強直性脊柱炎并頸椎骨折的手術策略

劉錫銀，付 凱，宋 揚，楊永龍，張善地，豐榮杰

強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)是脊柱的慢性進行性炎性疾病，以骨關節和韌帶骨化及全身骨質疏松為特征，常常由骶髂關節受累逐漸發展至椎旁韌帶、關節突及外周關節，最終導致嚴重脊柱畸形及關節強直[1-3]。由于脊柱韌帶及椎旁組織骨化，伴有骨性強直，導致脊柱脆性增加、剛性降低，在受到暴力甚至輕微外力作用時，可導致骨折的發生。有研究表明，AS患者骨折的發病率是正常人的4倍，為5%～15%[4]。Feldtkeller等[5]通過對1 071例AS患者的研究，發現脊柱骨折的發生率為5.7%，并指出14%的患者一生中會有脊柱骨折病史。AS合并脊柱骨折最常見于頸椎，尤其是下頸椎，合并頸椎骨折時容易并發嚴重的頸脊髓損傷，導致患者出現較嚴重的神經損傷[6]。本文回顧性分析2013年3月—2018年12月山東省立醫院脊柱外科及菏澤市市立醫院脊柱外科收治的上述患者18例，分析相關臨床特點、手術方式及術后療效，評價強直性脊柱炎并頸椎骨折的手術策略選擇。

臨床資料

1 一般資料

本組AS并頸椎骨折患者共18例，其中男性15例，女性3例；年齡37～63歲，平均48.2歲；AS病程13～36年，平均17.3年。致傷原因：道路交通傷11例，摔傷6例，砸傷1例。美國脊髓損傷協會(ASIA)評分分級：B級2例，C級3例，D級13例。患者均伴有不同程度的頸部疼痛及脊柱強直、后凸畸形表現。在與患者及家屬溝通病情及診療計劃并獲得知情同意后，完善術前頸椎DR正側位、頸椎CT三維重建及頸椎MR檢查，了解骨折脫位及脊髓損傷受壓情況。18患者中骨折部位及是否出現脫位情況統計如下：C2～3骨折2例，C4～5骨折2例，C5～6骨折12例，C6～7骨折2例；伴明顯骨折脫位7例，無脫位11例。

2 治療方法

患者術前均予以頸托制動。13例患者在全身麻醉下行頸椎后路椎弓根螺釘置入減壓植骨融合手術，傷椎上下分別置入椎弓根釘2對或3對；術前根據骨折脫位情況再行顱骨牽引復位，視脊髓后方情況行部分椎板減壓或全椎板切除減壓。4例患者俯臥位全麻下先行頸椎后路椎弓根螺釘置入減壓植骨融合內固定術，由于頸椎前中柱骨折不穩定或脊髓前方因骨折塊及髓核組織致脊髓受壓，翻身后再行前路骨折間隙減壓植骨融合術，清除骨折碎片及韌帶組織，然后植骨融合內固定。1例患者先行前路復位植骨融合并釘板固定，術后3d內固定松動，內植物脫出移位，予以前路內植物取出，然后再次行頸椎后路椎弓根螺釘置入并全椎板減壓、復位、植骨融合，最后行前路植骨，重新釘板固定。

術后常規抗生素預防感染，并激素、甘露醇脫水及鎮痛等對癥治療，并予以損傷營養神經治療及相關神經功能康復訓練。術后24～48h視引流情況拔除引流管后佩戴頸托可坐起或下床功能鍛煉，術后2～3個月佩戴頸托支持保護。

結 果

18例患者術后1個月開始隨訪，隨訪時長12～24個月，平均19.4個月。除1例前路手術后內固定物松動移位再次行翻修手術外，其余17例患者術后即刻、隨訪時無神經損傷出現，無手術相關并發癥出現；影像學復查顯示骨折脫位復位滿意，骨折斷端愈合良好，未見明顯植骨不愈合發生。神經功能恢復滿意，術前ASIA分級B級及C級的患者，術后肌力獲得不同程度恢復；術前ASIA分級D級術后均恢復至E級。術后患者頸部疼痛明顯減輕，日常生活不受限。翻修患者再行手術后骨折解剖復位，內固定物有效在位，椎管內未見明顯壓迫，術后6個月復查ASIA分級E級，骨折愈合良好。末次隨訪時骨折愈合率100%。

典型病例，病例1:患者男性，56歲，強直性脊柱炎病史28年。因“道路交通傷后頸部疼痛2個月”入院。查體：頸部強直并后凸畸形，ASIA分級D級。術前影像學檢查見圖1a～g。全麻下行頸椎后路椎弓根螺釘置入(C4～C7)、C5/6椎板切除減壓。術中見C5、C6間存在異常活動，并左側小關節交鎖，予以縱向牽開、椎弓根釘提拉復位后鎖緊固定，透視見C5、C6完全復位(圖1h～l)。患者術后頸部疼痛明顯緩解，術后6個月復查骨折愈合良好，骨折復位滿意，神經功能恢復至E級，日常生活恢復正常。

病例2:患者男性，63歲，強直性脊柱炎病史36年。因“交通事故導致左臂、左手、左足疼痛、腫脹5h”入院。查體：頸椎前凸曲度加大，ASIA分級D級。影像學檢查見圖2a～e。全身麻醉下行單純頸椎前路釘板固定融合術。術中見C7椎體骨折并后脫位。予以臺下牽引，并撬撥C7椎體，頸椎部分復位。并予以釘板固定。3d后，患者出現右上肢肌力減退、疼痛加重的情況。復查CT發現部分螺釘脫出(圖2f～k)。前后前入路再次手術，予以先行前路內固定物取出，臺下屈曲位顱骨牽引并撬撥復位，復位困難，轉俯臥位做后路手術。故決定行后路椎板減壓、椎弓根螺釘固定、提拉復位、植骨融合。之后再次翻身，于頸前路原切口，安置8孔塑形鈦板予以重新固定，植骨融合。術后患者右上肢疼痛癥狀消失，肌力恢復至V級；術后3、6個月復查患者ASIA E級，日常生活恢復正常；解剖復位，骨折愈合良好(圖2l～q)。

圖1患者術前及術后影像學檢查。a、b.頸椎X線正側位片可見C5～6節段骨折;c～e.頸椎矢狀位CT示C5、C6椎體前緣骨折并經C5、C6椎間隙脫位；f、g.頸椎矢狀位MR可見C5、C6椎間盤異常信號，壓迫硬膜囊，脊髓輕度水腫信號;h、i.頸椎術后X線正側位片可見C5、C6完全復位;j～l.術后6個月復查頸椎矢狀位CT示骨折愈合良好

圖2患者術前、術后脫位及再手術后、術后影像學檢查。a～c.頸椎矢狀位CT示C7椎體骨折，并后脫位；d～e.頸椎矢狀位MR可見脊髓輕度受壓；f、g.術后4d查頸椎CT，矢狀位見部分螺釘脫出，鈦板移位，C7骨折脫位;h、i.行翻修手術后半個月頸椎X線正側位片示骨折復位良好;j、k.頸椎MR矢狀位可見脊髓無明顯受壓；l、m.術后3個月查頸椎CT矢狀位可見內固定在位良好；o～q.術后6個月復查頸椎CT矢狀位可見內固定在位良好，骨折愈合良好

討 論

1 AS并頸椎骨折的臨床特點

強直性脊柱炎的脊柱病變主要集中在代謝活躍的韌帶附著部，附著部出現非特異性炎癥，骨質也隨之被侵蝕破壞。炎癥與骨骼相互作用，將對骨骼代謝與重塑產生影響。研究表明，骨質疏松是強直性脊柱炎的重要特點，甚至在疾病早期，部分患者可能因為骨質疏松導致骨折的發生[7]。AS患者合并骨折也常易漏診，因AS原有的脊柱畸形、頸肩等部位疼痛會掩蓋骨折的特有癥狀及體征。AS的頸椎在中立位時重心由髓核處轉為骨化韌帶前側或后側，導致在頸椎屈伸運動時應力增加，而骨化的后柱張力帶作用喪失，不能有效分散頸椎屈伸運動時的應力，容易導致過伸時發生剪切型骨折[8]，尤其是頸胸交界處。AS并頸椎骨折有其特殊性：AS骨折較多累及脊椎的三柱[9]，導致骨折不穩定，容易并發脫位，且骨折脫位復位困難，容易再脫位。

2 AS并頸椎骨折早期手術的必要性

臨床上大部分強直性脊柱炎合并脊柱骨折的患者均需要手術，輕微暴力即可造成脊柱骨折，導致患者出現慢性疼痛、骨折不愈合，進而發展成為Anderson lesion，非手術治療效果普遍較差。呂國華等[10]報道AS患者骨折脫位后行顱骨牽引復位，復位率較低。非手術治療僅限于少數穩定、三柱沒有完全受累且頸椎序列正常、特別是前柱承載功能良好的患者。AS患者特殊的畸形導致體位擺放困難、保守牽引操作難度高；頸椎形態異常導致局部與整體長軸線不平行，這或許是AS并頸椎骨折患者單純牽引治療無法取得滿意效果的原因。而因為整個脊柱強直，AS患者脊柱活動度差甚至沒有活動度，骨折處局部應力遠大于不存在AS的頸椎骨折，加之AS患者普遍存在骨質疏松，行非手術治療的失敗率也很高。綜合以上因素，AS合并頸椎骨折的患者建議早期手術治療。AS頸椎骨折脫位的手術指征：三柱損傷，骨折不穩定或移位；神經功能受損或持續進展；損傷椎間盤組織嵌頓斷端；頸椎矢狀面或冠狀面存在畸形需要矯正[11]。

3 AS并頸椎骨折的手術策略

3.1前路和后路 AS骨折手術目的是減壓、復位并穩定骨折，以促進骨折端愈合。手術入路可以選擇單純前路手術，單純后路手術，前后路、前后前或者后前后入路的聯合手術。前路手術可以直接減壓，去除前方突入椎管的骨折塊壓迫，融合率較高。固定范圍包括骨折節段上下椎體。不過前路手術因為脊柱僵硬、畸形導致顯露困難，不要說過伸位顯露，有時即使是輕度的后伸位都不可能。且單純前路骨折穩定性較差，因為AS均合并骨質疏松，椎體釘撐開、器械撬撥等操作不能達到預期的撐開復位；即使勉強復位成功，也容易出現再脫位及內固定失敗的可能。呂國華等[10]報道4例單純行頸椎前路手術AS患者出現內固定失敗。典型病例2患者首次手術也出現內固定失敗的情況，這可能與頸椎前路鈦板局部應力集中、骨折合并骨質疏松、固定不牢固有關。

單純后路長節段固定比單純前路手術穩定性要好[12-13]，強有力的椎弓根螺釘屬于三柱固定，能夠實施充分的撐開、提拉復位，對骨折脫位復位效果較前路滿意，再次脫位的可能相對較小。但單純后路對于前方突入椎管造成脊髓壓迫的減壓效果較單純前路差，減壓作用有限。Olerud等[14]提出對于AS頸椎骨折患者，單純前路或后路手術內固定松動發生率高，特別是對于脊髓前方有壓迫的骨折脫位患者而言，前后路聯合手術是一種有效的方法。筆者整理并分析AS并頸椎骨折患者的臨床資料，認為前方無明顯脊髓壓迫的AS并頸椎骨折患者可采取單純后路長節段堅強內固定。而脊髓前方受壓較重，單純后路無法獲得有效減壓的患者可采取前后路聯合手術，如前后路、前后前或后前后入路手術。對于椎體壓縮、塌陷明顯，前方缺乏支撐的患者，也需要采取前后路聯合的手術方式。

3.2內固定的選擇與技術要點 AS并頸椎骨折患者的關節突破壞嚴重、脊柱后方解剖標志模糊，難以準確判斷椎弓根螺釘進釘點，錢邦平等[15]建議采取側塊螺釘固定。但是AS并頸椎骨折患者即使在全麻下行開放牽引復位也很困難，此類患者需要強有力的內固定技術，以保證有效撐開、提拉復位。后路椎弓根螺釘把持力堅強，可以提供強大的提拉復位力量[16-17]。Kotani等[18]在三柱損傷模型上研究認為椎弓根螺釘穩定性高于其他內固定方式，通過回顧病例資料，18例患者通過椎弓根螺釘置入均獲得滿意復位并骨折愈合良好。

頸椎椎弓根螺釘技術較為復雜、神經血管損傷風險大。除了因AS骨折導致局部解剖結構破壞，頸椎失去正常的曲度也加大了椎弓根螺釘置入困難。為減少在實施椎弓根螺釘技術時損傷椎動脈和頸髓的風險，術者需要有較好的技術支撐，還要詳細評估椎動脈走形。此外，由于大多數AS患者合并骨質疏松，椎弓根螺釘的把持力較正常患者下降。為降低術后內固定失敗的概率，沒有采用側塊螺釘固定，筆者認為正是這種鄰近骨折節段的上下各2～3對椎弓根螺釘的長節段固定，保障了合并骨質疏松的AS患者骨折斷端的穩定與骨折愈合。

術中復位是脊柱骨折術后順利愈合的基礎。由于AS患者脊柱韌帶的僵硬強直，術中可見包括椎前筋膜在內的軟組織增厚、攣縮，骨折脫位后容易嵌頓、絞鎖，再加上脊柱屈曲畸形，不能正常地縱向牽引，常常導致術中牽引難以奏效。后路椎弓根釘的固定可以為術中復位提供強大的力量，在傷椎后方椎板減壓、關節突關節絞鎖去除之后，就像腰椎滑脫術中復位一樣，在縱向撐開傷椎上下椎弓根釘的同時，將脫位椎體提拉復位。

AS并頸椎骨折患者存在早期手術治療的必要性。基于骨折損傷類型，神經受壓、損傷情況，畸形嚴重程度等多方面因素采取單純長節段后路椎弓根螺釘技術、后路長節段固定聯合前路、前后前入路等手術方式，能夠獲得堅強內固定，重建頸椎穩定性，保證復位，促進骨折愈合，爭取神經功能恢復，避免再發骨折脫位、神經損傷加重的風險。