阿侖膦酸鈉片聯合髖關節置換術治療老年股骨頸骨折以及對患者血清SOST及IGF-1水平的影響

裴 儒，何仁豪，尹識淵

老年人由于鈣的丟失容易發生骨質疏松癥，低能量創傷及骨質疏松性骨折是臨床上常見的骨折原因，其中尤以髖部骨折的危險性最大，髖部骨折多發生于股骨頸[1]。目前臨床上多使用髖關節置換術改變關節結構來治療股骨頸骨折，減輕患者疼痛，改善患者的生活質量及預后[2]。但由于老年患者多合并骨質疏松，容易發生骨溶解或丟失，影響髖關節置換術的療效。阿侖膦酸鈉能夠抑制骨溶解吸收，促進骨形成，改善患者的骨質疏松癥狀及程度[3]。分泌型蛋白骨硬化蛋白(SOST)為Wnt信號通路抑制劑，與Wnt受體結合后，可抑制Wnt信號的轉導，從而促進骨溶解，抑制骨形成，在骨折愈合中具有重要的意義[4]。有研究表明[5]，骨折恢復包含組織學、生物力學、骨代謝等多個過程，胰島素生長因子-1(IGF-1)是一種單鏈堿性蛋白，其具有強大的促進有絲分裂作用，能夠在骨生長、骨改建和骨折愈合過程中發揮重要作用，而骨的生長反過來又可促進IGF-1水平的提高。本研究應用阿侖膦酸鈉聯合髖關節置換術治療老年股骨頸骨折取得了良好的臨床療效，且可顯著抑制患者體內鈣的流失和骨質疏松，加速骨折修復，且并發癥發生率低。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：所有患者經影像學診斷為股骨頸骨折[6]；年齡>65歲；骨折前能助行器或拐杖獨立行走；符合髖關節手術的適應證；有明確的創傷史；患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：合并有嚴重臟器功能不全；病理性骨折；合并彌漫性結締組織疾病；合并有骨性關節炎；近6個月有使用糖皮質激素史或影響骨代謝的藥物；對阿侖膦酸鈉過敏；中途退出。2016年8月—2018年8月于筆者醫院住院治療符合納入標準的股骨頸骨折老年患者80例，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組男性21例，女性19例；年齡65～86歲，平均76.4歲；Garden分型：Ⅲ型14例，Ⅳ型26例。觀察組男性23例，女性17例；年齡65～88歲，平均77.0歲；Garden分型：Ⅲ型13例，Ⅳ型27例。兩組患者年齡、分型及性別等臨床資料差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。本研究經宿遷市第一人民醫院倫理委員會批準(20160803)。

2 方法

患者均行各項術前檢查，對合并糖尿病、呼吸系統疾病、心血管疾病等內科疾病者，請相關科室會診。對照組行髖關節置換術：患者側臥位于手術床上，進行全身麻醉。所有患者均選擇改良Hardinge入路，逐層切開各層，暴露出股骨頸，取出股骨頭，于股骨頭上方1.5cm處截斷股骨頸，磨銼髖臼，剔除軟骨，固定假體髖臼。然后置入股骨柄，行股骨擴髓。術后試著移動髖關節，如果沒有脫位的可能，則放置負壓引流管，逐層縫合傷口。術后第1天起常規服用鈣爾奇碳酸鈣D3片(600mg/片，惠氏制藥有限公司，國藥準字H10950029)1片，2次/d。

觀察組在對照組的基礎上，術后第1天起給予10mg阿侖膦酸鈉片(10mg/片，石藥集團歐意藥業有限公司，國藥準字H10980109)口服，1次/d。兩組患者均口服藥物治療3個月。

3 觀察指標

3.1臨床療效 治療3個月后，對兩組患者進行臨床療效評價。以Harris評分[7]為標準進行評分，從關節活動度、關節功能及疼痛程度三方面進行評判，總分100分。90分以上為優秀，80分以上為良好，70分以上為一般，低于70分為效果差。有效率=(優秀+良好)/總例數×100%。

3.2骨密度及破骨細胞活性評價 采用抗酒石酸酸性磷酸酶(tartrate resistant acid phosphatase,TRAP)評價破骨細胞活性。使用骨密度儀(型號CM-200，日本古野公司)及多功能酶標儀(Infinete M200,瑞士 TECAN 公司)測定兩組患者術前及術后3個月的股骨骨密度值以及血清TRAP。

3.3日常生活能力 術前使用SF-36量表[8]對傷前與傷后術前日常生活能力進行評價，滿分100分，分數越高代表患者日常生活能力越強，術后3個月對當時日常生活能力再次進行評價。

3.4SOST及IGF-1水平 抽取患者術前及術后3個月清晨7∶00空腹外周血5mL。以3 500r/min的轉速離心10min后取上清液置于-80℃冰箱內保存。采用免疫磁珠流式液相芯片技術進行血清中SOST水平(采用人硬骨素檢測試劑盒，型號 BI-20492，奧地利BIOMEDICA公司)測定，酶聯免疫法進行IGF-1水平(IGF-1 ELISA試劑盒，型號48T/96T，青島捷世生物科技有限公司)測定。

3.5并發癥 對兩組患者進行為期12個月的隨訪。記錄兩組患者內固定松動率及下肢深靜脈血栓發生率。

4 統計學分析

結 果

觀察組的有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n (%)]

術前兩組患者骨密度及血清TRAP水平差異無統計學意義(P>0.05)；但術后3個月觀察組骨密度值高于對照組(P<0.05)，血清TRAP水平低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者骨密度及血清TRAP水平比較

傷前及術前，兩組患者日常生活能力SF-36量表評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月，觀察組的日常生活能力優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者SF-36量表評分比較分)

術前，兩組患者SOST及IGF-1水平差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月，觀察組的SOST水平顯著低于對照組(P<0.05)，IGF-1水平高于對照組(P<0.05)。見表4。

兩組內固定物松動率及下肢深靜脈血栓發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]

討 論

股骨頸骨折后容易出現血液供應不足導致股骨頭缺血壞死，嚴重影響患者的生活質量及預后。股骨頸骨折后長期臥床還會導致機體活動性障礙，嚴重者可誘發下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等。臨床上對于能夠耐受手術的患者均行手術治療，可供選擇的手術方式有人工髖關節置換術和復位內固定手術[9]。復位內固定術雖然具有創傷小、出血量少等優點，但仍有股骨頸壞死及骨不連等并發癥，嚴重影響患者的預后[10]。髖關節置換術雖然創傷較大，且手術時間長，但術后早期即可進行功能鍛煉及負重練習，同時術后二次手術的概率小，該術式已經成為股骨頸骨折患者的主要手術方式[11]。因股骨頸骨折的患者多為老年患者，老年人骨骼中多有骨礦物質減少，影響鈣磷代謝，致使骨密度下降，故髖關節置換術后極易發生骨溶解及丟失等，容易造成內固定物松動，甚至再次出現骨折。鈣爾奇D片及骨化三醇是治療骨質疏松的基礎用藥，可有效調節人體內的鈣磷代謝，促進骨形成。阿侖膦酸鈉為二磷酸鹽，為強效的破骨細胞抑制藥物，可輔助機體生成多種調節因子，促進調節因子與骨表面結合，該藥物能夠進入骨基質羥磷灰石晶體，當破骨過程中晶體溶解，該藥物就會被釋放，抑制破骨細胞活動，作用于成骨細胞抑制骨吸收[12]。本研究中，觀察組治療有效率高于對照組，且觀察組骨密度及日常生活能力優于對照組，TRAP水平低于對照組，這與劉克春等[13]的研究結果相符。表明阿侖膦酸鈉聯合髖關節置換術治療老年股骨頸骨折具有良好的臨床療效，且可提高患者骨密度，抑制破骨細胞活性，改善患者的日常生活能力。而觀察組的內固定物松動率及下肢深靜脈血栓發生率低于對照組，說明觀察組術后并發癥較少。內固定物周圍骨溶解是導致內固定物松動的重要原因[14]，阿侖膦酸鈉可以抑制破骨細胞活動，提高患者骨密度，有效減輕骨溶解，防止內固定物松動的發生；下肢深靜脈血栓是全髖關節置換術后常見的并發癥之一，其原因部分在于患者術前術后下肢活動受限、血流緩慢[15]。阿侖膦酸鈉提高患者骨密度，有助于患肢早期負重鍛煉，減少下肢深靜脈血栓的發生。

骨折愈合分為三個階段：血腫炎癥機化期、原始骨痂形成期及骨痂改造塑形期。骨形成及骨吸收過程在骨折愈合過程中較生理性骨形成過程中活躍。Wnt信號通路在骨形成過程中有著至關重要的作用。SOST為Wnt信號通路的拮抗劑，可與Wnt共受體阻斷該通路，以抑制骨的形成，在骨愈合及成骨過程中具有重要的作用[16]。有研究表明[17]，骨折后患者骨折處組織SOST水平顯著下降。IGF-1可促進骨膠原的形成，有利于骨折愈合，刺激成骨細胞形成，形成骨基質。有研究表明[18]，IGF-1可有效平衡骨形成及骨吸收，建立板層骨，促進骨的重建，進而加速骨折愈合。本研究中，經過術后3個月的治療，觀察組的SOST水平顯著低于對照組，IGF-1水平高于對照組(P<0.05)。有研究顯示[19]，SOST可能是阿侖膦酸鈉治療絕經后骨質疏松的候選位點，其基因遺傳學變異與阿侖膦酸鈉治療效果相關。彭小松等[20]的研究提示了磷酸鹽對骨形成的促進作用可能部分來源于其對IGF-1表達的增強。這些結果表明，阿侖膦酸鈉可能通過調節SOST及IGF-1的活性來參與骨折修復的過程。

綜上所述，應用阿侖膦酸鈉聯合髖關節置換術治療老年股骨頸骨折具有良好的臨床療效，且可顯著抑制患者體內鈣的流失，抑制骨質疏松，加速骨折修復，且并發癥少。