微創Bunnell縫合法輔助小切口技術治療急性閉合性跟腱斷裂

夏效泳，朱治國，楊 波，叢云海，史宗新

急性閉合性跟腱斷裂好發于中青年，受傷時膝關節多處于伸直狀態且前足劇烈跖屈蹬地[1]。跟腱斷裂的發生率為18/10萬，且隨著運動量的提升呈逐年增多的趨勢[2]。跟腱斷裂會引起后踝部的持續性疼痛，往往導致跖屈不能，造成患者的體育運動和日常生活明顯受限。因非手術治療的恢復時間較長，術后跖屈無力，再斷裂發生率較高，手術逐漸成為治療的標準。傳統的切開手術需要軟組織的廣泛切開，損傷較大，血運破壞嚴重，術后手術切口瘢痕明顯，增加肌腱粘連和切口周圍軟組織感染風險。Ma和Griffith 于1977 年首先提出了經皮修復急性跟腱斷裂的理念，即Ma-Griffith 縫合法[3]。隨著手術技術及工具的發展，急性閉合性跟腱斷裂的微創治療逐漸被大家重新認識及應用，出現了多種手術方式，均取得了優良的效果[4]。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)病程<2周的急性閉合性斷裂；(2) 斷裂處于跟骨結節上方2～6cm。排除標準：(1)開放性跟腱斷裂；(2) 病程>2周的跟腱斷裂；(3) 病理性的斷裂；(4) 跟腱止點的撕脫骨折。2016年1月—2018年1月首都醫科大學良鄉教學醫院應用微創Bunnell縫合法輔助小切口技術治療急性閉合性跟腱斷裂20例，男性16例，女性4例，年齡22～40歲，平均32.6歲；致傷原因：運動傷18例，摔傷2例；其中左側14例，右側6例；入組患者術后均獲得完整的隨訪，隨訪時間12～18個月，平均15.4個月。患者查體：跟腱斷端視診見凹陷、壓痛明顯，Thompson試驗陽性，跟腱超聲或核磁檢查確診跟腱斷裂，斷裂部位大部分位于跟骨結節上方2～6cm處。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會批準，所有入選患者均簽署知情同意書。

2 手術方法

采用椎管內麻醉，俯臥位，常規消毒鋪單后，觸摸跟腱斷端，后在斷端偏內側縱行約2.5cm切口，切開皮下及腱膜，找到跟腱斷端，注意向外側牽拉皮緣探查并保護腓腸神經，清除斷端血腫，分別在遠近段腱鞘內用卵圓鉗探尋呈馬尾狀的斷端，跖屈踝關節，分別從遠近端牽出馬尾狀的斷端后理順在一起，牽拉并保持一定的張力。根據術前體表標記在跟腱兩側分別行約0.5cm切口并分離至跟腱表面，后從近端切口處穿入1根5號MB66不可吸收縫線，采用Bunnell縫合法，從外側切口穿入內側，直視跟腱表面，確保縫線位于跟腱內部，近端形成雙“8”字，縫線兩端從切口穿出，同法處理遠端跟腱，形成單“8”字，過程中注意觀察并保護腓腸神經。牽拉近端縫線見近端的腱腹部向遠端滑動并隆起，牽拉遠端縫線后踝關節跖屈活動，檢查遠近端縫合效果。直視下拉緊遠近端縫線，見跟腱斷端緊密接觸后打結，3-0可吸收線逐層縫合腱周及皮下組織，消除死腔避免血腫(圖1)。短腿管形石膏固定，維持跖屈20°～30°位置。

圖1患者男性，29歲，運動傷致右側閉合性跟腱斷裂。a.術前體表標記；b.遠近段分別穿線后從小切口位置牽出，測試兩端張力后拉緊打結；c.術后縫合后傷口情況

3 觀察指標

記錄手術時間、術中出血量、術后恢復情況及并發癥，隨訪時記錄美國足踝外科協會(AOFAS)踝與后足功能評分和Amer-Lindholm 療效評價。

4 統計學方法

結 果

本研究20例患者出院后均獲得完整的門診復查隨訪，出院后1、2、3、6、12、18個月復查并記錄美國足踝外科協會(AOFAS)踝與后足功能評分與Amer-Lindholm 療效評價，隨訪時間12～18個月，平均15.4個月。其中手術時間25～40min，平均30.5min。術中出血量20～40mL，平均26.5mL。術后切口均一期愈合，無術后感染，無腓腸神經損傷病例。術后12個月，AOFAS踝與后足功能評分為(94.1±3.7)分，其中優19例，良1例，優良率100%；Amer-Lindholm 療效評定標準：優16例、良4例，優良率100%。至末次隨訪時患者均獲得良好的運動功能，無跟腱再斷裂病例。典型病例見圖2。

圖2患者男性，29歲，運動傷致右側閉合性跟腱斷裂。a.術前MRI示跟腱斷裂；b.術后隨訪1年時MRI示跟腱愈合情況良好

討 論

1 跟腱的解剖特點

跟腱是人體最強的肌腱，近端由比目魚肌及腓腸肌組成，遠端止于跟骨結節，跟腱長約9cm，直徑0.9cm，跟骨結節上方2.0～6.0cm處是跟腱血供較差的部位，也是橫截面最狹窄的部位，斷裂多發生于距離跟骨結節3～4cm處。跟腱被腱旁膜包繞，腱旁膜是一層多變結構的細胞。Webb等[5]報道腓腸神經與跟腱的位置關系有較多的變異，從跟腱止點測量，腓腸神經從距離止點平均9.8cm處穿出跟腱到外側，總長度約18.8cm。術中必須熟悉解剖結構，特別是腓腸神經走形，避免術中損傷，必要時術前MRI檢查，術前分辨及標記腓腸神經與跟腱的走形關系。

2 斷裂跟腱縫合法的生物力學分析

Kessler縫合法在跟腱斷裂開放手術以及動物實驗中的力學性能均已被證實[6]并廣泛應用，林勇彬等[7]應用Kessler縫合法治療37例急性閉合性跟腱斷裂患者，術后Amer-Lindholm 療效評定優良率100%。在跟腱斷裂的手術中Bunnell法和Kessler法相當，均能滿足術后康復鍛煉的力學強度要求以及取得良好的術后效果。歐孌海等[8]應用Bunnell法治療14例急性閉合性跟腱斷裂的患者，術后AOFAS評分優良率100%。Lansdaal等[9]應用微創Bunnell法治療163例急性閉合性跟腱斷裂，表明微創手術方式安全、有效，術后再斷裂發生率較低，患者能正常恢復功能。同時Herbort等[10]比較研究表明在跟腱斷裂縫合方式中Bunnell法和Kessler法的抗張力量相差不大，Bunnell法是一種很好的抓持縫合法。由于手術操作步驟的不同，在經皮微創治療中Bunnell法比Kessler法更容易實現，手術操作相對更簡單，手術時間短、創傷小。本研究中采用微創Bunnell法進行跟腱縫合，手術步驟簡單，術后固定牢固，能夠滿足術后康復鍛煉的要求，術后隨訪未見跟腱再斷裂。

3 跟腱斷裂的手術縫合方法

急性閉合性跟腱斷裂開放手術方式主要包括：Kessler縫合法、Bunnell縫合法以及Krackow縫合法[11](圖3)，均能取得良好的手術療效。Kessler縫合法采用垂直斷端進針，距離斷端約1cm處出針，后從靠近針一側橫向穿過跟腱后出針，再從遠離針一側垂直進針從斷端出針，同樣的方法處理另一側斷端，可以是一針線或者是雙針線，最后在斷端間打結。在此縫合方法的基礎上在斷端再加一圈間斷縫合，即改良的Kessler縫合法[12]。Bunnell縫合法是縫線先橫穿后從一側斜向對側，再從對側斜向穿回，從斷端穿出，肌腱另一側同樣的方法處理，同時處理另一端肌腱，最后在肌腱斷端打結。Krackow縫合法即在肌腱的一側進針，連續鎖邊縫合后，再穿過肌腱在另一側朝斷端做連續鎖邊縫合，同樣的方法處理另一端肌腱，最后斷端打結。開放手術方式可以直視下進行跟腱斷裂修補，能夠很好地恢復跟腱的機械強大，療效確切，但是存在創傷較大、軟組織及血運破壞重、術后存在瘢痕形成、傷口感染及皮膚壞死的問題。Marican等[13]研究60例急性閉合性跟腱斷裂患者術后傷口感染率發現，淺表感染發生率約11.7%，深部感染發生率5.0%。Kraemer 等[14]研究發現跟腱的微循環受跟腱縫合線的影響，縫線數目越少對跟腱微循環的影響越小，越利于跟腱的愈合。

圖3跟腱斷裂開放手術3種主要的手術方式(Kessler、Bunnell、Krackow縫合法)示意圖

1977年Ma和Griffith[15]首先采用經皮穿線微創治療211例跟腱斷裂，術后隨訪其中41例(19%)發生腓腸神經損傷，17例(8%)發生再斷裂。Ma-Griffith經皮穿線但不切開皮膚，術中不能探查斷端及腓腸神經，跟腱對合關系不能確保，導致術后發生斷裂及腓腸神經損傷率較高。隨著手術方式的改進及操作工具的不斷研發，微創治療跟腱斷裂術后并發癥發生率顯著降低。目前微創治療方法主要包括經皮微創手術、內鏡輔助下的微創手術及Achillon跟腱吻合器[16]。本研究中采用微創Bunnell縫合法輔助跟腱內側縱行小切口技術取得了滿意的療效。首先，微創Bunnell縫合法穿線減少了對軟組織及腱周組織的損傷，術后恢復快，術后感染率降低，達到保護跟腱血供的目的；其次，輔助小切口技術可以用血管鉗將跟腱斷端整理靠攏在一起，能夠直視下處理斷端，檢驗縫合效果，促進術后愈合及降低術后再斷裂率。

4 手術的注意事項

(1)尸體解剖發現在跟腱外側小隱靜脈與腓腸神經的伴行關系相對恒定。王曉寧等[17]通過觀察術前MRI檢查橫斷面解剖，標記小隱靜脈走行，間接標記腓腸神經在切口遠近端5cm的位置，從而使進針點避開神經走行區，減少術中腓腸神經損傷的概率。本研究中術后隨訪未發生腓腸神經損傷，術中小切口分離探查并注意保護腓腸神經減少了此并發癥，同時必須熟悉腓腸神經走形。(2)小切口采用跟腱斷端內側縱行切口，可以保護、探查腓腸神經并避免腓腸神經損傷；同時能夠直視跟腱斷端，采用卵圓鉗分別從遠近段牽拉斷端，使之互相靠攏，確認跟腱位置，牽拉跟腱斷端后在皮膚表面形成隆起便于觸摸確認及穿線，在一定程度上避免了跟腱斷端對合不良。(3)根據標記線尖刀垂直切開約0.5cm皮膚及皮下，血管鉗鈍性分離至跟腱表面，由外側向內側穿針，避免損傷在跟腱外側面的腓腸神經。(4)穿線后在小切口直視下進行拉緊打結，注意拉緊后跟腱保持一定的張力，這樣利于術后的提踵動作，相反斷端無張力縫合術后可能會導致縫合斷端間隙，術后提踵無力。(5)Bunnel于1918年提出好的肌腱縫合技術所必需的條件之一是肌腱表面無結，微創縫合后線結盡量埋入斷端內，線結靠近背側，線頭容易外露，可導致異物感及感染，縫合斷端必須使用軟組織包繞，逐層關閉跟腱腱膜及皮下組織，這樣能夠明顯減少術后出血、粘連及感染，促進跟腱愈合及康復。

微創Bunnell縫合法輔助小切口技術治療急性閉合性跟腱斷裂具有手術操作簡單、術中軟組織損傷較輕、術后效果確定、恢復快的優點，同時熟練的手術能夠避免腓腸神經損傷及跟腱再斷裂，具有很強的臨床實用性。