諶 艷，吳俞萱，江 偉，王志聰，李其鳳

隨著社會的發(fā)展，各種創(chuàng)傷導(dǎo)致的骨折以及老齡化社會伴隨的多系統(tǒng)疾病，往往需要患者長期臥床，肢體活動受限、手術(shù)治療等，導(dǎo)致靜脈血栓栓塞癥(venous thromboem-bolism,VTE)日益增多。VTE是由于靜脈內(nèi)血栓形成引起靜脈阻塞性回流障礙及其他相關(guān)病理改變的臨床常見病，包括深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)及肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。VTE已成為僅次于冠狀動脈疾病與腦血管疾病的第三大心血管疾病[1]，而DVT的主要不良后果是PE 和血栓形成后綜合征(post-thrombotic syndrome,PTS),可顯著影響患者的生活質(zhì)量,甚至導(dǎo)致死亡[2],因此，及早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)VTE對保障患者的生命安全極其重要。靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防在指南文獻(xiàn)明確提出基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防及藥物預(yù)防三種方式[3]。而踝泵運(yùn)動是各種預(yù)防措施中最經(jīng)濟(jì)有效的方法之一。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道都在探討如何將踝泵運(yùn)動的功能最大化，如對踝泵運(yùn)動進(jìn)行量化管理、標(biāo)準(zhǔn)視頻管理等[4-7]，但是對患者主動踝泵運(yùn)動在不同時長、角度下的下肢靜脈血流動力學(xué)變化尚未見報(bào)道。本研究通過研究不同時長、不同角度的踝泵運(yùn)動對下肢靜脈血流動力學(xué)變化的影響，探討并量化促進(jìn)下肢靜脈回流的最佳踝泵運(yùn)動模式，以便提高下肢靜脈血栓預(yù)防效果，為臨床指導(dǎo)患者行踝泵鍛煉提供參考。

資料與方法

1 研究對象

在健康人群(筆者醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)人員)中采用隨機(jī)數(shù)字表法選取健康人26名。所有受試者自愿參加并簽署知情同意書。該試驗(yàn)的計(jì)劃及開展符合醫(yī)院倫理委員會的要求，已獲得德陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡19～24歲；身體健康；能配合完成溝通無障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有下肢創(chuàng)傷史，下肢血管病變史者(動脈粥樣硬化、靜脈曲張、靜脈血栓)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出試驗(yàn)，不能全程配合實(shí)驗(yàn)者及未按規(guī)定動作；在入選的26例健康人群中，實(shí)驗(yàn)前篩查發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化1人，靜脈曲張2人，無法完成規(guī)定的踝泵運(yùn)動2人，因故實(shí)驗(yàn)中途離開無法連續(xù)完成整個實(shí)驗(yàn)3人，最終納入實(shí)驗(yàn)研究對象18人。

2 研究方法

2.1分組 入選的18例研究受試者，依次進(jìn)行兩種踝泵運(yùn)動模式(舒適角度的踝泵運(yùn)動和最大角度的踝泵運(yùn)動)及每種模式下的3個運(yùn)動時長(5、10、15min)。根據(jù)同一人不同的踝泵運(yùn)動模式，分為A組(舒適角度的踝泵運(yùn)動)和B組(最大角度的踝泵運(yùn)動)，每組18例。

2.2踝泵運(yùn)動訓(xùn)練方法 踝泵運(yùn)動分為兩種模式，每種模式為3個時長，均由同一名研究人員對運(yùn)動時間及角度進(jìn)行講解指導(dǎo)和說明。A組：研究人員指導(dǎo)受試者做踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(自覺舒適角度，即踝泵訓(xùn)練時每一個動作不覺費(fèi)力為準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)跖屈約30°，背屈約20°，跖屈10s后再背屈10s，再做踝關(guān)節(jié)環(huán)繞動作10s)，連續(xù)動作5min后，平臥靜息30min，再連續(xù)動作10min，再次平臥靜息30min，再連續(xù)動作15min。B組：研究人員指導(dǎo)受試者做踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(即踝泵訓(xùn)練時每一個動作盡最大力量為準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)跖屈40°～50°，背屈20°～30°，跖屈10s后再背屈10s，再做踝關(guān)節(jié)環(huán)繞動作10s)，連續(xù)動作5min后，平臥靜息30min，再連續(xù)動作10min，再次平臥靜息30min，再連續(xù)動作15min。

2.3檢測設(shè)備及方法 (1)儀器設(shè)備：用Philips IU22彩色超聲診斷儀，探頭頻率5～10MHz；(2)檢測人員：全程由同一超聲科醫(yī)師使用超聲診斷儀進(jìn)行檢測；(3)地點(diǎn)及室溫：整個研究過程均在骨科超聲檢測室進(jìn)行，溫濕度檢測儀顯示室溫20～23℃，濕度50%～60%；(4)檢測方法：檢測者使用彩色超聲診斷儀檢測腘窩處的腘靜脈，先用二維超聲沿血管走形作橫切面顯示，探測并測量血管內(nèi)徑，再沿血管走形縱切面顯示，以彩色多普勒觀察血管血流情況，取樣容積置于所要檢測血管中心，超聲束與血流方向夾角≤60°，待血流曲線呈現(xiàn)穩(wěn)定波形后，記錄頻譜曲線及血流動力值。

2.4評價指標(biāo) 分別在踝泵運(yùn)動前靜息狀態(tài)、A組及B組踝泵運(yùn)動5、10、15min時長進(jìn)行檢測，檢測評價的指標(biāo)為：腘靜脈血管內(nèi)徑、收縮期最大血流速度、血流平均速度、每分鐘血流量。

2.5數(shù)據(jù)收集與記錄 由同一名研究者記錄受試者數(shù)據(jù)，每位受試者實(shí)驗(yàn)過程中由超聲檢測員采圖截取數(shù)據(jù)，所有試驗(yàn)數(shù)據(jù)雙人核對無誤后錄入資料庫。

結(jié) 果

A組靜息狀態(tài)，5、10、15min時血管內(nèi)徑、每分鐘血流量數(shù)據(jù)見表1。血管內(nèi)徑：靜息狀態(tài)和舒適角度的踝泵運(yùn)動各時長比較，踝泵運(yùn)動各時長所測值均大于靜息狀態(tài)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。每分鐘血流量：靜息狀態(tài)和舒適角度踝泵運(yùn)動各時長比較，踝泵運(yùn)動各時長所測值均大于靜息狀態(tài)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，5min與10min時長的每分鐘血流量值明顯優(yōu)于靜息狀態(tài)和15min(P<0.05)；10min的血流量優(yōu)于5min，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

B組靜息狀態(tài)，5、10、15min時血管內(nèi)徑、每分鐘血流量數(shù)據(jù)見表2。最大角度踝泵運(yùn)動的5、10、15min時長血管內(nèi)徑值顯著高于靜息狀態(tài)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血流量均數(shù)最大角度的踝泵運(yùn)動5、10、15min顯著高于靜息狀態(tài)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中10min時長每分鐘血流量值最高，高于其他各個時長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

A組和B組每分鐘血流量比較：B組的5、10、15min時長的每分鐘血流量均顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血管內(nèi)徑比較：B組5min和10min時長血管內(nèi)徑值大于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在15min時雖B組大于A組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；收縮期最大血流速度、血流平均速度比較：B組的10min時長收縮期最大血流速度、血流平均速度大于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在5、15min時A、B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3～5。

表1 A組(舒適角度)不同時長血管內(nèi)徑、每分鐘血流量比較

＊表示舒適角度5min與10min的每分鐘血流量相比，P>0.05；其余各個時長的每分鐘血流量均數(shù)兩兩比較，均P<0.05

表2 B組(最大角度)不同時長血管內(nèi)徑、每分鐘血流量比較

＊表示靜息狀態(tài)和最大角度的踝泵運(yùn)動5、10、15min時長的血管內(nèi)徑比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其余各個時長兩兩比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。▲表示最大角度的踝泵運(yùn)動5min和15min每分鐘血流量均數(shù)比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其余各個時長兩兩比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表3 5min踝泵運(yùn)動時長組間腘靜脈彩超各參數(shù)比較

表4 10min踝泵運(yùn)動時長組間腘靜脈彩超各參數(shù)比較

表5 15min踝泵運(yùn)動時長組間腘靜脈彩超各參數(shù)比較

討 論

VTE是由于靜脈內(nèi)血栓形成引起靜脈阻塞性回流障礙及其他相關(guān)病理改變的臨床常見病，其中DVT尤為常見。Tsuda 等[8]報(bào)道全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后如不用抗凝藥物 DVT 的發(fā)生率為40%～80%。臧加成等[9]報(bào)道DVT在骨折患者中發(fā)生率的流行病學(xué)調(diào)查顯示髖周骨折患者DVT 的發(fā)生率高達(dá)12.33%,下肢骨折發(fā)生率明顯高于上肢，而DVT的嚴(yán)重并發(fā)癥往往是肺栓塞、腦栓塞等致死致殘性疾病。因此，如何有效預(yù)防下肢DVT已成為目前臨床研究的重點(diǎn)。中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南明確指出預(yù)防DVT的主要措施為踝泵運(yùn)動、物理預(yù)防及藥物預(yù)防，踝泵運(yùn)動無疑是基礎(chǔ)預(yù)防中最簡便、易行、常用、經(jīng)濟(jì)的一種方式，這是因?yàn)檠骶徛庆o脈血栓形成的三大重要因素(血流緩慢、 血管內(nèi)膜損傷以及高凝狀態(tài))之一[3]。下肢小腿的靜脈解剖特點(diǎn)是在比目魚肌和腓腸肌內(nèi)存在許多靜脈竇，而這些靜脈竇雖然具有儲納靜脈血的功能，但也具有相對血流淤滯的缺點(diǎn)，這些靜脈竇內(nèi)的血液只有依靠主動的下肢肌肉運(yùn)動擠壓作用進(jìn)行回流，而血流緩慢增加了激活的血小板的數(shù)量和凝血因子與靜脈壁接觸的時間，它是DVT發(fā)病中的第一要素[10]。踝泵運(yùn)動則是通過背伸、屈跖、內(nèi)翻、外翻、內(nèi)旋和外旋踝關(guān)節(jié)，主動活動股四頭肌、脛前后肌、拇趾長伸肌、趾長伸肌、比目魚肌、腓腸肌、拇趾長屈肌、趾長屈肌、腓骨長短肌等肌肉，通過肌肉活動的擠壓，促進(jìn)血液的回流，加速靜脈血液的流動速度。本研究中，A組和B組5、10、15min時長的每分鐘血流量、血流速度均明顯優(yōu)于靜息狀態(tài)時。踝泵運(yùn)動不僅能通過主動活動肌肉來擠壓回血，改善局部組織代謝的內(nèi)環(huán)境，增加內(nèi)源性、纖維蛋白溶解活性，它還可以通過靜脈血液快速回心而使靜脈壁感受到突然的壓力變化，進(jìn)而牽張血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞釋放舒血管因子：前列環(huán)素和一氧化氮。前列環(huán)素不僅可以使血小板解聚而且可以抑制平滑肌細(xì)胞收縮，一氧化氮是目前已知的最強(qiáng)的內(nèi)皮源性舒張因子，二者共同作用使血管擴(kuò)張[11]。本研究中B組5、10、15min血管內(nèi)徑均明顯優(yōu)于靜息狀態(tài)時。上述均說明踝泵運(yùn)動能有效促進(jìn)血液循環(huán)，降低血流淤滯的風(fēng)險(xiǎn)，可有效克服臥床造成血流緩慢這一形成靜脈血栓的高危因素。

踝泵運(yùn)動作為預(yù)防下肢DVT的重要措施而被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，但在臨床操作中常常僅告知患者做背伸、屈跖、內(nèi)翻、外翻、內(nèi)旋和外旋踝關(guān)節(jié)，卻不能準(zhǔn)確、量化地指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動。因而本研究設(shè)計(jì)了踝關(guān)節(jié)活動的度數(shù)和時間，發(fā)現(xiàn)舒適角度下的踝泵運(yùn)動(踝關(guān)節(jié)跖屈約30°，背屈約20°，跖屈10s后再背屈10s，再做踝關(guān)節(jié)環(huán)繞動作10s)和靜息狀態(tài)比較仍然可以取得較好的血流速度和血流量，但和最大角度下的踝泵運(yùn)動(踝關(guān)節(jié)跖屈40°～50°，背屈20°～30°，跖屈10s后再背屈10s，再做踝關(guān)節(jié)環(huán)繞動作10s)比較，在持續(xù)運(yùn)動5min時，兩者的血流速度差異不顯著。在持續(xù)運(yùn)動10min的情況下，最大角度踝泵運(yùn)動的血流速度和每分鐘血流量指標(biāo)就具有明顯的優(yōu)勢，這主要是因?yàn)樽畲蠼嵌弱妆眠\(yùn)動能使肌肉主動牽張擠壓達(dá)到最大，充分發(fā)揮肌肉泵的作用，但當(dāng)踝泵運(yùn)動持續(xù)15min后，兩者無明顯差異。究其原因可能是受試者在最大角度下做踝泵運(yùn)動易于疲勞，無法長時間維持大角度主動踝泵運(yùn)動，肌力疲勞性下降，進(jìn)而導(dǎo)致肌肉泵的作用減弱。因此，本研究認(rèn)為：老年體弱多病無力的患者，5～10min的舒適角度下的踝泵運(yùn)動仍然不失為預(yù)防下肢DVT的一個重要預(yù)防措施，對于一般情況較好的患者，適宜的踝泵運(yùn)動是最大角度下持續(xù)運(yùn)動10min時長，時間過長的最大角度踝泵運(yùn)動反而容易導(dǎo)致肌肉疲勞，甚至肌肉軟組織損傷，肌肉泵的作用減弱。

總之，踝泵運(yùn)動可有效促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止靜脈血栓。本研究認(rèn)為：10min時長最大角度踝泵運(yùn)動促進(jìn)下肢靜脈回流的效果最好，該研究為指導(dǎo)臨床量化踝泵運(yùn)動練習(xí)提供了依據(jù)。但本研究彩超檢測的是靜脈血管，因靜脈彈性差，易受人為因素影響，且研究樣本有限，可能存在一定誤差，有待大樣本多中心的研究來校正。