折來說通常更需要手術治療，因其有較高的創傷性關節炎發生率，且其治療效果不及雙踝骨折。對于三踝骨折中后踝的處理，其切開復位指征主要取決于后踝骨折塊的大小。尸體研究表明后踝骨折移位1mm以上可增加關節面應力從而增加創傷性關節炎發生率[1]，Gardner等[2]根據尸體研究提出后踝固定后下脛腓穩定性遠遠大于下脛腓螺釘固定，且有學者[3]提出后踝骨折的解剖復位不僅可以恢復關節面，而且可以恢復下脛腓關節的正常結構。李立等[4]通過后踝骨折對踝關節穩定性影響的有限元分析，提出在踝關節內外側穩定性缺失情況下，后踝骨折塊未及關節面1/3也會導致踝關節后側的不穩。目前被普遍接受的觀念為當后踝骨折塊累及25%～30%的負重面，或距骨相對于脛骨關節面發生向后的半脫位，骨折塊移位2mm以上，均會使踝關節后側間隙不穩，均應行切開復位內固定。

而對于后踝骨折的暴露、固定，目前無統一標準，目前常用入路有外側入路、內側入路以及后外側入路。于曉輝[5]采用外側入路治療三踝骨折，提出外側入路處理后踝骨折時顯露有限，而后外側入路的提出也是根據俯臥位治療后踝骨折，其普遍被接受，但如后踝骨折塊通過此入路無法完全暴露時，可選取額外的后內側切口[6-9]。Klammer等[10]報道使用后外側入路發生了如腓腸肌炎癥致使局部疼痛等并發癥。此外，最近的尸體解剖研究[11]顯示使用后外側切口損傷腓動脈穿支的潛在高風險。為了降低各種并發癥的風險并促進暴露，本研究采用了改良的后內側入路，即先取內踝內后方弧形切口，向前顯露內踝，緊貼脛骨后緣剝離顯露后踝。其對于后踝骨折的暴露可以提供良好的視野，可以復位后、內骨折塊以及探查脛距關節面。

改良后內側入路兼顧了后內側入路和后外側入路的優勢，沿跟腱內緣作切口，拇長屈肌腱作為血管神經叢的“保護袖”，將拇長屈肌腱與血管神經束向內側牽拉，充分暴露后內側骨塊和后外側骨塊。在此入路下整個脛骨遠端后側均在視野范圍內，可以清楚地觀察骨折線的走向、骨折塊的數量及移位情況[12-13]。術中牽拉時拇長屈肌腱可對血管神經叢起到良好的保護作用，減少損傷脛后血管及神經的風險，避免出現脛神經麻痹等并發癥。由于是直視下處理骨塊并解剖復位，可以使關節面復位更好，減少術后創傷性關節炎等并發癥的發生，對于關節面塌陷者，可直視下使用撬棒將后踝骨塊輕柔撬起并復位關節面。另外后內側弧形切口亦可暴露內踝并予以內固定。