曾 勇，韓慶斌，辛 藝，徐留海

肱骨近端骨折在臨床上比較常見，占全身所有骨折的4%～5%[1]，而其中60歲以上患者約占70%[2]，主要骨折類型為骨質疏松性骨折。近年來，骨質疏松性骨折的預防和治療逐漸被人們所重視，隨著醫療技術的發展，肱骨近端骨質疏松性骨折的臨床療效也不斷提升。根據肱骨近端骨折Neer分型[3]，二部分和三部分骨折均需手術治療，目前臨床上常見的內固定方法有鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)與帶鎖髓內釘(locked intramedullary nail，LMN)技術[4]。然而，隨著內固定材料和技術的飛躍發展，兩種內固定方法的臨床療效又引起很多爭議[5]。因此，本研究就老年肱骨近端骨質疏松性骨折的兩種內固定方法進行比較，以期為臨床術式選擇提供參考。

臨床資料

1 一般資料

三峽大學附屬仁和醫院2014年1月—2017年8月收治老年肱骨近端骨質疏松性骨折患者。納入標準：年齡≥60歲；根據肱骨近端骨折Neer分型，為二部分和三部分骨折；經雙光子X線測定骨密度( bone mineral density，MD )<-2.5；傷前生活自理，能自由活動；術后接受康復治療；術后隨訪超過12個月。排除標準：年齡<60歲；開放性骨折、病理性骨折、陳舊性骨折；骨折伴有血管神經損傷；既往有肩關節或肱骨手術史；多發骨折；合并有嚴重心肺疾病不能耐受手術；術后失訪。83例符合入選標準患者，其中采用LCP治療52例(LCP組)，采用LMN治療31例(LMN組)；隨訪時間12～16個月，平均14個月。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經三峽大學附屬仁和醫院倫理委員會批準同意進行。

表1 兩組患者術前一般資料比較

2 治療方法

所有患者入院后首先對癥處理，根據《骨質疏松性骨折診療指南》[6]進行規范抗骨質疏松治療，完善術前相關檢查，術前8h禁食水，兩組患者行靜吸復合全身麻醉，取沙灘椅位。

LCP組：于三角肌胸大肌間隙入路，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，露肱骨近端骨折處，經手法復位后用克氏針臨時固定骨折端，注意手法復位時防止損傷血管神經，待骨折端對位對線滿意后，選取鎖定鋼板。于肱骨近端外側置入鋼板，并用3～5枚鎖定螺釘固定鋼板遠、近端。待內固定牢固，用生理鹽水沖洗切口，放置引流管，逐層縫合切口。

LMN組：取肩峰前外側切口，長3～5 cm，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，沿肌纖維方向切開，采用克氏針復位，選取大結節頂點內側為進針點，置入導針直至骨折遠側段髓腔。C臂機透視位置滿意后，用空心錐在肱骨近端開道，沿導針置入髓內釘。C臂機透視髓內釘是否正確進入遠端骨折塊，骨折端是否有移位，位置滿意后，使用瞄準手柄導向器將鎖定螺釘分別置入近端及遠端，近端鎖定螺釘深度至軟骨下骨，一般應在肱骨頭的中下1/3處，切勿穿入關節，遠端鎖定螺釘常規置入，并置入尾帽。仔細縫合肩袖、三角肌等已切開的組織。C臂機透視確定骨折端對位對線滿意，沖洗切口，逐層縫合。

3 術后處理

術后常規消腫、止痛等對癥處理，給予外展支具固定預防骨折移位及肩關節脫位。指導患者盡早肩關節功能鍛煉，術后麻醉消退感覺恢復，開始握拳、五指分開，行腕、肘關節等功能鍛煉，在患者疼痛忍受范圍內進行肩關節前屈、后伸、內外旋、外展等功能鍛煉。根據術后6～8周復查X線片結果，決定是否去除外固定支具。

4 觀察指標和療效評定標準

觀察兩組患者手術臨床指標、術后肩關節Constant-Murley評分和術后并發癥發生率情況。手術臨床指標包括手術時間、術中出血量和術后住院天數等，術后并發癥包括骨折畸形愈合、螺釘斷裂、肩關節粘連、骨髓炎等。根據Constant-Murley標準[7]對肩關節功能進行評分：該評分分別由疼痛評分(15分)、功能活動(20分)、肌力測試(25分)及肩關節活動度(40 分)四部分組成，前兩者為主觀評價指標，后兩者為客觀評價指標，滿分100分，分數越高表明肩關節功能越好。

5 隨訪內容

隨訪時間為術后第3、6、12個月，隨訪方式為門診復診，隨訪內容包括：患者肩關節是否疼痛、活動功能障礙等，內固定螺釘是否有斷裂、松動，骨折愈合是否牢固等，以及患肩Constant-Murley功能評分。

6 統計學分析

結 果

兩組骨性愈合時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，而術中出血量、手術時間和術后住院時間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。兩組組間差異、時間差異及交互作用均有統計學意義(F組間=6.152、F時間=5.316、F交互=4.987，均P<0.05)，兩組患者術后肩關節Constant-Murley評分在術后3、6、12個月比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。經Fisher精確概率法檢驗發現，兩組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P=0.617>0.05)。見表4。

表2 兩組患者手術臨床指標比較

表3 兩組患者術后肩關節Constant-Murley評分比較分)

表4 兩組患者術后并發癥發生率比較[n(%)]

討 論

肱骨近端骨折是臨床上常見發生于老年人群的骨折，為最常見的骨質疏松性骨折之一，盡管少數患者骨折移位較少，非手術治療即可治愈，但骨折移位明顯、骨折旋轉成角、復雜骨折的患者則需要手術治療才可獲得滿意效果[8]。根據肱骨近端骨折Neer分型，當骨折兩部分間移位>45°或>1 cm時建議手術治療[9]。目前臨床上肱骨近端骨折手術治療方法較多，其中LCP和LMN最為常見[10]。

LCP螺釘的螺紋與鋼板孔的對應螺紋結合，通過內固定支架實現角度穩定[5]，可將應力分散；鎖定螺釘可對肱骨頭進行三維立體固定，發揮較強的整體把持力[11]；固定時不需要剝離骨膜，骨膜的血供能被更好地保護，有利于骨折愈合和防止肱骨頭壞死。Robinson等[12]提出肱骨距內側皮質支撐強度下降，致使內翻畸形、螺釘切出等并發癥，嚴重影響臨床效果。

LMN通過微創置入，對軟組織損傷小，利用同心圓固定，生物力學穩定性較好，有良好的抗屈曲和扭轉特性[13]，可牢靠固定骨折部位，有利于術后早期康復，亦可減少關節僵直、粘連和廢用性骨質疏松的出現，對內翻性骨折治療更具有優勢[14]。Nolan等[15]研究認為LMN在治療移位嚴重及粉碎性骨折時不能有效固定小骨折塊，且LMN針尾可磨損軟骨面、肩袖，導致機體出現疼痛、功能障礙等反應，因此，應采用其他方式治療粉碎的、復雜的且骨折移位較多的骨折。

本研究結果顯示，兩組患者術中出血量、手術時間和術后住院時間比較差異無統計學意義(P<0.05)，相比之下LMN組手術時間更短，術中出血量更少，術后住院時間更短，可能與LMN微創置入、切口相對較小、閉合復位、沒有過多破壞骨折周圍軟組織、沒有剝離骨膜等有關。而相比LCP，LMN獲得了骨折部位的牢靠固定，通過術后每天快速康復鍛煉，患肢功能得到了極大恢復，縮短了住院天數。因為骨性愈合時間不因內固定的不同而改變，只是通過堅強的內固定支撐后更有利于骨折愈合，因此兩組患者骨性愈合時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

本研究結果顯示，兩組患者術后肩關節Constant-Murley評分在術后3、6、12個月比較差異均有統計學意義(P<0.05)，Constant-Murley評分包括疼痛、功能活動、肌力測試及肩關節活動度四部分，通過LCP和LMN均對骨折予以堅強的固定，減少了骨折斷端移位，減輕了疼痛，繼而通過患肢的快速康復功能鍛煉，改善了患肢功能，增加了肩關節活動度，由于LMN利用同心圓固定，生物力學穩定性更好，更有利于患肢的鍛煉，因此LMN組Constant-Murley評分更高。

本研究結果顯示，兩組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義，可能由于觀察例數較少，有一定的偏倚，還與術后并發癥種類有一定的關系。本文主要觀察最常見的術后并發癥如骨折畸形愈合、螺釘斷裂、肩關節周圍疼痛、骨髓炎，而肱骨頭壞死、肱骨頭螺釘穿入關節、肩峰下撞擊、感染等術后并發癥由于在本次研究中并未出現，因此未進行統計，今后深入研究時可進一步對此類并發癥進行關注。

對于肱骨近端復雜骨折，Salvador等[16]認為LMN配合用環扎線效果更好，使用環扎線可以更好地接觸骨骼，同時最大限度地減少骨折畸形愈合。而國內有學者[17]認為經皮微創內固定鋼板技術結合重建內側柱治療內側柱不完整型肱骨近端骨折能減少肱骨頭丟失，避免肱骨頭內翻畸形。

總之，相比LCP治療肱骨近端骨質疏松性骨折，LMN治療手術時間和術后住院時間更短，術中出血量更少，術后功能恢復更好。